RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO. REG

TGL PENGKAJIAN :
DIAGNOSA MEDIS :

NO

TGL

DX.KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

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CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN :
NO. REG

NO

NO. DX

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IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG

NO

TGL

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

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RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :
NO. REG
NO
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TANGGAL
DX. MEDIS

:
S

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ANALISA DATA
NAMA KLIEN :
NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH
KEPERAWATAN

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DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO.REG
NO

TANGGAL
MUNCUL

:
DIAGNOSA
KEPERAWATANA

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

DISCHARGE PLANNING
S

Nama pasien...............................................L / P
masuk rumah sakit pada
tanggal..................jam...............dengan diagnosa medis.........................................telah
diberikan tindakan keperawatan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di .............................
/ kunjungan rutin ke ..............................mulai tanggal...............................
Terapi obat yang diberikan

Anjuran

Keterangan

Malang,
TINDAKAN RESUSITASI

NO

TANGGAL, JAM

TINDAKAN RESUSITASI

KETERANGAN

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