BAB I PENDAHULUAN Evaluasi massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu dari masalah

yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. 1 Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.3,5 Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6 Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi dilakukannnya tindakan histerektomi.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus, tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma. 3,5 Mioma uterus merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Tumor ini bisa muncul tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen.3,5,6 2.2 Insiden Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya tergantung pada hormon.1,3 Sedangkan berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarke. Setelah menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.7 2.3 Etiopatogenesis Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui

dengan jelas, diperkirakan sumber dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,7 Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos neoplastik. Mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan beberapa kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifikasi dan menimbulkan pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1 Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :1 Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah menopause Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang

sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain suplai darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli afrika.1 2.4 Karakteristik Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buffcolored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3 a. Klasifikasi Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni :1,6,7 Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.

Mioma subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma b. Patologi1 Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya. Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan mitosis yang jarang. c. Perubahan degeneratif Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya. Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga merupakan akibat dari transformasi maligna atau keganasan. Adapun perubahan degeneratif tersebut antara lain :1,7 Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada uteri menjadi kecil. penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi

homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruanganruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. 2.5 Gejala klinis Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Gejala muncul dalam 10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain :1,4

a.

Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering

dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi (>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa, gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas, peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium, dan perubahan mikovaskulatur endometrium. b. Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri. c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila Retensi urin jarang terjadi, biasanya terjadi bila berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya. mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior. Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intraligamentum yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar.

 bawah. d.

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar

dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas Gangguan reproduksi. Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa

terjadi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi. Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma dapat menutup pars interstisialis tuba. submukosum dapat mengganggu implantasi, endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi. e. Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran Kelainan berhubungan dengan kehamilan. Mioma uteri pada 0,3%prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural. 7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi. biasa. dengan mioma Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri. Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal. Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma uteri. 2.6 Pemeriksaan a. Pemeriksaan Fisik1 Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik. Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Pemeriksaan Abdominal Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta kencang saat dipalpasi. Apabila ada edema akan terasa lembek, begitu juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif. Pemeriksaan Pelvik1 Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus. Ukuran uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis. Biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus. b. Evaluasi dan Studi Diagnostik1 Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain. Hemoglobin/Hematokrit diperiksa pada pasien dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan darah dan keadekuatan penggantian. Profil koagulasi dan waktu perdarahan diperiksa Biopsi endometrium dilakukan pada pasien dengan bila ada riwayat diathesis perdarahan. perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatori atau beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.

 adneksa.

USG secara akurat digunakan untuk menilai Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome

dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti, pemeriksaan fisik suboptimal seperti dalam kasus obesitas atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja. Evaluasi kavitas endometrium dengan hysteroscopy atau hydrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri dan infertilitas atau abortus berulang. 2.7 Diagnosis Differensial a. Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.3,4 b. Hematometra Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra. 3,4 c. Adenomiosis Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. 3,4 d. Uterus bikornus Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dan USG. 3,4 e. Endometriosis

10

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis. 3,4 f. Kehamilan ektopik Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan3,4 g. Penyakit Radang Panggul Kronik Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. 3,4 h. Tumor jinak ovarium Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi. 3,4 i. Tumor ganas ovarium Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. 3,4 j. Karsinoma Endometrium Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. 3,4 k. Miomatous polip Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa. 3,4 2.8 Pengobatan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.7

11

Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma.7 Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.7 a. Pengobatan operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 3050%.7 Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.7 c. Radioterapi

12

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhirakhir ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.7 2.9 Komplikasi a. Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid. 4,5 b. Inversi. c. Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut. 4,5 d. Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi. 4,5 e. Associated endometrium carcinoma. Ca endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3 % kasus. 4,5 f. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 4,5

13

2.10

Prognosis

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif. Setelah miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari symptomatic myoma setelah miomektomi.3

BAB III LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Pekerjaan Penididikan Alamat Tanggal MRS II. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri perut Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini dikatakan menjalar sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong. Awalnya nyeri perut dikatakan muncul sekitar 8 tahun yang lalu saat pasien sedang menstruasi, pasien mengira nyeri yang dirasakannya : NWD : 35 tahun : Perempuan : Bali : Hindu : Belum menikah : Penjahit : Tamat SMP : Br. Delod Uma, Buwit Tabanan : 19 April 2012

