PRESENTASI KASUS

Kanker Payudara Lanjut Lokal

Ooki Nico Junior Trainee Onkologi Bedah, Kepala Leher FK-UNPAD/RSUP.Dr.Hasan Sadikin Bandung

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Status Pendidikan Pekerjaan Alamat No.Med.Rec : : : : : : Ny. C. 50 tahun. Kawin. SD Ibu RT. Kampung Leuwi Bungur, RT 02/05 Kabupaten Cianjur : 08 00038108

ANAMNESIS
Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan

ANAMNESIS
Sejak dua setengah tahun yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di payudara kanan yang mula-mula sebesar kelereng dan 4 bulan kemudian menjadi sebesar telur ayam. Benjolan tidak nyeri. Tidak ada luka atau keluar cairan dari puting susu. Kulit tidak berwarna kemerahan. Pasien tidak mengeluh demam. Benjolan di tempat lain seperti ketiak, leher atau payudara sebelah kiri disangkal.

ANAMNESIS
Pasien tidak mengeluh sesak nafas, nyeri tulang atau ulu hati. Pada bulan Februari 2007 pasien berobat ke RS Cianjur dan menjalani operasi pengangkatan tumor oleh dokter bedah dengan hasil PA : Invasive Ductal Carcinoma mammae grade I-II. Pasien tidak menjalani tindakan lanjutan karena tidak kontrol lagi.

ANAMNESIS
Enam bulan yang lalu, benjolan telah tumbuh menjadi sebesar jeruk bali, tidak ada luka di atas tumornya, dan dijumpai benjolan di ketiak kanan sebesar buah duku. Pasien kemudian menjalani kemoterapi neo adjuvant di RSUP Dr.Hasan Sadikin dengan regimen FAC. Pasien haid pertama kali pada usia 14 tahun, teratur tiap 28 hari. Satu tahun yang lalu pasien sudah tidak haid lagi.

ANAMNESIS
Pasien melahirkan anak pertama pada umur 19 tahun, memiliki tiga orang anak, masingmasing berumur 31, 29, dan 25 tahun, pasien menyusui ketiga anaknya. KB dengan menggunakan pil selama 5 tahun tetapi tidak teratur sejak kelahiran anak pertama. Pasien belum pernah menderita tumor payudara atau kandungan sebelumnya. Tidak ada anggota keluarganya yang menderita sakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis : Keadaan umum : Baik Tanda vital : TD. 140/70 mmHg N. 82x/menit RR. 20x/menit t. Afebris. Kepala : conjunctiva tak anemis. Leher : tidak ada pembesaran KGB. Thorax : bentuk dan gerak simetris, bunyi nafas vesikuler ki=ka, ronkhi -/-. Abdomen : datar, lemas, tak teraba hepar, bising usus (+) normal. Vertebra : nyeri ketok (-). Ekstremitas : nyeri ketok (-).

Status lokalis
Regio mamma dextra : I. Benjolan pada daerah sentral, skin dimpling(-), ulcus (-), peau dorange (-). P. Massa ukuran 8x8x6 cm, batas tak tegas, permukaan berbenjol benjol, konsistensi keras,mobil, nyeri tekan (-).

Status lokalis :

Regio Mamma dextra : I. Retraksi nipple (+), scar operasi (+), warna seperti kulit sekitar. P. Teraba penebalan jaringan di kuadran lateral bawah pada bekas operasi. Regio Axilla dextra : I. Benjolan (-). P. Tak teraba massa.

Resume
Seorang wanita umur 50 tahun, kawin, post menopause dengan benjolan pada payudara kanan sejak dua setengah tahun yang lalu dengan tumor doubling time 60 hari. Dilakukan Biopsi excisi di RS. Cianjur dengan hasil PA : Invasive ductal carcinoma Mammae Grade I-II. Benjolan membesar,terdapat benjolan pada ketiak kanan, dan pasien menerima Kemoterapi neoadjuvant di RS.Hasan Sadikin.

Resume
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis Mamma dextra didapatkan scar operasi pada kuadran lateral bawah, retraksi nipple, penebalan jaringan pada Kuadran lateral bawah di bekas operasi. Pada axilla dan supraclavicula dextra tak teraba benjolan.

DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGIS

Tumor mamma dextra suspek maligna yang belum menginfiltrasi kulit dan dinding dada, sudah metastase ke KGB axilla dextra, metastase jauh belum diketahui (T3N2Mx), post Biopsi excisi dengan hasil PA : Invasive Ductal carcinoma mammae Grade I-II, dan post Kemoterapi neoadjuvant FAC.

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Rntgen Thorax. USG Hepar.

Rntgen Thorax

USG Hepar

Hasil Histopatologi
PA No.1760007 Makroskopis : Sebuah jaringan mammae Uk 5x4x3 cm, warna kekuningan, pada irisan penampang nampak massa padat putih kekuningan. Mikroskopis : Sediaan biopsi mammae berupa massa tumor dari unsur epitelial. Sel tumor bentuk bulat sampai poligonal yang tumbuh hiperplastis, berkelompok dan difus. Inti sel polimorfi,hiperkromatis dan mitosis ditemukan.Stroma tampak bersebukan sel limfosit dan telah diinvasi masif sel tumor.Pada bagian lain tampak ductuli kelenjar yang dilapisi torak yang hiperplastis dengan inti dalam batas N. Kesimpulan : Invasive ductal Carcinoma Mammae grade I-II.

