PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK Disusun untuk memenuhi tugas UTS mata kuliah KOMUNITAS II

Oleh :

MISSRI YUNIAR 1110051

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG 2012

PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK

1. IDENTITAS KLIEN a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Suku e. Agama f. Alamat : Hj. Maryati : 75 tahun : Perempuan : Sunda : Islam : Dsn.Ciseke rt 02 rw 03 no 99. Jatinangor Sumedang g. Pendidikan h. Status Perkawinan i. j. : SD : Menikah

Tgl Masuk Ke panti Wredha : Tgl Pengkajian : 12 Oktober 12

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI a. Keluhan Kesehatan saat ini. Keluhan saat ini adalah merasa pinggang terasa sakit, lutut kiri sering terasa nyeri, dan sering pusing ada riwayat hipertensi. b. Keluhan Utama. Pusing . Kadang-kadang leher terasa sakit sampai pundak. c. Kapan Mulai Dirasakan. Pusing bertambah berat apabila jalan jauh, kecapean, makan ikan asin, sayur kangkung. d. Kapan keluhan Berkurang dan Bertambah. Pusing semakin dirasakan jika Ibu M berjalan dan berkurang jika istirahat. e. Apa yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhan tersebut. Ibu M berobat ke dokter yang sering di kunjunginya dan diberi obat captopril 25 mg 2x1tab, piroxicam 15 mg 2x1 tab, voltaren gell. Saat di TTV TD : 160/100 mmhg, N:78x/mnt, Rr: 17x/mnt, Sh: 36,7C. f. Bagaimana hasilnya. Pusing dan sakit pinggang sakit memakai voltaren gell. berkurang setelah meminum obat dan

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU a. Pernah Menderita Penyakit Serius / kronis Ibu M mengatakan selama hidup tidak pernah sakit berat dan membutuhkan perawatan. Ada riwayat pengobatan Hypertensi. b. Berapa lama c. Perawatan di Rumah sakit d. Apakah ada tanda dan atau gejala sisa. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Penyakit Keturunan yang diderita keluarga Ibu M mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula. Ibu M mengatakan ayahnya menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. TINJAUAN SISTEM 1) Tanda Vital a) Keadaan umum: Tampak sehat. Ibu M mengatakan sulit untuk mengangkat kaki kirinya karena ssakit. b) Kesadaran Compos mentis, ibu M masih ingat dengan anggota keluarganya, sodaranya dan tempat. TD N Rr Sh : 160/100 mmhg. :78x/mnt. : 17x/mnt : 36,7C.

Tinggi badan:155 cm Berat badan: 45 cm 2) Pemeriksaan sitematik dan kebersihan perorangan a) Kepala Rambut : rambut beruban, tampak bersih. Mata : keluhan penurunan penglihatan bila tidak

menggunakan kacamata,memakai kaca mata, tidak ada luka dan tampak bersih.

Hidung : simetris, bersih, tidak ada masa Mulut : gigi depan atas dan bawah masih lengkap, gigi geraham atas dan bawah sudah tanggal, klien mengeluh suka sakit gigi dan gatalpada tenggorokan.

Telinga : simetris atara telinga kanan dan kiri, tidak ada serumen, ibu M mengatakan pendengaran sebelah kiri berkurang.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar betah bening, dan tidak ada masa, keluhan pada leher kadang seperti tertarik sakit bila tensi meningkat.

b) Dada/thorax Dada : simetris, tidak ada nyeri, S1 dan S2 normal. Paru-paru : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing, ronchi /- , Jantung : S1 dan S2 normal, tidak ada keluhan nyeri.

c) Abdomen Lunak, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, bising usus ada, ada massa abdomen yang dapat diraba seperti skiballa. d) Muskuloskeletal Ibu M mengatakan nyeri pada lutut kiri, dan tidak bisa berjalan bila tidak minum obat pengurang nyeri piroxicam , tidak ada bengkak. Ada scoliosis pada lumbal dan menggunakan korset. Hasil rongent setahun yang lalu vert trokao lumbo sacral kesan: scoliosis dan osteoarthritis lumbal. Ada osteoarthritis genu kiri. e) Lain-lain Ibu M tampak rapi dan bersih, kuku kaki dan tangan tampak pendek dan bersih. f) Keadaan lingkungan Lingkungan sesuai dengan lansia. penerangan cukup, lantai keramik, dan terdapat jendela yang dapat dibuka.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN 1) Katz index No. Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian 1. Mandi 2. Berpakaian 3. Ke Kamar Kecil 4. Berpindah Tempat 5. BAK/BAB 6. Makan/Minum Bantuan Penuh

