LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. N

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Alamat

: Tanete

No. Registrasi

: 639481

Suku/Bangsa

: Makassar / Indonesia

Tgl. Pemeriksaan : 28 Nopember 2013

Dr. Pemeriksaan :
-

ANAMNESA
Keluhan Utama : Luka robek pada kelopak mata bawah kanan
Anamnesa Terpimpin : Dialami sejak + 4 jam yang lalu akibat kecelakaan lalu lintas, saat
itu orang sakit ini mengendarai motor bersama ibunya lalu orang sakit ini terjatuh ke
aspal jalan. Riwayat keluar darah dari luka (+), riwayat keluar cairan gel (-), nyeri (+),
mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (-), riwayat berobat
sebelumnya (+) di Klinik Mata Orbita dan diberikan obat tetes LFX MD, Asam
Mefenamat dan Metilprednisolon oleh Spesialis Mata lalu langsung dirujuk ke Rumah
Sakit Wahidin Sudirohusodo. Riwayat Hipertensi (-), riwayat Diabetes Mellitus (-), alergi
(-).

1 | Page

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

A. INSPEKSI

Palpebra

OD
OS
Edema (-), tampak laserasi Edema (-)
palpebra inferior arah nasal
(+), partial thickness dengan

Apparatus lakrimalis
Silia
Konjungtiva

ukuran + 0.8mm X 0.3mm.

Lakrimasi (-)
Normal
Hiperemis (-)
Injeksio konjungtiva (-)

Lakrimasi (-)
Normal
Hiperemis (-)
Injeksio (-)

Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa
Gerakan Bola Mata

Normal
Normal
Coklat, krypte(+)
Bulat, sentral
Jernih
Kesegala arah

Normal
Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral
Jernih
Kesegala arah

B. PALPASI

a)
b)
c)
d)

Tensi okuler
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula pre-aurikuler

2 | Page

OD
Tn
(-)
(-)
(-)

OS
Tn
(-)
(-)
(-)

C. TONOMETRI : TOD = 6/5.5 = 14.3mmHg

TOS = 5/5.5 = 17.6mmHg
D. VISUS :VOD = 6/6
VOS = 6/6
E. CAMPUS VISUAL : Tidak dilakukan pemeriksaan
F. COLOUR SENSE : Tidak dilakukan pemeriksaan
G. LIGHT SENSE
: Tidak dilakukan pemeriksaan
H. PENYINARAN OBLIK
OD
Konjungtiva
Hiperemis (-)
Kornea
Jernih
Bilik mata depan Normal
Iris
Coklat, krypte(+)
Pupil
Bulat, sentral, RC (+)
Lensa
Jernih
I. DIAFANOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan
J. OFTALMOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan
K. SLIT LAMP : Tidak dilakukan pemeriksaan
L. TES ANEL : OD: negatif
: OS: positif

M.

LABORATORIUM:

Pemeriksaan

Nilai

Satuan

RBC

4.18

106/mm3

HGB

12.7

g/dL

HCT

37.9

PLT

247

103/mm3

WBC

13.2

103/mm3

GDS

122

mg/dL

Ureum

12

mg/dL

3 | Page

OS
Hiperemis (-)
Jernih
Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Jernih

Kreatinin

0.6

mg/dL

GOT

17

UI

GPT

17

UI

Protein Total

6.9

g/dL

Albumin

4.0

g/dL

Waktu Bekuan

800

Waktu

200

Pendarahan
PT

11.1

APTT

21.0

HBsAg

Non reactive

Anti HCV

Non reactive

N. RESUME :
Seorang perempuan berusia 24 tahun, datang ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
dengan luka robek pada kelopak bawah mata kanan akibat kecelakaan lalu lintas yang
dialami sejak + 4 jam yang lalu. Riwayat keluar darah dari luka (+). Keluhan ini disertai
nyeri (+). Riwayat berobat sebelumnya (+) di Klinik Mata Orbita dan diberikan obat tetes
LFX EDMD, Asam Mefenamat dan Metilprednisolon oleh Spesialis Mata lalu langsung
dirujuk ke Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan inspeksi OD palpebra udem (-), tampak
laserasi di palpebra inferior di arah nasal dengan ukuran + 0.8mm X 0.3mm, partial
thickness, silia normal,lakrimasi (-), konjungtiva hiperemis (-), injeksi konjungtiva (-),
kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,kripte (+), pupil bulat, sentral,RC (+),lensa
jernih. Pada palpasi TODS normal,nyeri tekan pada kedua mata normal. Pada
4 | Page