DIAGNOSIS ONKOLOGIS
Invasive ductal carcinoma mammae dextra yang belum infiltrasi ke kulit dan dinding dada, sudah metastase ke KGB axilla dextra, belum metastase jauh (T3N2M0) post Biopsi excisi dan Kemoterapi neoadjuvant FAC.

RENCANA TINDAKAN

Modified Radical Mastectomy Kemoterapi Radioterapi ?

Laboratorium

Elektrokardiografi

Tes Faal Paru (Spirometri)

Durante Operasi

Durante operasi : didapatkan penebalan pada daerah sekitar biopsi, tidak didapatkan KGB.

HISTOPATOLOGI

HISTOPATOLOGI

PERMASALAHAN

Apakah perlu diberikan Radioterapi pada kasus ini ?

PEMBAHASAN
Kanker payudara lanjut lokal (Locally Advanced Breast Cancer = LABC) adalah Kanker payudara tanpa adanya bukti metastasis jauh. Di US merupakan 2 -5 % dari semua kanker payudara. Terdiri atas 3 kelompok, yaitu : Operable disease (T3N1). Inoperable disease (T4 dan/atau N2-3). Inflamatory Breast Cancer (IBC) (T4dN0-3Mo).
Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & Practise of Oncology), 2008

2.

PEMBAHASAN

Terapi LABC meliputi Kemoterapi Neoadjuvant, Operasi, dan Radioterapi. Dengan Kemoterapi neoadjuvant 15-25% akan mengalami complete response sebelum dilakukan operasi. Survival Rate 5 th : 74 %- 100 %. Untuk kontrol lokoregional dapat dilakukan : # Operasi dan Radioterapi post operasi. # Radioterapi saja.

Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & Practise of Oncology), 2008. Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006

PEMBAHASAN

Meskipun telah complete response setelah diberikan Kemoterapi neoadjuvant, tetapi angka rekurensi pada LABC masih tinggi. Radioterapi post operasi.

Harold J.Burstein et al, Malignant Tumors of The Breast (De Vita : Principles & Practise of Oncology), 2008.

PEMBAHASAN

Radioterapi post operasi diberikan dengan tujuan untuk mengurangi resiko rekurensi lokoregional, dan meningkatkan angka survival jangka panjang pasien dengan nodal axilla yang positif.

Indikasi : # Empat atau lebih KGB axilla positif. # Ukuran tumor > 5 cm. # Positive margins. # Axillary dissections yang tidak adekuat.
WHO, Guidelines for management of breast cancer, 2006

PEMBAHASAN

Mahmoud el Gantiry, Breast Cancer, National Cancer Institute Cairo University, 2006

PEMBAHASAN

Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positive Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997

PEMBAHASAN

Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positive Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997

PEMBAHASAN

Joseph Ragaz et al, Adjuvant Radiotherapy and Chemotherapy in Node-positive Premenopausal Women with Breast Cancer, NEJM, 1997

PEMBAHASAN

Penelitian DBCG (Danish Breast Cancer Group) 82b : 1,708 wanita post MRM secara random diberikan Kemoterapi CMF 9 siklus saja dan CMF 8 siklus + Radioterapi. Median follow up 114 bulan. 10 year locoregional recurrence rate adalah 32% vs 9% ( P <0.01). Overall survival 45% vs. 54% ( P <0.01).

Overgaard M, Hansen et al, Management of locally advanced breast cancer: Evolution and current practice , New England Journal of Medicine, 1997.

PEMBAHASAN

Penelitian ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 1997 : Pasien LABC post mastectomy yang diberikan Anthracycline-based chemotherapy 6 siklus, pemberian Radioterapi akan menurunkan rekurensi lokoregional dari 24% menjadi 15%.

G. Franceschini et al, Update in the treatment of locally advanced breast cancer in European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2007

PEMBAHASAN

Penelitian oleh Clinical Centre of Montenegro, Oncology clinic, Yugoslavia tahun 1992-1997. 274 pasien menjalani Mastectomy radical a/i Breast cancer (median age 54 tahun). 125 pasien diberi Kemoterapi dan Radioterapi +/- Terapi hormon. 122 pasien hanya Kemoterapi +/- Terapi hormon. DFS 5 tahun : 50% vs 11%. OS 5 tahun : 66% vs 42%. Terdapat perbedaan bermakna adanya relaps lokal dan jauh (p<0,01).

D. epanovi et al, The role of postoperative radiotherapy on disease control in breast cancer patient in Archive of Surgery, 2000.

