PERBEDAAN POLA TIDUR PADA ANSIETAS DAN DEPRESI

I.

PENDAHULUAN Gangguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut.1 Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahanperubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.1 Kira-kira sepertiga bagian dan kehidupan manusia dilewatkan dengan tidur, tetapi tidur jarang sekali dipersoalkan dan baru dirasakan kepentingannya oleh orang-orang yang mengalami gangguan tidur. Banyak fenomena terjadi dalam tidur. Memang ada fase tidur tenang akan tetapi ada pula fase tidur aktif. Akhir-akhir ini dicoba dibuat definisi tentang tidur sebagai berikut : tidur adalah suatu keadaan organisme yang regular recurrent, reversible, dalam keadaan mana ambang rangsang terhadap stimuli dan luar lebih tinggi jika dibandingkan dengan pada keadaan jaga. Tidur adalah keadaan organisme yang teratur, berulang, dan mudah dibalikkan yang ditandai oleh relatif tidak bergerak dan peningkatan besar ambang respon terhadap stimuli eksternal relatif dari keadaan terjaga. Tidur diperlukan untuk penghematan energi; tak ada satu

pun mahluk hidup yang dapat bertahan dalam keadaan stres terus menerus, dan tidur merupakan periode tanpa aktivitas sehingga tubuh terhindar dari tuntutan sehari-hari. Selain periode istirahat, selanjutnya tidur pun merupakan periode pemulihan.2,3

II. FISIOLOGI TIDUR Fisiologi tidur dapat diterangkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak selama tidur. Aktivitas tersebut dapat direkam dalam alat EEG. Untuk merekam tidur, cara yang dipakai adalah dengan EEG Polygraphy. Dengan cara ini kita tidak saja merekam gambaran aktivitas sel otak (EEG), tetapi juga merekam gerak bola mata (EOG) dan tonus otot (EMG). Untuk EEG, elektroda hanya ditempatkan pada dua daerah saja, yakni daerah frontosentral dan oksipital.1 Gelombang Alfa paling jelas terlihat di daerah frontal. dapatkan 4 jenis gelombang, yaitu: Gelombang Alfa, dengan frekuensi 8 - 12 Hz, dan amplitude gelombang antara 10 - 15 mV. Gambaran gelombang alfa yang terjelas didapat pada daerah oksipital atau parietal. Pada keadaan mata tertutup dan relaks, gelombang Alfa akan muncul, dan akan menghilang sesaat kita membuka mata. Pada keadaan mengantuk (drowsy) didapatkan gambaran yang jelas yaitu kumparan tidur yang berupa gambaran waxing dan gelombang Alfa.1 Gelombang Beta, dengan frekuensi 14 Hz atau lebih, dan amplitude gelombang kecil, rata-rata 25 mV. Gambaran gelombang Beta yang terjelas didapat pada daerah frontal. Gelombang ini merupakan gelombang dominan pada keadaan jaga terutama bila mata terbuka. Pada keadaan tidur REM juga muncul gelombang Beta.1 Gelombang Teta, dengan frekuensi antara 4 - 7 Hz, dengan amplitudo gelombang bervariasi dan lokalisasi juga bervariasi. Gelombang Teta dengan amplitudo rendah tampak pada keadaan jaga pada anak-anak sampai usia 25 tahun dan usia lanjut di atas 60 tahun. Pada keadaan normal orang dewasa, gelombang teta muncul pada keadaan tidur (stadium 1, 2, 3, 4).1 Gelombang Delta, dengan frekuensi antara 0 - 3 Hz, dengan amplitudo serta lokalisasi bervariasi. Pada keadaan normal, gelombang Delta muncul pada keadaan tidur (stadium 2, 3, 4). Dengan demikian stadium-stadium tidur ditentukan oleh persentase dan keempat gelombang ini dalam proporsi tertentu. Selain itu juga ditunjang oleh gambaran dari EOG dan EMG nya. 1

Tidur terdiri dari dua keadaan fisologis: tidur dengan gerakan mata tidak cepat (NREM; non rapid eye movement) dan tidur dengan gerakan mata cepat (REM; rapid eye movement). Tidur NREM terdiri dari stadium 1 sampai 4. Dibandingkan dengan keadaan terjaga, sebagian besar fungsi fisiologis adalah jelas menurun pada keadaan tidur NREM.3,4,5

STADIUM TIDUR 1. Stadium Jaga (Stadium W = wake) EEG : Pada keadaan relaks, mata tertutup, gambaran didominasi oleh gelombang Alfa. Tidak ditemukan adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K. EOG : Biasanya gerakan mata berkurang. Kadang-kadang terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata. EMG: Kadang-kadang tonus otot meninggi.1

2. Stadium 1 EEG: Biasanya terdiri dari gelombang campuran Alfa, Beta dan kadang-kadang Teta. Tidak terlihat adanya Kumparan Tidur, Kompleks K atau gelombang Delta. EOG : Tak terlihat aktifitas bola mata yang cepat. EMG Tonus otot menurun dibandingkan dengan pada Stadium W.1