pemeriksaan visus VOD: 6/6 dan VOS: 6/6. Pada pemeriksaan Tonometri TOD: 6/5.5:
14.3mmHg dan TOS: 5/5.5: 17.6mmHg
O. DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini
di diagnosa OD laserasi palpebra inferior + ruptur kanalikuli
P. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20tpm
Terapi
C-Xytrol EO 3X1
C-LFX ED 6X1 tts OD
Cefadroxil 3X500mg
Metilpredinisolon 3X4mg
Asam Mefenamat 3X1
Operasi
Rekonstruksi palpebra berat OD
Repair kanalikuli
Q. DISKUSI
Diagnosis OD laserasi palpebra inferior pada pasien ini ditegakkan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien didapatkan
keluhan yang menyertai yaitu nyeri dan robekan pada palpebra hal ini sesuai dengan
trauma laserasi palpebra. Laserasi ini biasanya disebabkan oleh trauma benda tumpul.
Palpebra mempunyai banyak vaskularisasi dan terdiri dari jaringan longgar
menyebabkan perdarahan yang banyak apabila terjadi trauma. Dari hasil pemeriksaan,
baik anamnesa pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang tidak di temukan adanya
tanda-tanda trauma pada organ bola mata. Maka, pasien ini di diagnosa dengan OD
laserasi palpebra.

5 | Page

LASERASI PALPEBRA
A. PENDAHULUAN
Laserasi kelopak mata dapat terjadi pada usia berapa pun dan bahkan telah dijelaskan
pada bayi baru lahir setelah kelahiran sesar.(1)
Luka kelopak mata dapat terjadi di hampir setiap cedera wajah. Berikut jenis
mendapat perhatian khusus:
Laserasi kelopak mata dengan keterlibatan margin kelopak mata.
Avulsi dari kelopak mata di canthus emedial dengan avulsi kanalikuli lakrimal.(2)
Banyak mekanisme trauma tumpul dan penetrasi pada wajah dapat menyebabkan
laserasi kelopak mata. Bahkan benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di tempat
kerja dapat menyebabkan laserasi kelopak mata pada pekerja berpengalaman.(1)
B. ANATOMI
Margin kelopak mata dapat dibagi menjadi lamella anterior dan posterior. Lamella
anterior terdiri dari kulit, otot, dan kelenjar, sedangkan lamella posterior terdiri dari pelat
tarsal, konjungtiva, dan kelenjar. Dua lamella dapat dipisahkan dari satu sama lain
sepanjang garis abu-abu, extensi terminal dari orbicularis dikenal sebagai otot Riolan.
Bagian dari otot telah dihipotesiskan untuk menjaga tepi kelopak mata dengan berada
dekat dengan permukaan okuli serta

membantu mengeluarkan isi kelenjar selama

berkedip. Silia berfungsi untuk melindungi okuli dari partikel udara yang besar. Mereka
juga sangat sensitif terhadap sentuhan, dan menimbulkan refleks berkedip jika
dirangsang.(3)
Fungsi lamella anterior sebagai unit anatomi tunggal. Kulit kelopak mata adalah yang
tertipis di dalam tubuh, karena sebagian untuk penipisan relatif dermis dan ketiadaan
lapisan lemak subkutan. Pada orang dewasa, fisura palpebra ukuran 9-12 mm vertikal
sedangkan jarak horizontal antara komissura medial dan lateral yang sekitar 30 mm.
Kelopak mata bawah terletak pada atau sehingga 1,5 mm di atas limbus inferior
6 | Page

sedangkan kelopak mata atas terletak di sekitar 1,5- 2,0 mm di bawah limbus superior.
Titik tertinggi kelopak mata atas terletak hanya nasal dengan axis pupil sentral.(3)
Otot orbicularis terletak di bawah kulit kelopak mata. Bagian pretarsal dari otot
berasal dari lengan anterior dan posterior ligamen canthus medial. Otot Horner masuk ke
puncak lakrimal posterior dan fasia lacrimalis sementara kepala anterior menempel pada
puncak lakrimal anterior. Oleh karena itu, otot mengelilingi kantung lakrimal, dan selama
kontraksi membantu mechanisma pompa lakrimal . Secara lateral, s otot pretarsal
orbicularis masuk ke tendon canthal lateral.(3)
Kelenjar dari lamella anterior meliputi kelenjar Zeis dan Moll. Kelenjar Zeis adalah
kelenjar sebaceous sementara kelenjar tubular Moll adalah kelenjar keringat apokrin.
Kelenjar Zeis mensekret ke infundibulum folikel bersilia sementara kelenjar tubular
Moll terletak di antara folikel bulu mata.(3)
Lamella posterior kelopak mata terdiri dari plat tarsal, kelenjar meibom , dan
konjungtiva. Plat tarsal terdiri dari kolagen (kolagen tipe I dan III) juga sebagai
komponen yang lebih khas dari tulang rawan (aggrekan , kondroitin 4 dan 6 sulfat ).
Mereka menyediakan baik kekakuan dan memungkinkan pergerakan dinamis dari
kelopak mata. Ketinggian tarsus atas sekitar 10 mm di sentral, sedangkan ketinggian
tarsus yang lebih rendah rata-rata 3-4 mm. Secara medial dan lateral, baik atas dan
bawah pelat tarsal lancip menjadi tendon canthal medial dan lateral. Seperti dijelaskan
sebelumnya, canthal tendon medial terbagi menjadi kepala anterior dan posterior yang
melekat pada puncak lakrimal anterior dan posterior puncak lakrimal masing-masing.
Tendon canthal lateral masuk di tuberkulum Whitnall's lateral, sebuah tonjolan bulat
kecil dari tulang zygoma beberapa milimeter dalam dinding orbital lateral. Kelemahan
tendon canthal dapat menyebabkan ektropion (kelopak mata terkeluar) dan mungkin
memerlukan prosedur pengetatan kelopak mata dengan memperpendek dan melekatkan
tendon canthal lateralis. Tuberkulum Whitnall lateralis itu juga merupakan situs
penyisipan untuk tanduk lateral aponeurosis levator , ligamentum transversal inferior
(Lockwood) dan superior (Whitnall 's), orbicularis pretarsal dalam, dan perluasan
superior otot rektus sheath.(3)