14

disebabkan karena menstruasinya namun keluhan dikatakan menetap meskipun menstruasinya sudah berhenti. Sebelumnya pasien sempat diperiksa di salah satu rumah sakit swasta di Denpasar dan dikatakan menderita penyakit kista ovarium serta disarankan untuk diangkat. Sejak saat itu keluhan nyeri dikatakan menetap dan tidak membaik. Keluhan nyeri perut yang dirasakan pasien dikatakan semakin memberat beberapa hari sebelum menstruasi dan dikatakan berkurang saat minum obat yang didapat dari dokter, namun keluhan akan kembali muncul bila efek obat sudah habis. Terkadang saat nyeri perut muncul, pasien merasa mual dan ingin muntah. Pasien juga mengeluh mengalami gangguan menstruasi sejak kurang lebih beberapa bulan terakhir ini, dimana pasien bisa mengalami 2 kali menstruasi dalam satu bulan, dan dikatakan juga jumlah menstruasinya cukup banyak sampai mengganti 4 sampai 5 kali pembalut dalam sehari dan dikatakan terisi penuh. Menstruasi juga dikatakan berlangsung lebih lama sekitar 6 sampai 7 hari. Selain keluhan tersebut, pasien juga mengatakan perutnya terasa penuh, berat dan terasa seperti ada yang mengganjal sehingga pasien mengatakan terganggu saat duduk lama dan pada saat jongkok. Pasien juga mengatakan sering menjadi cepat lapar dan cepat kenyang. Dan terkadang pasien juga mengatakan ulu hatinya terasa enek setelah makan. Buang air kecil dikatakan lancar, namun beberapa minggu terkahir dikatakan semakin sering. Nyeri saat kencing disangkal oleh pasien. Buang air besar dikatakan normal namun 2 hari yang lalu dikatakan disertai dengan darah. Keluhan lain seperti lemas, pusing, demam disangkal oleh pasien. Makan dan minum dikatakan baik. Riwayat Menstruasi Menarche umur 15 tahun, pada awalnya siklus menstruasinya teratur, namun sejak beberapa bulan terakhir dikatakan tidak teratur. Lama menstruasi kurang lebih 4 hari, namun sekarang dikatakan menjadi lebih lama sekitar 6 7 hari. Riwayat Perkawinan

15

pasien belum menikah, namun pasien mengatakan sudah pernah melakukan hubungan seksual kurang lebih 10 kali. Terakhir pasien mengatakan berhubungan 2 bulan yang lalu, namun tidak menggunakan kondom. Riwayat Persalinan : pasien mengatakan belum pernah hamil. Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah memakai alat kontrasepsi. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang berupa nyeri perut terutama saat menstruasi sejak sekitar tahun 2007, dikatakan bahwa pasien menderita penyakit kista ovarium dan sudah dioperasi pada bulan November 2008 di salah satu rumah sakit swasta di Denpasar. Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung dan ginjal serta alergi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan dikeluarganya yaitu ibu pasien meninggal karena perutnya membesar, namun karena pada saat itu pasien masih kecil, jadi tidak mengetahui apa penyakit yang dialami oleh ibunya. Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung dan ginjal serta alergi di keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Sosial Pasien bekerja sebagai penjahit di Garmen Kerobokan, namun semenjak sakit pasien mengatakan cuti bekerja. III. Pemeriksaan Fisik Status Present Kesadaran : CM TD Nadi Respirasi Tax : 120/80 mmHg : 84x/menit : 18x/menit : 36,50C

Status General

16

Mata THT Thoraks Cor

: Anemia -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor : Kesan tenang, sekret (-), nyeri menelan (-) : : S1S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: ~ Status Obstetrikus : Edema (-) hangat pada keempat extremitas Pulmo

Abdomen Ekstremitas

Status Obstetri Abdomen : Teraba masa setinggi 1/ tekan (-), BU (+) normal. Insp v/v VT : flx (-), fl (-), P (-), livide (-), massa (-), erosi (-) : flx (-), fl(-), CU sebesar UK 16 mgg, AP taa, nyeri (-), AP taa, nyeri -/-, CD taa. IV. Pemeriksaan Penunjang USG 23 April 2012: USG Gynecology: Uterus membesar dengan endometrial line tidak menebal Tampak massa hyperechoic, batas tegas uk 81,6 x 58,5 mm dengan cysta berseptasi kesan adneksa kanan uk 79,1 x 35,1 mm Tidak tampak cairan dalam cv Dauglasi Kesan : - Massa myomatic dengan cysta adneksa kanan - Tidak tampak cairan bebas pada cavum Dauglasi Laboratorium Darah Lengkap 25 April 2012 WBC 8,12
2

pusat simfisis, batas tegas,

single, mobile, ukuran 8 x 10 cm, distensi (-), nyeri

17

RBC PLT Darah Keton

5,37 281 (-) (-) (-) (-) (-) 6,0 eritrosit leukosit epitel 1-6 1-3 6-8

HGB 13,1 Urinalisa 25 April 2012

Glukosa Protein Leukosit pH Sedimen

Kimia Klinik 25 April 2012 Gula darah puasa SGOT SGPT BUN Creatinine Albumin Natrium Kalium Clorida V. Diagnosis Kerja : Mioma Uteri VI. Penatalaksanaan : Rencana miomectomi 77 25 30 10 1,0 3,7 141 4,2 104 Gula darah 2 jam PP 133