Ibu M dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. 2) Barthel index No. Kegiatan 1. 2. Makan/Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat Dengan Bantuan Mandiri 0 0 10 15

tidur/sebaliknya 3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut) 4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram, mencuci baju) 5. 6. 7. 8. 9. Mandi Jalan-jalan di permukaan datar Naik turun tangga Memakai baju Kontrol BAK

0 0 0 0 0 0 0 0

10 15 5 10 10 10 10 100

10. Kontrol BAB Jumlah Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 = ketergantungan sebagian

Jumlah skor kurang dari 45 = ketergantungan total

3) Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Benar Salah No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pertanyaan Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang? Apa nama tempat ini? Dimana alamat anda? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan 9 Total Skor: Hasil: a. Salah 0-3 b. Salah 4-5 c. Salah 6-8 d. Salah 9-10 : fungsi intelektual utuh. : kerusakan intelektual ringan. : kerusakan intelektual sedang. : kerusakan intelektual berat Jumlah

4) Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental No. 1. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar, Tahun, Musim Tanggal,Hari dan Bulan 2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar Negara

Indonesia, Propinsi Jabar ,Kota Sumedang 3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3 objek selama 1 detik kemudian klien mengulang nama objek tersebut,Objek meja,Objek kurs, Objek lampu 4. Perhatian &5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

Kalkulasi

kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap 100 93 86 79 72

5.

Mengingat

Minta

klien

untuk

menyebutkan

atau

mengulang ketiga objek pada no.2 R Objek kursi,Objek gelas,Objek sendok 6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda (2 objek) tanyakan namanya Objek,Objek Minta klien untuk mengulang kata berikut: R Tak ada jika R Dan atau R Tetapi (bila benar nilai 1) Minta berikut: R Ambil kertas di tangan anda R Lipat dua R Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 Tutup mata anda Perintahkan pada klien menilai satu kalimat dan menyalin gambar: R Tulis satu kalimat R Menyalin gambar Total Nilai Interpretasi hasil : a. Nilai lebih dari 25 b. Nilai 8-22 = aspek kognitif dan fungsi mental baik = kerusakan aspek fungsi mental ringan. 34 klien untuk mengikuti perintah

c. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

7. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN 1) Perubahan posisi/gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi di bwh ini :

No. Kegiatan 1. Bangun dari duduk dgn satu kali gerakan, tbhnya ke atas dgn tangan tetapi

Skors mendorong 1

/ bergerak ke bagian depan kursi

terlebih dahulu, tdk stabil pd saat berdiri pertama kali.

2.

Duduk ke kursi . Menjatuhkan diri ke kursi, tdk duduk ke tengah kursi 0

3.

Menahan dorongan pd sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali) Klien menggerakan kaki, memegang sisi-sisinya objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh 1

Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama spt di atas klien disuruh menutup mata

tapi 0

5.

Perputaran leher : Menggerakan kaki, menggeggam objek u/ 0 dukungan, kaki tdk menyentuh sisi2nya, keluhan vertigo, pusing/keadaan tdk stabil

6.

Gerakan menggapai sesuatu :Tdk mampu menggapai sesuatu dgn 1 bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pd ujung-ujung jari kaki, tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukungan

7.

Membungkuk : Tdk mampu membungkuk u/ mengambil objek2 1 kecil dari lantai, memegang objek u/ bisa berdiri lagi, memerlukan usaha2 multipel u/ bangun

Jumlah

2) Komponen gaya berjalan / Gerakan Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi di bwh ini :

No. Kegiatan 1.

Skors

Minta klien u/ bjln ke tempat yg ditentukan : Ragu-ragu, 1 tersandung, memegang objek u/ dukungan

2.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) : Kaki tdk naik dari lantai scr konsisten (menggeser/menyeret kaki), 1

(mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

3.

Kontinuitas langkah kaki : Setelah langkah2 awal, langkah menjadi tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yg lain menyentuh lantai 1

Kesimetrisan langkah : Tdk berjln dlm garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi 0

5.

Penyimpangan jalur pd saat berjln: Tdk berjln dlm garis lurus, 0 bergelombang dari sisi ke sisi

6.

