Laporan Kasus Sindrom Nefrotik I.

IDENTITAS PASIEN Nama penderita Kelamin Umur Tanggal lahir Status Alamat Tanggal masuk Rumah sakit Tanggal pemeriksaan Tanggal keluar rumah sakit No Reg. RS

: Ny. P : Perempuan : 25 tahun : 24 April 1987 : menikah : Jl. Anuang Lr 146 No 16 : 31 Agustus 2012 : : : 058039

II. ANAMNESIS Anamnesis : autoanamnesis + alloanamnesis Keluhan Utama : Bengkak seluruh tubuh Anamnesis Terpimpin: Keluhan dialami sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, mem berat sejak 10 hari terakhir. Awalnya bengkak pada kaki, kemudian ke wajah. Seti ap hari waktu bangun pagi, wajah kelihatan bengkak. Riwayat berobat ke poli deng an keluhan yang sama 1 bulan yang lalu dan dikatakan gejala penyakit ginjal. Demam -,riwayat sering demam +, sakit kepala +, tidak terus menerus. BAtuk +, lendir -, sesak nafas +.... karakteristik sesaknya??? MUal -, muntah -, sakit perut + sekitar daerah ulu hati, seperti ditusuk. BAK: kuning,lancar BAB: biasa Riwayat pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosis appendicitis dan infeksi saluran kemih. Riwayat hipertensi -,riwayat DM -, riwayat penyakit ginjal dalam keluarga -. III. PEMERIKSAAN FISIS Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: Sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Status gizi : Cukup Berat badan : kg Tinggi badan : cm IMT : kg/m2 Tanda tanda vital: Tensi: 170/ 30 mmHg Nadi: 96 x/menit Pernapasan: 24 x/menit, reguler , throakoabdominal Temperatur: 36,8 C (axillar) Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk : bulat Rambut : hitam lurus, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterus (-/-) Edem palpebra (+/+) Hidung : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), pernafasan cuping hidung (-) Telinga : Sekret (-), bau (-), Perdarahan (-) 2. Mulut : Sianosis (-), bau (-) 3. Leher : Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran. Tiroid : tidak ada pembesaran

Kaku kuduk : (-) DVS: R-2cm H20

4. Dada: Inspeksi :simteris kiri dan kanan, spider nevi (-) Bentuk : normal chest Buah dada : gynecomastia (-) Sela iga : dalam batas normal, tidak ada pelebaran. 5. Thorax Cor : o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba o Perksusi Batas kanan : redup pada linea parasternalis dextra Batas kiri : redup pada linea midklavikularis sinistra o Auskultasi : S1/S2 murni regular

o o

Pulmo Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi (-/-) Palpasi: Fremitus raba (+/+), kesan, kanan menurun setinggi ??? Nyeri tekan (-) Perkusi: Paru kiri: sonor Paru kanan: redup setinggi ????? Batas paru hepar : ICS V dextra Batas paru belakang kanan: VTH ???? Batas paru belakang kiri : VTH ???? Auskultasi: Bunyi pernapasan : Vesikuler, Bunyi tambahan: Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Inspeksi Datar, ikut gerak napas Auskultasi = Bising Usus/peristalsis (+) kesan normal Palpasi Massa tumor (-) Nyeri tekan (-) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ginjal : tidak teraba pembesaran Perkusi = timpani Lain-lain = ascites (+),shifting dullness (+)

o 6. o o o o o o o

7. Anogenital : tidak dilakukan pemeriksaan 8. Ekstremitas : Superior = Akral hangat +/+ , Odema -/-, eritema palmaris (-/-), wasting -/ Inferior = Akral hangat +/+ , Odema -/-, wasting -/-

9. Punggung : Gibbus (-), skoliosis (-) Palpasi : focal fremitus (-/-) nyeri ketok (-) auskultasi ronki (-/-), wheezing (-/-) gerakan simetris kiri dan kanan

IV. V. VI.

DIAGNOSA SEMENTARA Sindrom Nefrotik DIAGNOSA BANDING ?????? PENGOBATAN Diet rendah garam, diet rendah protein ??? IVFD NaCl 0,9% 16 tetes/menit ???? LAGI???

VII. RENCANA PEMERIKSAAN : ??????

VIII. HASIL LABORATORIUM : Darah rutin tanggal 18/8/2012(RS Wahidin) Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Hb Lekosit Hematokrit Trombosit Eritrosit Bilirubin direk Bilirubin total AST/SGOT ALT/SGPT GDS Ureum Creatinin Anti HCV HBsAg Elektrolit: Natrium Kalium Klorida 136-145 3,5-5,1 97-111 12,0-16,0 g/dl 4.0-10.0 x103 /uL 37,0-48,0 % 150-40x103 4,00-6,00x106 <0,30 <1,1 <38 <41 140 10-50 L <1,3 P<1,1 Negative Negative

IX.

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

Kesan : Hepatomegaly ec. susp.multiple abcess DD/ hepatoma Foto Toraks AP

X.

RESUME

XI. FOLLOW UP Tanggal/jam dan tanda tanda vital TD: N: P: S: 03/09/2012 TD:120/80 N:75 P:30 S:36.1C 04/09/2012 Hr-6 TD:130/90 N:112 P:32 S:36.5C 05/09/2012 TD:90/60 N:90 P:20 S:35,8 C 06/09/2012 TD:80/60 N:88 P:26 S:36,4C

Perjalanan penyakit

Instruksi dokter

16.00 07/09

/2012 15.40

XII.

DISKUSI.