PEMBAHASAN

NSABP : Pasien dengan BCT tanpa radioterapi, dalam 10 tahun angka rekurensi lebih dari 1/3. Laporan 20 tahun terakhir : angka kegagalan tanpa radioterapi adalah 39,2% dan 14,3% bila dengan radioterapi. Radiasi regional KGB masih kontroversi Studi dari Canadian National cancer Institute : pasien dengan patologi KGB (+) radiasi dapat dilanjutkan, terutama yang KGB multipel.

Radioterapi

Radiasi ke KGB biasanya tidak indikasi ketika staging operasi axilla secara patologi (-). Full Radiasi ke axilla adalah indikasi ketika staging operasi axilla tak dikerjakan, ketika sentinel node (+), dan terapi sistemik tak menjadi pilihan, radiasi ke axilla tak sempurna, Diseksi axilla adalah strategi management alternatifnya . ASCO memberi petunjuk: Radiasi post mastektomi adalah indikasi ketika ada 4 atau lebih KGB axilla yang patologis atau ketika tumor stadium III. Radiasi ke KGB mamaria interna tidak rutin diberikan . Yang lain merekomedasikan radiasi ke mamaria interna jika KGB (+) atau tumor lokasinya di kuadran dalam atau sentral.

KESIMPULAN

Kasus ini tidak perlu diberikan Radioterapi post operasi.

TERIMA KASIH

Tujuan neoadjuvant terapi untuk mengurangi tumor burden sebelum diberikan terapi lokal. Penggunaan kemoterapi atau radiasi sebelum pembedahan mempunyai beberapa keuntungan : 1. Tumor yg awalnya inoperable menjadi operable. 2. Tumor besar yang pada awalnya akan dilakukan mastektomi, kemudian dapat dipertimbangkan untuk kandidat BCT. 3. Memberikan perkembangan kosmetik dengan membatasi volume reseksi. 4. Dapat mengetahui sensitifitas tumor terhadap regimen kemoterapi yg diberikan. 5. Bila kemoterapi tidak respon dapat diganti dengan regimen lain yang lebih efektif.
Donegan & Spratt, Cancer of the breast, 2002

Radioterapi

Target regio anatomik yang penting adalah payudara atau dinding dada, KGB mammaria interna, axilla dan regio fossa supraclavicula. Tujuan: Downstaging, menurunkan rekurensi lokal regional dan meningkatkan survival. Memperbaiki kontrol lokal regional / melindungi payudara setelah BCT atau mastektomi Terapi radiasi biasanya dimulai 4 minggu setelah kemoterapi komplet, atau 2-4 minggu setelah operasi jika kemoterapi tak digunakan (5 hari / minggu). Dosis : 45 50 Gy dalam fraksi 1,8 - 2,0 Gy. Booster diterima tumor primer : total 60 66 Gy.

Radioterapi

Tujuan Radioterapi : # Menurunkan staging. # Mematikan sisa tumor. # Memperbaiki kontrol lokal regional. # Memperbaiki survival rate.
Radiasi post mastektomi akan memperbaiki survival rate mencapai 72%. Dan akan menurunkan resiko kerusakan lokal sekitar 2/3 nya.( Devita ). Pada pasien ini secara pathologi sudah didapat penyebaran ke KGB seharusnya dilakukan radiasi adjuvant.

Radioterapi
Komplikasi radioterapi

Edema. Brachial plexopathy. Penurunan mobilitas lengan/ tangan. Nekrosis jaringan lunak. Frahtur tulang costa. Pneumonitis radiasi. Carcinogenesis ( kontralateral CA mammae ). Sakit jantung.

Radiation Therapy

High energy X-Rays are used as a primary treatment to destroy early tumours, or after surgery to prevent recurrence of cancer. A population-based facility

only available in larger cities

linear accelerator (external radiation)

Radiation Therapy

Has been used in the treatment of breast cancer since turn of the century

used commonly after breast conserving surgery

significantly reduces the risk of local recurrence (40% recurrence with no RT, 10% recurrence with RT). omission, even in carefully selected patients leads to an increased risk of local recurrence. there is no consensus regarding the use of radiotherapy after mastectomy. Further clinical trials are needed to determine the indications for its use.

less commonly after mastectomy

ECOG Performance Status Scale

ECOG Performance Status Scale 0 1 2 3 4 Asymptomatic Symptomatic, fully ambulatory Symptomatic, in bed <50% of day Symptomatic, in bed >50% of day Bedridden, may need total care

Karnofsky Performance Index

Karnofsky Performance Index
Ability to carry on normal activities No special care needed 100 90 80 Unable to work Able to live at home & care for most personal needs A varying amount of assistance is needed Unable to care for self Requires equivalent of institutional or hospital care Disease may be progressing rapidly 70 60 50 40 30 20 10 0 Normal; no complaints; no evidence of disease Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease Cares for self; unable to carry on normal activity or do active work Requires occasional care for most needs Requires considerable assistance and frequent medical care Disabled; requires special care and assistance Severely disabled; hospitalization is indicated although death is not imminent Very sick; hospitalization necessary; active supportive treatment is necessary Moribund; fatal processes progressing rapidly Dead