Berbalik : Berhenti sblm mulai berbalik, jln sempoyongan, 1 bergoyang, memegang objek u/ dukungan

Jumlah Jmhkan semua nilai yg dipro/ klien, & diinterpretasikan sbb : a. 0 5 : Risiko jatuh rendah .

b. 6 10 : Risiko jatuh sedang. c. 11 15 : Risiko jatuh tinggi.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA No. 1.

Data Senjang DS: Ibu M mengatakan sakit kepala Sakit kepalanya Kadang berdenyutIbu S

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Arteri besar kehilangan kelenturannya Nyeri kepala dan menjadi kaku.

denyut.

Pembuluh darah tidak dapat mengembang.

merasakan ada yang kaku di kuduknya. DO:

Pembuluh darah menjadi sempit M tampak sering Peningkatan tekanan darah

Ibu

memegangi kepalanya

TD N Rr Sh

: 160/100 mmhg. :78x/mnt. : 17x/mnt : 36,7C. Nyeri kepala Peningkatan tekanan vaskular serebral

2.

DS: Ibu M mengatakan kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO:

Hipertensi

Kurang pengetahuan

Kurang terpapar informasi tentang tentang hipertensi hipertensi

Ibu M tampak sering bertanya tentang penyakit tekanan Kurang pengetahuan tentang hipertensi

darah tinggi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral. b. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang hipertensi

3. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN Tgl No. Dx Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan peningkatan vaskular serebral DS:
2. 3. 4. 5.

Rencana Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Rasional

13/ 10 1. 2012

kepala Tujuan: Nyeri kepala Setelah dilakukan intervensi dengan hilang,Penurunan tekanan tekanan darah selama 2x 24 jam
1.

1. Kompres hangat pada Menghilangkan dahi. nyeri

Ibu

melaporkan

2. Anjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat meningkatkan sakit

nyeri kepala hilang Tidak ada kaku kuduk TD <140/100 mmHg Nadi 80 x/menit. Mempertahanakan tirah baring selama fase akut

Ibu M mengatakan sakit kepala.Sakit kepalanya

kepala: mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk. 3. Kolaborasi : rujuk

berdenyut-denyut. Kadang Ibu M merasakan ada yang kaku di

kuduknya. DO:

pasien ke puskesmas untuk pemberian atau tekanan

TD N

: 160/100 mmhg. :78x/mnt.

analgetik penurun

darah Meminimalkan stimulasi/ meningkatkan

relaksasi. 4. Menurunkan tekanan vaskular serebral dan memperlambat respon efektif menghilangkan kepala. 5. Aktivitas meningkatkan vasokontriksi menyebabkan kepala 13/10 2. 2012 Kurang tentang berhubungan kurang informasi hipertensi DS: Ibu M mengatakan pengetahuan Tujuan : : Setelah dilakukan intervensi 1. Kaji tingkat Menambah pengetahuan tentang yang sakit yang simpatis dalam sakit

hipertensi Pengetahuan Ibu S selama 2x24 jam dengan tentang terpapar bertambah tentang hipertensi 1. Ibu M mengatakan mengenai

pengetahuan klien. 2. Berikan kesehatan

pendidikan pasien tentang penyakit

paham penyakitnya

cara mencegah dan dideritanya mengatasi hipertensi. Mengetahui 3. Evaluasi tingkat sejauh mana klien

kurang tahu mengenai penyakit hipertensi DO:

pengetahuan Memudahkan menentukan

klien memahami dalam tentang penyakit yang dideritanya

Ibu M tampak sering bertanya tentang

intervensi selajutnya

penyakit tekanan darah tinggi.

4. IMPLEMENTASI & EVALUASI Tanggal 14/10/ 2012 No. 1. Implementasi 1. Menganjurkan tirah baring selama fase akut. 2. Mengompres hangat pada dahi. Evaluasi S:Ibu M mengatakan sakit kepala, Sakit kepalanya berdenyut-denyut

3. Menganjurkan meminimalkan aktivitas yang dapat O:TD :160/110 mmHg,Nadi : 84 x/menit meningkatkan sakit kepala: mengejan saat BAB, A: Masalah belum teratasi batuk panjang, membungkuk P: Kolaborasi : rujuk pasien ke puskesmas untuk pemberian analgetik atau penurun tekanan darah 14/10/2012 2. 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien. S: Ibu M mengatakan hipertensi adalah penyakit tekanan

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara darah lebih dari 140/90 mmHg mencegah dan mengatasi hipertensi. 3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien O: Ibu M tampak mengerti mengenai masalah kesehatan hipertensi

A: Masalah teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien mengenai cara mencegah dan mengatasi hipertensi