SULIT

LAMPIRAN ‘B’
NO. PER: _________ BORANG UUM(T)2/2002

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

PERISYTIHARAN HARTA TAMBAHAN DI BAWAH PERATURAN 9,

PERATURAN-PERATURAN TATATERTIB
BADAN-BADAN BERKANUN (TATATERTIB DAN SURCAJ) 2000
[AKTA 605]

PERHATIAN:
Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dengan ditaip atau ditulis dengan huruf cetak .

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i. Nama : ______________________________________

______________________________________

ii. No. Kad Pengenalan : ______________________________________

iii. Alamat Rumah : ______________________________________

______________________________________

______________________________________

iv. Kumpulan Perkhidmatan, : ______________________________________

Gred/Tingkatan Hakiki Dan
Gelaran Jawatan ______________________________________

vi. Nama Kementerian/Jabatan Di Mana : ______________________________________

Laporan Harta Terakhir Dibuat
______________________________________

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i. Suami/Isteri
Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan/Alamat Majikan

a. ______________________ ________________ _____________________

_____________________
_____________________
b. ______________________ ________________ _____________________
_____________________
_____________________
1 _____________________
ii. Bilangan anak ; _______________
SULIT
SULIT BORANG UUM(T)2/2002

3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai Suami/Isteri

i. Gaji dan Elaun : __________________ ______________

ii. Pendapatan Lain (Nyatakan : __________________ ______________
Jumlah Besar)

JUMLAH : __________________ ______________

4. TANGGUNGAN/ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN

Pegawai Suami/Isteri JUMLAH

i. Jumlah Tanggungan : _______________ ______________ _____________

Hutang/Pinjaman

ii. Jumlah Bayaran Bulanan : _______________ ______________ _____________

(Nyatakan Jumlah Besar)

SULIT
SULIT
BORANG UUM(T)2/2002

5. KETERANGAN MENGENAI HARTA TAMBAHAN

Jenis Pemilik Harta Alamat Tarikh Bilangan/ Nilai Anggaran Cara dan Punca-punca Kewangan Bagi Keterangan Untuk
Harta dan Harta/No. Pemilikan Ekar/Kaki Perolehan Nilai Dari Siapa Memiliki Harta dan Jumlahnya. Lain Jika Kegunaan
Hubungan Pendaftaran/ Harta Persegi/ Harta Semasa Harta a. Jika Pinjaman, nyatakan: Ada Rasmi
Dengan No. Sijil Dan Unit (RM) (RM) Diperolehi, i.. Jumlah Pinjaman
Pegawai Sebagainya (kalau (dipusakai, ii . Institusi memberi pinjaman
(sendiri, rumah, dibeli, iii. Tempoh bayaran balik
suami atau nyatakan dihadiahkan iv. Ansuran bulanan
isteri, anak keluasan dan v. Tarikh ansuran pertama
dan tanah sebagainya)
sebagainya) tapak b. Hasil Pelupusan Harta, nyatakan
rumah itu) i. Jenis Harta/Alamat/No. Daftar
ii. Harga Jualan
iii. Tarikh Lupus
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)
(1) (9)

3
BORANG UUM(T) 2/2002
SULIT
Jenis Pemilik Harta Alamat Tarikh Bilangan/ Nilai Anggaran Cara dan Punca-punca Kewangan Bagi Keterangan Untuk
Harta dan Harta/No. Pemilikan Ekar/Kaki Perolehan Nilai Dari Siapa Memiliki Harta dan Jumlahnya. Lain Jika Kegunaan
Hubungan Pendaftaran/ Harta Persegi/ Harta Semasa Harta a. Jika Pinjaman Nyatakan: Ada Rasmi
Dengan No. Sijil Dan Unit (RM) (RM) Diperolehi, i.. Jumlah Pinjaman
Pegawai Sebagainya (kalau (dipusakai, ii . Institusi memberi pinjaman
(sendiri, rumah, dibeli, iii. Tempoh bayaran balik
suami atau nyatakan dihadiahkan iv. Ansuran bulanan
isteri, anak keluasan dan v. Tarikh ansuran pertama
dan tanah sebagainya)
sebagainya) tapak b. Hasil Pelupusan Harta, nyatakan
rumah itu) i. Jenis Harta/Alamat/No. Daftar
ii. Harga Jualan
iii. Tarikh Lupus
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11)
(1) (9)

SULIT
SULIT BORANG UUM(T) 2/2002

6. PENGAKUAN PEGAWAI

Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta tambahan yang saya miliki dan segala
maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar.

Tarikh : ______________________ _______________________

(Tandatangan Pegawai)

7. KETUA JABATAN

Borang perisytiharan harta tambahan pegawai telah diisi dengan lengkap dan
dikemukakan kepada Jawatankuasa Tatatertib.

Tarikh : ____________________ ______________________________

(Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)

8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA TATATERTIB

Jawatankuasa Tatatertib (Kumpulan Pengurusan Dan Profesional / Sokongan) dalam

mesyuaratnya bil ___________ pada ___________________ telah mengambil maklum
ke atas perisytiharan harta tambahan pegawai ini mengikut Peraturan 9, Peraturan-
Peraturan Tatatertib Badan-badan Berkanun (Tatatertib dan Surcaj) 2000 [Akta 605].

Tarikh : ______________________ ____________________________

(Tandatangan & Cop

Pengerusi Jawatankuasa Tatatertib)

SULIT
SULIT

AKUAN SUMPAH

Saya ______________________________________________________________________

No. K/P: _______________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya

mengaku bahawa harta-harta dan tanggungan kewangan saya, suami/isteri, dan/atau anak-
anak saya, yang dikehendaki saya melaporkan mengikut Peraturan 9, Peraturan-Peraturan
Tatatertib Badan-Badan Berkanun (Tatatertib dan Surcaj) 2000 [Akta 605] adalah seperti
yang dinyatakan dalam *Borang UUM(T)1/2002, UUM(T)2/2002 dan UUM(T)3/2002 dan
UUM(T)4/2002 (yang mana berkenaan), dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan
bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan
Berkanun, 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya

diakui oleh yang tersebut namanya di

atas iaitu __________________________

__________________________________

di ________________________________

di Negeri __________________________

pada _____________ haribulan ________

19 _______________________________

Di hadapan saya,

_____________________________________
(Tandatangan Majistret, Yang di-Pertua
Mahkamah Sesyen atau Pesuruhjaya Sumpah)
6
* Potong yang mana tidak berkenaan
SULIT