3. Stadium 2 EEG: Biasanya terdiri dan gelombang campuran Alfa, Teta dan Delta. Terlihat adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K (Kompleks K : gelombang negatif yang diikuti oleh gelombang positif, berlangsung kira-kira 0,5 detik, biasanya diikuti oleh gelombang cepat 12 - 14 Hz). Persentase gelombang Delta dengan amplitudo di atas 75 mV kurang dari 20%. EOG : Tak terdapat aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba, menunjukkan bahwa otot-otot tonik belum seluruhnya dalam keadaan relaks.1 4. Stadium 3 EEG : Persentase gelombang Delta berada antara 20 - 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOG : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat.

EMG : Gambaran tonus otot yang lebih jelas dari stadium 2.1

5. Stadium 4 EEG : Persentase gelombang Delta mencapai lebih dari 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOG : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat EMG : Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya.1

6. Stadium REM EEG : Terlihat gelombang campuran Alfa, Beta dan Teta. Tak tampak gelombang Delta. Kumparan Tidur maupun Kompleks K. EOG : Terlihat gambaran REM (Rapid Eye Movement) yang khas. EMG : Tonus otot sangat rendah. (lain-lain : frekuensi nadi tinggi, ereksi pada lakilaki).1,2
2

Tabel 1 : Gambaran EEG, EOG dan EMG pada stadium-stadium tidur. EEG Stadium W Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 REM (Paradoxical Sleep) A, B A, B, T D<20% D = 20-50% D>50% A,B,T EOG +-+ EMG

Tidur ringan : stadium 1 dan 2 Tidur dalam : stadium 3 dan 4 Mimpi : stadium REM A : gelombang Alfa ; B : gelombang Beta D : gelombang Delta ; T : gelombang Teta

Yang kita sebut sebagai tidur ringan adalah bila individu mencapai stadium 1 dan 2. Sedangkan tidur dalam tercapai bila individu telah masuk ke dalam stadium 3 dan 4. Beranjak

lebih malam, status tidur NREM semakin ringan. Pada tingkat 4, tidur serasa menyegarkan atau menguatkan.2,4 Stadium REM, ternyata merupakan suatu dimensi tersendiri. Dan dalamnya tidur, a dapat dikatakan sebagai tidur yang dalam. tetapi dari bentuk gelombang yang terekam, Ia mempunyai gambaran tidur yang ringan. Karena itu stadium ini juga disebut sebagai paradoxical sleep. Pada stadium REM ini juga dijumpai adanya denyut nadi yang bertambah dan ereksi penis pada lakilaki, walaupun tonus di bagian lain dan tubuh meunjukkan relaksasi yang dalam. Pada stadium REM ini, dapat dipastikan bahwa individu mengalami peristiwa mimpi dengan intensitas yang tinggi, sehingga seolah-olah apa yang dimimpikan itu merupakan suatu yang riil yang dapat dirasakan pula oleh sistim panca indera kita. Seringkali begitu tinggi intensitas mimpi atau panca indera kita terangsang sehingga kita terbangun dan langsung berbuat sesuatu yang sebenarnya terjadi pada impian kita. Misalnya Iangsung bangun dan membuka pintu, karena dalam mimpi kita mengalami ada suara ketokan di pintu. Pada kondisi normal, seorang dewasa memasuki stadium 1 dan 2 dengan cepat dan mempunyai stadium tidur dalam (stadium 3 dan 4) yang berkisar antara 70 - 100 menit. Setelah itu timbulah stadium REM yang gambaran EEG nya mirip dengan stadium tidur yang dangkal. Kejadian atau siklus ini berulang dengan interval waktu 90 menit. Semakin mendekat ke pagi hari, tidur yang dalam semakin berkurang dan tidur REM semakin bertambah. Dalam kondsi normal, terjadi 4 6 kali periode tidur REM. Secara keseluruhan periode tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan tidur.2,3,4,5 Ilmuwan mendefinisikan bahwa tidur yang terbaik adalah tidur yang mengalami perpaduan tepat antara mengalami REM dan non-REM. Tidur yang cukup tanpa interupsi atau terbangun dari lingkungan atau faktor internal, seperti cara bernapas, lebih berperan dalam memelihara arsitektur tidur secara alamiah, sehingga akan berhasil dalam pemulihan stamina.4

Fungsi Tidur Dalam Kehidupan Manusia Mengenai fungsi tidur, yaitu: tidur berfungsi memelihara kesegaran fisik dan tidur berfungsi pemulihan setelah mengalami berbagai peristiwa emosional seperti ansietas, perasaan khawatir, depresi maupun setelah melakukan aktivitas intelektual. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang dihadapi.1,2