7 | Page

Gambar 1. Anatomy orbita potongan vertikal(4)

C. FISIOLOGI
Kedip spontan terjadi setiap 3-8 detik dengan rata-rata 12 berkedip per menit. Selama
siklus kedip, penutupan kelopak mata adalah hasil dari aktivitas dan co-inhibisi dari dua
kelompok otot: protractor pada kelopak mata (orbicularis oculi, corrugator, dan otot
procerus), dan retraktor voluntari dari kelopak mata (superioris levator palpebra dan
frontalis otot).Bagian pretarsal dari otot orbicularis dianggap bertanggungjawab untuk
kedip spontan.(3)
Berkedip membantu dalam pemeliharaan mata yang robekan permukaan normal.
Sebuah kedipan memulai siklus sekresi, penyebaran, penguapan, dan drainase air mata.
Penutupan kelopak mata menyumbat puncta, sehingga mencegah regurgitasi cairan. Di
saat yang sama kanalikuli dan kantung dikompres, memaksa cairan ke saluran
nasolacrimal. Ketika kelopak mata terbuka, baik puncta dan sistem canalicular terbuka,
menciptakan vakum parsial yang mengisap air mata dari permukaan mata. Penutupan
kelopak mata juga merangsang ekspresi dari lapisan air mata berair dari lakrimal dan
kelenjar aksesori lakrimal.(3)
Ketika kedipan tertunda siklus air mata normal berubah. Hal ini dapat mengakibatkan
mata kering atau robekan refleksif sekunder. Terlihat dalam berbagai skenario klinis
termasuk membaca, usia tua, dan pada pasien dengan penyakit Parkinson, berkedip
tertunda hasil dalam ekspresi air mata menurun, peningkatan penguapan air mata, dan
berpotensi turunnya drainase air mata.(3)
D. GAMBARAN KLINIS
8 | Page

Jaringan yang sangat bervaskularisasi dan longgar bertekstur dari kelopak mata
menyebabkan mereka mengalami pendarahan hebat apabila terluka. Hematom dan edema
yang terjadi akan parah. Abrasi biasanya hanya melibatkan lapisan superfisial kulit,
sedangkan tusukan, Luka, dan semua avulsi kelopak mata karena trauma tumpul sering
melibatkan semua lapisan. Luka gigitan (seperti gigitan anjing) sering disertai dengan
luka pada sistem lakrimal.(2)

Gambar 2. Laserasi marginal palpebra(5)

Gambar 3. Semakin rendah punctum jelas di ekstrim memotong ujung aspek medial
kelopak mata bawah (1). Perbaikan harus dilakukan di ruang operasi, dengan
rekonstruksi dari sistem canalicular. Perbaikan ceroboh ini luka bisa meninggalkan
pasien dengan paparan dunia dan robek kronis (epifora).(5)

E. DIAGNOSIS
I. Anamnesis

9 | Page

Dokter mata biasanya tidak dipanggil ke ruang gawat darurat sampai cedera
yang mengancam kehidupan hingga keadaannya stabil . Dokter mata masih harus
mengambil anamnesis menyeluruh dan berhati-hati meninjau catatan dari dokter trauma
lainnya . Merekam informasi standar, seperti asupan oral terakhir, alergi , dan status
tetanus.(1)
Memastikan mekanisme cedera adalah penting, karena hal ini dapat
menunjukkan cedera yang terkait (misalnya , trauma tulang servikal) , kedalaman
cedera adneksa okular , dan mungkin benda asing .