18

Persiapan Pre Operasi : Puasa selama 6 jam Transfusi 2 kolf Asam Traneksamat 3 x 1 amp Cefotaxime 2 x 1 gr Analgetik drip Laporan Operasi : Pasien terbaring terlentang dengan BSA Dilakukan asepsis dan pemasangan doek steril Insisi midline, sisa diinsisi Mioma melekat dengan omentum Dilakukan release oleh dokter Bedah, dr. IGP Suwidya, SpB, berhasil Dilakukan myomektomi Oosing drain Kulit dijahit, operasi selesai Perjalanan Penyakit : 1. Tanggal 28 April 2012 S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-),mual (+), BAB (-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum (+) sedikit, St. General : dbn St. Obstetri : Abd. : Fundus uteri tidak teraba, massa (-), luka post operasi (+) terawat, distensi (-), bising usus (+) normal Vag : perdarahan (-) mobilisasi dini (-) O : St.Present KU : baik Kes : kompos mentis TD : 100/70 mmHg RR : 18 x/mnt N: 80x/menit Tax : 36,6C Ass : Post Myomektomi hari I

19

Tx Mx

: Cefotaxime 3 x 1 gr : Keluhan, vital sign, perdarahan

Darah Lengkap 28 April 2012 WBC 9,22 RBC PLT Darah Keton Glukosa Protein Leukosit pH Sedimen eritrosit leukosit epitel 2. Tanggal 29 April 2012 S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (+), pusing (+), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum dini (-) St. General : dbn St. Obstetri : Abd. : Fundus uteri tidak teraba, massa (-), luka post operasi (+) terawat, distensi (-), bising usus (+) normal Vag : perdarahan (-) (+) sedikit, mobilisasi O : St.Present KU : baik Kes : kompos mentis TD : 90/60 mmHg RR : 18 x/mnt N: 76 x/menit Tax : 36,3C penuh 5-10 1-2 4,57 188 5+ (250) 4+ (150) 1+ (50) 2+ (75) 1+ (25) 7,0 HGB 10,7 Urinalisa 28 April 2012

20

Ass Tx Mx

: Post Myomektomi hari II : Rawat lanjut : Keluhan, vital sign, perdarahan

3. Pkl. 00.00 WITA S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (-), pusing (-), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum St. General : dbn St. Obstetri : Abd. : Fundus uteri tidak teraba, massa (-), luka post operasi (+) terawat, distensi (-), bising usus (+) normal Vag : perdarahan (-) (+), mobilisasi dini (+) O : St.Present KU : baik Kes : kompos mentis TD : 100/70 mmHg RR : 18 x/mnt N: 80 x/menit Tax : 37,1C Ass : Post Myomektomi hari III Aff infus dan DC Mulai terapi oral Amoksisilin 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg B Complex 3 x 1 tab Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan

21

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien berinisial NWD, berumur 35 tahun, beralamat di Tabanan. Pasien datang tanggal 19 April 2012 dengan keluhan utama nyeri perut. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini dikatakan menjalar sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong. Siklus haid dikatakan tidak teratur, dengan durasi lebih dari 6-7 hari setiap kalinya. Setiap harinya mengganti pembalut hingga 4-5 kali (pembalut terisi penuh). Setiap kali haid dikatakan nyeri perutnya semakin berat. Selain keluhan tersebut penderita juga mengeluhkan badan terasa lemas dan mudah lelah. Penderita juga merasakan perutnya sedikit membesar. Makan dan minum baik, BAK dikatakan semakin sering dan BAB normal namun kadang kadang terasa keras dan susah. Dari hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien menarche pada usia 15 tahun dengan siklus yang tidak teratur dan lama haid 1 minggu. Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma uteri karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur pasien 35 tahun, dimana usia ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang yakni gangguan haid dan pembesaran pada perut, dimana hal ini dapat diperkirakan karena adanya suatu massa dalam kavum abdomen pasien. Dari riwayat menstruasi didapat keterangan mengenai siklus menstruasi pasien yang tidak teratur, banyak dan lama, yang mana hal ini sesuai dengan gejala mioma yaitu perdarahan yang berlebih selama periode menstruasi (menorrhagia). Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat teraba masa setinggi fundus uteri 1/ 2 pusat simfisis, batas tegas, single, mobile, ukuran 8 x 10 cm, distensi (-), nyeri tekan (-), BU (+) normal masa fundus uteri setengah pusat simfisis, tanpa disertai nyeri hal ini sesuai dengan suatu gambaran mioma uteri.

22

Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yakni USG. Pada pasien ini, tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni Miomektomi. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien baru berumur 35 tahun dan belum menikah. Sedangkan untuk penanganan post-op, dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni cek Darah Lengkap (DL) yang bertujuan untuk mengetahui kadar Hb, tingkat kehilangan darah, dan keadekuatan penggantian, serta PA untuk diagnosis pasti mioma. Kemudian diberikan IVFD yang mengandung analgetik untuk mengurangi nyeri, Cefotaxim untuk mencegah infeksi sekunder, Alinamin F dan Vitamin C untuk memperbaiki keadaan umum pasien. Selain itu juga dilakukan monitoring keluhan dan vital sign pasien, serta KIE terhadap keluarga dan pasien sendiri.

23

BAB V KESIMPULAN Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada adomen, tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih. Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat keluhan yang ditimbulkan munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 1172 2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 117 3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699 4. Howkins & Bourne. Shaws Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 284 5. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345 6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359 7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

25