Pusat Tidur Di Otak Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai irama sirkadian. Pusat kontrol irama sirkadian terletak pada bagian ventral anterior hypothalamus. Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulo oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi atau desinkronisasi terdapat pada bagian rostral medulo oblongata disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal state.1 Irama tidur - jaga yang merupakan pola tingkah laku agaknya berhubungan dengan interaksi di dalam sistim aktivasi reticular. Perangsangan daerah formasio retikularis akan menyebabkan kondisi jaga atau waspada pada hewan di laboratorium. Sedangkan perusakan pada daerah itu menyebabkan hewan mengalami kondisi koma menetap. Kita mengetahui bahwa sistim aktivas retikular bekerjanya diatur oleh kontrol dan nukleus raphe dan locus coeruleus. Di mana sel-sel dan nucleus raphe mensekresi serotonin dan locus coeruleus mensekresi epinephrine. Jika nukleus raphe dirusak atau sekresinya dihambat, dapat menimbulkan kondisi tidak tidur atau berkurangnya jam tidur pada hewan percobaan yang mirip dengan kejadian insomnia. Sedangkan bila locus coeruleus yang dirusak, akan terjadi penurunan atau hilangnya tidur REM, sedangkan tidur non REM tak berubah. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat emosi, agaknya juga berhubungan dengan kewaspadaan atau jaga. Mungkin hal inilah yang menyebabkan mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat mengganggu tidur, dan menyebabkan insomnia.2

Peranan Neurotransmitter Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur.1 Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik.1

Sistem serotonergik Banyak penelitian mendukung peranan serotonin dalam pengaturan tidur. Pencegahan sintetis serotonin atau destruksi nucleus raphe dorsalis di batang otak, yang hampir semuanya adalah badan sel serotonergik otak, menurunkan tidur untuk waktu yang cukup lama. Sintetis dan pelepasan serotonin oleh neuron serotogenik adalah dipengaruhi oleh tersedianya precursor asam amino pada neurotransmitter tersebut seperti L-tryptophan.3 Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk atau tidur. Bila serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur atau terjaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.1,3

Sistem Adrenergik Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nucleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.1

Sistem Kolinergik Pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kolinergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kolinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kolinergik dari lokus sereleus maka tamap gangguan pada fase awal dan penurunan REM.1

Sistem histaminergik Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur. 1

Sistem hormone Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormone seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.1 Telah diketahui bahwa kekurangan tidur diantaranya dapat mempengaruhi hormone stress, seperti kortisol. Pada sore hari, jumlahnya sedikit karena menyiapkan kita untuk santai dan tidur; tapi pada kondisi kurang tidur, tingkat kortisol meningkat di sore hari.4 Kekurangan tidur juga memiliki efek besar pada hormon nafsu makan, seperti leptin, dan juga pada hormon yang mengontrol sendi tiroid, yang terutama mengontrol metabolisme.4

III. ANSIETAS

Manifestasi ansietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat disertai gejala-gejala depresif, bahkan juga beberapa unsur dari ansietas fobik, asal saja bersifat sekunder atau ringan.6 Ansietas adalah suatu mood, biasanya bersifat tidak menyenangkan, disertai sensasi di tubuh (somatik) dan terjadi dengan rasa ketidakpastian dan ancaman akan masa depan secara subjektif. Istilah takut digunakan untuk menjelaskan untuk menjelaskan mood normal dan sesuai saat menerima dan mendefinisikan bahaya. Sebagian besar perubahan tubuh yang terjadi pada ansietas disebabkan oleh peningkatan reaksi pelepasan sistem saraf adrenergik simpatis, yaitu, reaksi fight or flight dari Cannon, yaitu ketika terdapat stimulasi neuron adrenergik yang menyebabkan pelepasan adrenalin dan katekolamin lain, hiperaktivitas autonom menyebabkan peningkatan denyut jantung, palpitasi serta peningkatan laju pernapasan, yang menimbulkan sensasi sulit bernapas. Selanjutnya, hiperventilasi (kadang-kadang disebut sindrom hiperventilasi) menyebabkan seseorang secara berlebihan menghembuskan karbon dioksida, menimbulkan hipokapnia, yang menginduksi vasokonstriksi perifer dan sensasi jarum dan pin (parastesi).7

Gangguan Panik (Ansietas Paroksismal Episodik) (F41.0) Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa-masa satu bulan: a) Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat di duga sebelumnya (undepredictable situasion); c) Dengan keadaan relatif bebas dari gejala-gejal ansietas pada periode diantara seranganserangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu hal yang mengkhawatirkan akan terjadi).6 Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) Penderita harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).6 Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : a) Kecemasan (khawatir akan nasip buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit berkonsentrasi, sulit berkonsentrasi, dsb); b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan c) Over aktivitas otonomik (kepala terasa ringan, keringat dingin, jantung berdebar-debar, pusing kepala, mulut terasa kering, dsb); d) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (ressuarance) serta keluhan somatic yang menonjol. e) Adanya gejala-gejala yang bersifat sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi tidak membatalkan depresi diagnosis utama Gangguan Ansietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif kompulsif.6

Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi (F41.2) Terdapat gejala-gejala ansietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri. Untuk ansietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.6 Bila ditemukan ansietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan ansietas fobik. 6 Bila ditemukan sindrom depresi dan ansietas yang cukup berat untuk menegakkan masingmasing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.6 Bila gejala-gejala terus berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.6

Gangguan Ansietas Campuran Lainnya (F41.3) Memenuhi kriteria gangguan ansietas menyeluruh (F41.1) dan juga menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka pendek) ciri-ciri yang menonjol dari kategori gangguan F40-F49, akan tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap.6 Bila gejala-gejala yang memenuhi kriteria dari kelompok gangguan ini terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam kategori F43.2, gangguan penyesuaian.6

IV. DEPRESI

Pada episode depresif terdapat gejala utama : Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

10

Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menuju aktivitas.6

Gejala lainnya : a) Konsentrasi dan perhatian berkurang; b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang; c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna; d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis; e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri; f) Tidur tertanggu; g) Nafsu makan berkurang.6 Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.6

Episode Depresif Ringan (F32.0) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas; Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) sampai dengan (g) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.6

Episode Depresif Sedang (F32.1) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan; Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaliknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.6

11

Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F32.2) Semua 3 gejala utama depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.6 Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga. Kecuali pada taraf yang sangat terbatas.6

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut episode depresif berat tanpa gejala psikotik Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).6 Episode Depresif sering menyebabkan perubahan somatik atau fisiologis. Penurunan selera makan menyebabkan penurunan berat badan, yang sering diartikan sebagai penurunan

12

sedikitnya 5% berat badan dalam sebulan. Konstipasi juga merupakan gambaran umum episode depresif. Dibandingkan dengan tidur normal, tipe insomnia pada depresif dapat terjadi : Insomnia awal kesulitan bangun dari tidur Tidur terganggu, tidur terbangun-bangun pada pertengahan tidur. Bangun di pagi hari sekurang-kurangnya 2 jam sebelum waktu bangun biasa, dikenal sebagai bangun pagi lebih dini (early morning wakening) atau insomnia terminal. Pada pasien sering bangun dengan perasaan sangat depresi dan kemungkinan ingin bunuh diri, dengan mood yang meningkat secara bertahap selama seharian sampai mencapai keadaan terbaiknya pada malam hari; siklus diurnal ini dapat berulang berhari-hari dan disebut variasi diurnal mood. Biasanya terdapat penurunan libido yang bermakna dan pada perempuan yang menstruasinya normal, dapat terjadi amenore.

V. INSOMNIA

DEFINISI Insomnia adalah suatu keadaan di mana seseorang tidak dapat tidur seperti yang ia harapkan, atau suatu ketidakmampuan yang patologik untuk tidur. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala suatu gangguan lain yang mendasarinya, seperti kecemasan dan depresi atau gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia.2,8 Insomnia transien atau intermitten adalah insomnia yang berlangsung beberapa hari dan biasanya penyebabnya diketahui penyebabnya misalnya, kondisi medikm akut, perubahan lingkungan tidur, obat-obatan, dan stressor (contohnya, stressor ditempat kerja). Insomnia transien lebih mudah diatasi karena penyebabnya diketahui.5 Insomnia kronik adalah pengalaman subjektif tentang tidak adekuatnya kuantitas dan kualitas tidur dan biasanya menetap paling sedikit satu bulan. Insomnia kronik lebih kompleks. Seseorang dengan insomnia kronik sering mengalami gangguan fisik dan psikiatrik lainnya. 5 Terdapat tiga tipe insomnia: 1. Tidak dapat atau sulit masuk tidur (insomnia inisial) : Keadaan ini sering dijumpai pada ansietas pasien muda, berlangsung 1 - 3 jam dan kemudian karena kelelahan a tertidur juga.

13

2. Terbangun tengah malam beberapa kali: pasien ini dapat masuk tidur dengan mudah tetapi setelah 2-3 jam terbangun lagi, dan ini terulang beberapa kali dalam satu malam. 3. Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini (insomnia terminal): pasien ini dapat tidur dengan mudah dan tidur dengan cukup nyenyak, tetapi pagi buta sudah terbangun lalu tidak dapat tidur lagi. Keadaan ini sering dijumpai pada keadaan depresi.2