Kecelakaan mungkin berhubungan dengan benda asing dan kehilangan

jaringan.

Luka gigitan dapat melibatkan infeksi (misalnya , rabies) dan kehilangan

jaringan. Pada luka gigitan manusia, menentukan penyerang HIV dan
status hepatitis .

Pada

pasien

dengan

laserasi

penetrasi

kelopak

mata

kecil,

mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk trauma okuli.(1)

Dokumentasi fungsi visual sebelumnya, waktu cedera, penggunaan kacamata
pengaman, dan saksi kecelakaan. Dalam beberapa kasus , anamnesis yang bersangkutan
sering tidak diungkapkan kepada dokter.

Pasien yang mabuk atau di bawah pengaruh narkoba mungkin tidak baik.
Konfirmasi dengan anggota keluarga atau kenalan mungkin diperlukan.

Anak-anak mungkin menyembunyikan rincian cedera mereka karena takut

teguran orang tua atau melibatkan teman bermain yang menyebabkan
cedera . Berhati- hatilah terhadap benda asing yang mendasari pada anakanak .

Pertimbangkan suami-istri atau pelecehan orangtua.(1)

II. Pemeriksaan fisis

10 | P a g e

Jalan napas pasien, pernapasan, sirkulasi, dan tulang servikal harus diamankan
sebelum menangani trauma adneksa okular. Periksa tanda-tanda vital. Mendahului
perbaikan kelopak mata dengan pemeriksaan mata menyeluruh untuk mengecualikan
ruptur okuli.

Jika tidak ada ruptur okuli, bersihkan kelopak mata dan forniks , jika
perlu. Jika terjadi edema kelopak mata, Desmarres retraktor akan
membantu dalam pemeriksaan mata. (Jika retractor Desmarres tidak
tersedia, klip kertas yang bengkok dapat digunakan) Palpasi dan periksa
kelopak mata untuk mencari benda asing , termasuk lensa kontak.

Hyfema, patah tulang orbital, dan trauma adneksa okular lain sering
terjadi dengan trauma kelopak mata.(1)

Kecualikan cedera pada levator, tendon canthal medial, tendon canthal lateral,
kanalikuli, dan saraf supraorbital.(1)
Kehadiran lemak orbital menunjukkan gangguan septum dan kemungkinan
cedera pada levator. Pada pasien sadar, tes fungsi levator dengan splinting alis dan
meminta pasien untuk melihat ke atas dan ke bawah.(1)
Pemindahan atau pembulatan dari sudut canthal menunjukkan cedera ligamen
canthal. Jika terdapat puncta dislokasi atau laserasi medial pada puncta, selidiki
kanalikulinya. Pada pasien dengan laserasi superonasal dekat tepi orbital, tes anestesi
supraorbital sebelum injeksi anestesi.(1)
Diagram dan ukuran lesi kelopak mata. Memotret lesi kelopak mata, jika
dibenarkan. Pasien mungkin tidak menyadari sejauh mana cedera mereka, dan
fotografi dapat membantu dalam masalah kompensasi nanti. Jika benda asing
dicurigai, perolehlah studi neuroimaging.(1)
F. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya ada tiga jenis luka kelopak mata yang dapat terjadi dari trauma dan
paling sering berhubungan dengan benda tajam daripada trauma tumpul. Ingat, ketika
berhadapan dengan jenis laserasi kelopak mata, selalu mempertimbangkan profilaksis
tetanus saat yang tepat.(6)
Untuk mengobati laserasi superfisial sederhana, membersihkan luka dan kulit di
sekitarnya (misalnya Betadine), bersihkan secara menyeluruh dengan saline dan
hilangkan benda asing yang mungkin masih ada. Akhirnya, menerapkan salep antibakteri
dan pembalut steril.(6)
11 | P a g e

Laserasi lebih dalam atau yang melibatkan margin tutup memerlukan jahitan sehingga
manajemen sangat tergantung pada hukum lingkup negara.(6)
Laserasi rumit memerlukan konsultasi oculo-plastik. Laserasi begini yang biasanya
memiliki kehilangan jaringan yang luas atau memiliki kerusakan pada sistem drainase
lakrimal, levator aponeurosis, dan / atau tendon canthus medial.(6)
G. PROGNOSIS
Prognosis sangat baik jika perbaikan telah dilakukan dengan benar. Bahkan dengan
perbaikan yang tepat, pasien mungkin memerlukan prosedur pembedahan tambahan
untuk merevisi jaringan parut (sikatrik) dan meningkatkan kosmetik, atau untuk
memperbaiki eksposur okuli.(5)

12 | P a g e