SULIT

LAMPIRAN ‘A’
BORANG UUM(T)4/2002
NO PER : __________

BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN

KE ATAS PEMILIKAN HARTA

PERISYTIHARAN HARTA
DI BAWAH PERATURAN 9, PERATURAN-PERATURAN TATATERTIB
BADAN-BADAN BERKANUN (TATATERTIB DAN SURCAJ) 2000
[AKTA 605]

PERHATIAN :
Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak .

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i. Nama : ________________________________________

________________________________________

ii. No Kad : ________________________________________

Pengenalan

iii. Jawatan Dan : ________________________________________

Gred/Tingkatan
________________________________________

iv. Nama Kementerian : ________________________________________

Jabatan Dan Alamat
________________________________________

________________________________________

2. PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini saya mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti
yang telah diisytiharkan pada ______________________. Saya membuat pengakuan
ini selaras dengan kehendak perenggan 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil 3 Tahun 2002
dan mengikut Peraturan 9, Peraturan-Peraturan Tatatertib Badan-badan Berkanun
(Tatatertib dan Surcaj) 2000 [Akta 605].

Tarikh : ________________ ____________________________

( Tandatangan Pegawai )
1
SULIT
 SULIT
BORANG UUM(T)4/2002

3. KETUA JABATAN

Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai dikemukakan

kepada Jawatankuasa Tatatertib.

Tarikh : ____________________ __________________________________

( Tandatangan dan Cop Ketua Jabatan)

4. KEPUTUSAN JAWATANKUASA TATATERTIB

Jawatankuasa Tatatertib (Kumpulan Pengurusan Dan Profesional / Sokongan) dalam

mesyuaratnya bil ____________ pada _________________ telah mengambil maklum
ke atas pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini mengikut
Peraturan 9, Peraturan-Peraturan Tatatertib Badan-badan Berkanun (Tatatertib dan
Surcaj) 2000 [Akta 605].

Tarikh : _____________________
_______________________________
(Tandatangan dan Cop
Pengerusi Jawatankuasa Tatatertib)

2
SULIT
SULIT

AKUAN SUMPAH

Saya ______________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya

mengaku bahawa harta-harta dan tanggungan kewangan saya, suami/isteri, dan/atau anak-anak
saya, yang dikehendaki saya melaporkan mengikut Peraturan 9, Peraturan-Peraturan Tatatertib
Badan-Badan Berkanun (Tatatertib dan Surcaj) 2000 [Akta 605] adalah seperti yang
dinyatakan dalam *Borang UUM(T)1/2002, UUM(T)2/2002 dan UUM(T)3/2002 dan
UUM(T)4/2002 (yang mana berkenaan), dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan
bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun,
1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya

diakui oleh yang tersebut namanya di

atas iaitu __________________________

__________________________________

di ________________________________

di Negeri __________________________

pada _____________ haribulan ________

19 _______________________________

Di hadapan saya,

_____________________________________
(Tandatangan Majistret, Yang di-Pertua
Mahkamah Sesyen atau Pesuruhjaya Sumpah)
3
SULIT
* Potong yang mana tidak berkenaan

4
SULIT