Penelitian tentang kebutuhan tidur dilakukan oleh Hartmann dan kawan-kawan terhadap dua kelompok yang disebutnya sebagai kelompok long-sleepers dan kelompok short-sleepers. Kelompok long-sleepers adalah mereka yang mengaku berfungsi adekuat bila lama tidurnya lebih dari 9 jam, sedangkan kelompok short-sleepers adalah yang berfungsi adekuat walaupun tidurnya kurang dari 6 jam setiap malam. Secara fisik tidak ditemukan perbedaan antara dua kelompok yang diteliti, akan tetapi pada perekaman EEG ternyata ditemukan perbedaan yang bermakna dalam fase tidur-D, yaitu kelompok short-sleepers rata-rata fase tidur-D-nya adalah 65 menit, sedangkan kelompok long-sleepers rata-rata 121 menit (dua kali lebih lama). Pada test psikologik kuantitatif ternyata kelompok long-sleepers mempunyai nilai tinggi yang bermakna pada skala ansietas dan afek yang patologik (menurut Cornell Index). Sedangkan pada test MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) kelompok long-sleepers menunjukkan nilai tinggi yang bermakna dalam skala introversisosial. Setelah menemukan hasil seperti tersebut di atas, para peneliti melanjutkan penelitiannya dengan melakukan wawancara psikiatrik yang mendalam.2 Ternyata diperoleh kesimpulan bahwa kelompok short-sleepers adalah orang-orang yang efisien, penuh semangat,ambisius,mempunyai kemampuan adaptasi sosial serta merasa puas dengan kehidupannya. Mereka relatif bebas psikopatologi.2,3 Sedangkan kelompok long sleepers menunjukkan berbagai psikopatologi ringan seperti depresi ringan, ansietas dan pemalu. Mereka mengeluh merasa khawatir tentang kehidupannya dan tentang segala sesuatu sekitar dirinya. Beberapa penelitian lain yang berkaitan dengan kebutuhan tidur menyimpulkan bahwa lama tidur yang dibutuhkan meningkat dalam kondisikondisi : perubahan pekerjaan, peningkatan aktivitas mental, depresi atau perasaan kesal, serta periode yang penuh stres. Sebaliknya kebutuhan tidur dirasakan mengurang jumlahnya pada keadaan bebas rasa cemas dan khawatir (misalnya pada psikoterapi yang berhasil). Kebutuhan

14

tidur yang berkurang ini pun dilaporkan oleh orang-orang yang berhenti dari pekerjaan yang membutuhkan kemampuan intelektual serta menimbulkan stres emosional. Dengan ringkas disimpulkan bahwa lama tidur yang dibutuhkan kurang pada orang-orang yang kehidupannya bahagia, cukup sibuk tetapi bebas dan rasa khawatir. Sedangkan kebutuhan tidur meningkat pada kondisi yang berkaitan dengan kekhawatiran, konflik, perubahan dalam kehidupan yang memerlukan penataan kembali.2,3

VI. PERBEDAAN POLA TIDUR PADA ANSIETAS DAN DEPRESI Pola tidur seseorang dengan depresi sangat berbeda: Waktu tidur total berkurang Ada tidur nyenyak sedikit atau tidak sama sekali Tidur REM terjadi lebih awal di malam hari Bangun lebih sering pada malam hari, yang bisa berlangsung cukup lama bagi orang untuk menyadari mereka. Bangun lebih awal di pagi hari dan tidak dapat kembali tidur, bahkan jika merasa sangat lelah.9

Penelitian tidur di laboratorium dengan alat EEG menunjukkan adanya perbedaan antara sukarelawan yang norma ldengan penderita depresi dan ansietas. Pada penderita depresi, hasil EEG menunjukkan pasien depresi tidur dengan gelombang lambat lebih kurang. Keadaan REM berubah-ubah. Waktu sebelum tidur REM berkurang dan interval antara tidur REM berkurang.8 Ditemukan adanya Sleep Latency yang bertambah atau dapat juga normal. Sedangkan REM Latency jelas menjadi lebih pendek. Tidur Delta yang pada orang normal ditemukan sejumlah 20 30%, pada penderita depresi menjadi jauh berkurang. Hal ini yang menyebabkan penderita depresi mengeluh tidurnya kurang pulas. Penelitian dari Zung menunjukkan bahwa pada sukarelawan normal yang diberi rangsang suara-suara pada stadium Delta, tidak terbangun oleh hal itu. Tetapi pada penderita depresi sangat mudah terbangun. Karena itu penderita depresi mudah sekali terbangun oleh adanya perubahan suhu di dini hari, perubahan sinar dan suarasuara hewan di pagi hari. Pada fase awal penyakit, penderita. depresi akan mengalami

15

penurunan dari Tidur REM nya sebanyak 10%. REM menunjukkan bahwa orang itu sedang bermimpi. Di laboratorium tidur, 85% dan mereka yang dibangunkan pada waktu tidur REM, mengaku sedang bermimpi. Penderita depresi biasanya mengalami mimpi-mimpi yang tidak menyenangkan sehingga mereka terbangun karenanya.2,5 Dengan demikian tidur REM pun berkurang karena seringnya terbangun di malam hari. Di samping itu, telah diterangkan bahwa pada mereka yang menderita depresi, tidur REM lebih cepat datangnya. Secara fisiologik kekurangan tidur REM itu harus dibayar kembali. Dengan begitu, selang beberapa waktu, penderita depresi akan mengalami tidur REM yang berlebihan, dan penderita akan lebih sering terbangun dan bermimpi buruk. Jadi jelaslah mengapa di laboratorium tidur, ditemukan gambaran hipnogram yang acak-acakan atau iregular dari perpindahan satu stadium ke stadium yang lain pada penderita depresi; dan sering terbangun di malam hari.2

Di bawah ini, digambarkan suatu skema perbedaan dari insomnia karena kondisi depresi dan ansietas, dilihat dari keluhan subyektif dan gambaran obyektif menurut hipnogramnya.2

Ansietas Jumlah Tidur Kualitas Tidur Mimpi Masuk Tidur Sering bangun malam Bangun pagi Pagi hari Sleep Latency REM Latency D Sleep REM Sleep Normal Dangkal-sedang Menakutkan Lebih dari 1 jam Tidak Sukar Kurang Segar Memanjang Normal/memanjang Normal Memanjang (terutama terjadi

Depresi Berkurang Dangkal-sedang Sendirian dan sepi 15-60 menit Sering Dini hari Lesu Normal/memanjang Memendek Memendek Memendek (kecuali pada

pada proses penyembuhan)

16

fase akhir dari tidur) Regulitas Irreguler Irreguler dan broken sleep

Kesukaran untuk memulai tidur biasanya terdapat pada nerosa (depresi atau cemas). Terdapat juga pada pasien yang takut mimpi-mimpi buruk. Pada penderita ansietas, hipnogram ditemukan Sleep Latency yang memanjang. Sedangkan REM Latency dapat normal atau lebih panjang dari pada sukarelawan normal. Berbeda dengan penderita depresi, pada penderita ansietas, tidur delta biasanya normal (20-30%), sedangkan tidur REM menjadi bertambah, terutama pada fase akhir dari tidur (di dini hari). Pada hipnogram juga ditemukan adanya gambaran yang ireguler dari perpindahan satu stadium tidur ke stadium tidur yang lain. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat emosi, agaknya juga berhubungan dengan kewaspadaan atau jaga. Mungkin hal inilah yang menyebabkan mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat mengganggu tidur, dan menyebabkan insomnia.2

VII. PENATALAKSANAAN PSIKOSOSIAL Beberapa usaha yang baik bagi siapa saja yang memiliki masalah tidur.4 Membuat rutinitas waktu tidur. Bangunlah pada waktu yang sama setiap pagi, bahkan jika belum memiliki tidur malam yang baik. Jangan tidur siang hari, dan tidak pergi untuk mencoba tidur lebih awal dan mendapatkan lebih banyak tidur - mungkin hanya untuk berbaring di tempat tidur berpikir atas masalah. Pergi tidur di malam hari ketika lelah. Melakukan beberapa latihan fisik pada siang hari. Hal ini membantu untuk membuat tubuh lebih lelah di malam hari dan membuat lebih mudah untuk bisa tidur. Latihan yang baik untuk secara fisik, dan ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa olahraga itu sendiri dapat menjadi antidepresan. Hindari berolahraga dua jam sebelum tidur. Hal ini dapat membuat sulit untuk mendapatkan tidur. Hindari menonton film horror atau tentang kekerasan sebelum tidur.

17

Hindari minum kafein (teh, kopi, cola) di malam hari setelah jam 6 sore. Kafein adalah stimulan dan dapat mencegah tidur. Minum tidak lebih dari empat cangkir teh, atau kopi, atau kaleng cola dalam sehari.

Minum teh herbal atau minuman susu di malam hari. Teh herbal tidak mengandung kafein dan minuman susu telah terbukti baik bagi banyak orang. Namun, harap diperhatikan bahwa cokelat atau kakao pada minuman susu sering mengandung kafein.

Hindari makanan berat dua jam sebelum tidur. Ini bisa sangat sulit untuk turun tidur dengan perut kenyang. Ubah letak jam dinding. Memandangi jam dinding dapat membuat sulit tidur. Hindari alkohol di malam hari. Walaupun alkohol adalah obat penenang, itu bukan ide yang baik untuk mencoba menggunakannya untuk menyelesaikan masalah tidur. Hal ini karena alkohol tidak menyebabkan tidur normal yang nyenyak. Selain itu, alkohol menyebabkan meningkatan jumlah urin, yang selanjutnya mengganggu tidur.

Mengasosiasikan kamar untuk tidur: menghindari TV atau radio di kamar tidur. Kamar tidur harus hangat dan akrab dengan tempat tidur nyaman dan selimut, dll Idealnya, ruangan harus dihiasi dengan cara yang santai. Ini semua membantu dalam menghubungkan ruang dalam pikiran dengan tidur nyenyak.

Gunakan minyak aromatik di kamar, seperti lavender, yang dapat membantu relaksasi.4,9

Jika terus terjaga atau bangun mengkhawatirkan sesuatu pada malam hari, cobalah yang berikut ini. Setidaknya dua jam sebelum tidur, tuliskan masalah yang membuat tetap terjaga. Juga menuliskan langkah berikutnya yang perlu Anda ambil untuk menyelesaikan setiap masalah. Jika kekhawatiran baru terjadi pada malam hari, tuliskanlah atau melakukan ke memori dan menanganinya pada hari berikutnya. Bila masih terjaga di malam hari, hindari waktu yang terang. Jika masih tidak bisa tidur, atau bangun di malam hari dan tidak dapat kembali tidur bangun. Jangan berbaring di tempat tidur bolak-balik. Pergi dan melakukan hal lain seperti

18

mendengarkan musik santai, memiliki mandi air hangat minum susu. Kembali ke tempat tidur ketika Anda merasa lelah lagi.4,9

Banyak orang menjadi sibuk dengan tidur itu sendiri. Dalam hal ini: Jangan memaksakan untuk tertidur. Karena makin berusaha, semakin tertuju perhatian kita pada keadaan dan hal ini menghambat tidur. Mengatakan kepada diri sendiri bahwa tidur akan datang dan yang bersantai di tempat tidur adalah hampir sama baik Mencoba untuk menjaga mata terbuka. Ketika mereka mencoba untuk menutup secara alami, mengatakan kepada diri sendiri untuk melawan hanya beberapa detik lagi.8,9 FARMAKOTERAPI a) Anti-Insomnia Indikasi penggunaan obat anti-insomnia terutama pada kasus transient & shorter insomnia, sangat hati-hati pada kasus dengan longterm insomnia. Selalu diupayakan mencari penyebab dasar dari gangguan tidur dan pengobatan ditujukan pada dasas tersebut. Sindrom ansietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotonininergic neurons yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory neurotransmitter). Penggolongan obat-obat anti-insomnia: Benzodiazepine (e.g Nitrazepam, Flurazepam, Estazolam) Non-Benzoiazepine (e.g Zolpidem)

Initial insomnia (sulit masuk ke dalam tidur) obat yang dibutuhkan adalah bersifat sleep inducing anti-insomnia, yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting).10 Obat anti-ansietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA=ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut diatas mereda. Efek samping obat anti-ansietas dapat berupa: Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuab kognitif melemah),

19

Relaksasi otot ( rasa lemas, cepat lelah, dll)

Potensi menimbulkan ketergantungan obat disebabkan oleh efek obat yang masih dapat dipertahankan setelah dosis terakhir, berlangsung sangat singkat. Penghentian obat secara mendadak, akan menimbulkan gejala putus obat (rebound phenomena) : pasien menjadi irritable, bingung, gelisah, insomnia, tremor, palpitasi, keringat dingin, konvulsi,dll.5,7,10 Idealnya, pilihan pengobatan gangguan ansietas menyeluruh adalah menggunakan antidepresan penghambat ambilan kembali serotonin selektif (SSRI) atau depresan penghambat noradrenergik selektif (SNRI), yang biasanya lebih baik dari pada antidepresan trisiklik atau penghambat monoamine oksidase (MAOI) yang juga efektif.7 b) Anti Depresi Indikasi utama antidepresan adalah episode depresif berat. Diharapkan gejala pertama yang membaik adalah pola tidur dan nafsu makan yang buruk. Target lainnya adalah berkurangnya tenaga, konsentrasi yang buruk serta ketidakberdayaan dan menurunnya libido. Penggolongan obat-obat antidepresan : Obat anti-depresi Trisiklik : Tricyclic antidepressant (e.g: Amitryptiline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine) Obat anti-depresi Tetrasiklik (e.g: Maprotiline, Mianserin, Amoxapine) Obat anti-depresi MAOI-Reversible (e.g : Moclobamide) Obat anti-depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) (e.g Sentraline, Fluoxetine, Deluxetine, Citalopram) Obat anti-depresi Atypical (e.g Trazodone, Mirtazepine, Venlafaxine).10

Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya) obat yang dibutuhkan adalah bersifat prolong latent phase anti-insomnia, yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetra siklik.10 Broken insomnia dimana siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah menjadi bebrapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat sleep maintaining anti-insomnia yaitu golongan Phenobarbital atau golongan benzodiazepine (long acting).10

20

KESIMPULAN

Tidur adalah keadaan organisme yang teratur, berulang, dan mudah dibalikkan yang ditandai oleh relatif tidak bergerak dan peningkatan besar ambang respon terhadap stimuli eksternal relatif dari keadaan terjaga. Tidur diperlukan untuk penghematan energi. Tidur terdiri dari dua keadaan fisologis: tidur dengan gerakan mata tidak cepat (NREM; non rapid eye movement) dan tidur dengan gerakan mata cepat (REM; rapid eye movement). Tidur NREM terdiri dari stadium 1 sampai 4. Dibandingkan dengan keadaan terjaga, sebagian besar fungsi fisiologis adalah jelas menurun pada keadaan tidur NREM. Stadium REM, ternyata merupakan suatu dimensi tersendiri. Dan dalamnya tidur, a dapat dikatakan sebagai tidur yang dalam. Pada stadium REM ini, dapat dipastikan bahwa individu mengalami peristiwa mimpi dengan intensitas yang tinggi. Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulo oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik. Ansietas adalah suatu mood, biasanya bersifat tidak menyenangkan, disertai sensasi di tubuh (somatik) dan terjadi dengan rasa ketidakpastian dan ancaman akan masa depan secara subjektif. Pada episode depresif terdapat gejala utama : Afek depresif, Kehilangan minat dan kegembiraan, dan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menuju aktivitas. Insomnia adalah suatu keadaan di mana seseorang tidak dapat tidur seperti yang ia harapkan, atau suatu ketidakmampuan yang patologik untuk tidur. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala suatu gangguan lain yang mendasarinya, seperti kecemasan dan depresi atau gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia. Pola tidur seseorang dengan depresi sangat : waktu tidur total berkurang, ada tidur nyenyak sedikit atau tidak sama sekali , tidur REM terjadi lebih awal di malam hari, bangun lebih sering pada malam hari, yang bisa berlangsung cukup lama bagi orang untuk menyadari mereka. Bangun lebih awal di pagi hari dan tidak dapat kembali tidur, bahkan jika merasa sangat lelah. Pada penderita depresi, hasil EEG menunjukkan pasien depresi tidur dengan gelombang lambat lebih kurang.

21

Keadaan REM berubah-ubah. Waktu sebelum tidur REM berkurang dan interval antara tidur REM berkurang. Penderita depresi biasanya mengalami mimpi-mimpi yang tidak menyenangkan (mimpi sendirian dan sepi) sehingga mereka terbangun karenanya, kwalitas tidur dangkal-sedang, masuk tidur 15 60 menit, pagi hari lesu, Sleep Latency normal atau memanjang, REM Latency memendek, D Sleep memendek, Regularitas Ireguler dan broken sleep. Kesukaran untuk memulai tidur biasanya terdapat pada nerosa (depresi atau cemas). Terdapat juga pada pasien yang takut mimpi-mimpi buruk (mimpi menakutkan). Jumlah tidur pada pasien ansietas biasanya normal, kwalitas tidur dangkal-sedang, masuk tidur Lebih dari 1 jam, Sukar bangun pagi, pagi hari terasa kurang segar, Sleep Latency memanjang, REM Latency normal/memanjang, D Sleep normal, REM Sleep memanjang (terutama terjadi pada fase akhir dari tidur), regularitas ireguler Berbeda dengan penderita depresi, pada penderita ansietas, tidur delta biasanya normal (20-30%), sedangkan tidur REM menjadi bertambah, terutama pada fase akhir dari tidur (di dini hari). Penatalaksanaan. Beberapa usaha yang baik bagi siapa saja yang memiliki masalah tidur antara lain, Membuat rutinitas waktu tidur. Bangunlah pada waktu yang sama setiap pagi, bahkan jika belum memiliki tidur malam yang baik. Jangan tidur siang hari, dan tidak pergi untuk mencoba tidur lebih awal dan mendapatkan lebih banyak tidur -mungkin hanya untuk berbaring di tempat tidur berpikir atas masalah. Pergi tidur di malam hari ketika lelah. Melakukan beberapa latihan latijhan fisik pada siang hari. Hal ini membantu untuk membuat tubuh lebih lelah di malam hari dan membuat lebih mudah untuk bisa tidur. Latihan yang baik untuk Anda secara fisik, dan ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa olahraga itu sendiri dapat menjadi antidepresan. Hindari menonton film horror atau tentang kekerasan sebelum tidur. Jangan memaksakan untuk tertidur. Karena makin berusaha, semakin tertuju perhatian kita pada keadaan dan hal ini menghambat tidur, dll Farmakoterapi. Initial insomnia (sulit masuk ke dalam tidur) obat yang dibutuhkan adalah bersifat sleep inducing anti-insomnia, yaitu golongan benzodiazepine (Short Acting). Potensi menimbulkan ketergantungan obat, Idealnya, pilihan pengobatan gangguan ansietas menyeluruh adalah menggunakan antidepresan penghambat ambilan kembali serotonin selektif (SSRI) atau depresan penghambat noradrenergik selektif (SNRI). Anti Depresi. Indikasi utama antidepresan adalah episode depresif berat. Diharapkan gejala pertama yang membaik adalah pola tidur. Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan

22

sulit masuk kembali ke proses tidur selanjutnya) obat yang dibutuhkan adalah bersifat prolong latent phase anti-insomnia, yaitu golongan heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetra siklik. Broken insomnia dimana siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah menjadi bebrapa bagian (multiple awakening). Obat yang dibutuhkan adalah bersifat sleep maintaining antiinsomnia yaitu golongan Phenobarbital atau golongan benzodiazepine (long acting).

23