TINJAUAN PUSTAKA PATOFISIOLOGI Hampir semua ISK menyebar secara asendens.

Gangguan dari flora periuretra normal, yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan kolonisasi bakteri patogen, mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora periuretra berada di distal uretra, tetapi urine normal berada dalam keadaan steril di proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal lainnya pada saluran kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih dan berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal uretra dan mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen urine pada saat berkemih yang normal atau karena ketidakmampuan berkemih. Kolonisasi di kandung kemih yang berhasil tak terjadi bila mekanisme pertahanannya tak terganggu karena buang air kecil normalnya dapat membersihkan kontaminasi bakteri secara lengkap.

KOLONISASI PERIURETHRA Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian distal, menjadi tempat kolonisasi mikroorganisme aerob dan anaerob yang berfungsi sebagai barier pertahanan terhadap kolonisasi kuman patogen saluran kemih. Pada anak yang lebih

kecil,enterobacteria dan enterococcus merupakan flora normal di saluran kemih.Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang dominan pada anak perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak balita sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan Proteus sp. Pada umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama kehidupan dan jarang didapatkan setelah >5 tahun. Mortalitas dan Morbiditas Mortalitas pada ISK termasuk jarang terjadi pada anak sehat di negara berkembang. Morbiditas berkaitan dengan pyelonefritis akut yang ditandai dengan gejala sistemik, seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakteremia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan pyelonefritis akut mungkin dapat disertai sistitis. Komplikasi jangka panjang dari pyelonefritis akut adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, gagal ginjal terminal, dan komplikasi pada kehamilan (ISK pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, berat badan lahir rendah). Gejala waktu berkemih umumnya sementara, hilang dalam 24-48 jam setelah diobati.

Penyebab dan Faktor Risiko Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%. Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih. Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih. Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik. Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti : Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying) Konstipasi Operasi saluran kemih Kekebalan tubuh yang rendah

Gejala Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam sebagai gejala. Dua kategori klinis dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia. Anak baru lahir-2 bulan : sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal tumbuh, tak mau menyusu. Anak 2 bulan - 2 tahun : Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang tidak diketahui sebabnya ( >38oC) Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua, karena tanda yang kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan

antibiotik. Aturan 3 hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi. Contohnya jangan hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang tak diketahui sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi. Bayi sering mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu, nyeri perut, muntah dan diare. Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa adanya demam (suhu <38oc). Anak usia 2-6 tahun Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala sistemik yaitu tak nafsu makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul dan punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih. Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria dan inkontinensia urine. Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau busuk pada urine. Anak usia lebih tua dan adolesen Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi pyelonefritis akut masih mungkin. Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun. Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks vesikoureter persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut dengan ISK bila mereka bertambah tua. Penyebab: Proliferasi kuman dalam saluran kemih menyebabkan ISK. Infeksi hampir selalu asenden dan disebabkan kehadiran bakteri di distal uretra. E coliumumnya menyebabkan infeksi awal, tapi basil gram negatif lain dan enterococci dapat juga menyebabkan infeksi. Staphylococcal saprophyticus sering menjadi penyebab infeksi pada perempuan adolesen Masuknya bakteri ke kandung kemih merupakan hasil dari aliran turbulen pada saat berkemih normal, gangguan berkemih, atau kateterisasi. Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya ISK sebagai berikut : Pasien yang mendapat antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat menggangu flora usus dan saluran kemih, dan meningkatkan resiko

karena gangguan pada pertahanan alami terhadap kolonisasi oleh bakteri patogen Inkubasi bakteri yang diperlama dalam kandung kemih akibat pengosongan kandung kemih yang tak sempurna atau jarang berkemih dapat melemahkan pertahanan kandung kemih terhadap infeksi bakteri. Gejala dari gangguan berkemih seperti urgensi, frekuensi, hesistensi, dribbling, atau inkontinensia dapat terjadi tanpa adanya infeksi atau iritasi lokal karena kontraksi detrusor yang tak terhalangi. Ketika inkontinensia dicegah oleh obstruksi uretra, urine yang mengandung bakteri dari distal uretra akan kembali ke kandung kemih. Hal tersebut yang umum menyebabkan ISK pada anak-anak. Khitan pada neonatus menurunkan resiko ISK kurang lebih 90% pada bayi lakilaki dalam tahun pertama kehidupan. Resiko ISK pada anak yang di khitan pada tahun pertama kehidupan adalah 1 dalam 1000, sedangkan yang tidak di khitan 1 dalam 100 anak.

Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah dikumpulkan. Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat mengontrol kencing. Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi suprapubik adalah pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih dipilih untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut merupakan cara yang paling diandalkan. Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan cara yang tidak invasif, misalnya : Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin midstream. Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin midstream atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum. Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti, kantung penampung urin segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan tersebut cepat diproses. Pada anak

perempuan, perineum harus dibersihkan dari depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air hangat tanpa antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu 40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-sel yang ada sudah rusak. Yang dilakukan pada contoh urin itu adalah : Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus

diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik. Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK. Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000 style="">Colony-forming unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK. Sayangnya cara ini sering false positif jadi kurang sesuai untuk diagnosis. Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk menunjukkan adanya ISK, tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan terapi antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine. Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat dikategorikan positif adalah sebagai berikut : Kriteria diagnosis ISK Pengambilan urin Aspirasi suprapubik Jumlah koloni Gram-negatif : berapa pun Gram-positif : > beberapa ribu Kateterisasi >105 104-105 103-104 95% Kemungkinan besar infeksi Meragukan, ulangi Kemungkinan infeksi (%) >99%

<103> Mid-stream / kantung Anak laki-laki Anak perempuan 3 sediaan = " v:shapes="_x0000_i1025" width="9" height="12">105 >104

Kemungkinan tidak infeksi

Kemungkinan besar infeksi 95%

90% 2 sediaan = " v:shapes="_x0000_i1026" width="9" height="12">105 80% 1 sediaan = " v:shapes="_x0000_i1027" width="9" height="12">105 5 104 104 105 Meragukan, ulangi + gejala : meragukan, ulangi - gejala : kemungkinan tidak infeksi <104> Kemungkinan tidak infeksi

5 104

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis pyelonefritis akut. Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau memiliki demam tinggi. Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of UTI* Method Bright field or phase contrast microscopy of centrifuged urinary sediment Gram stain of uncentrifuged urinary sediment Findings

Bacteria

Bacteria

Nitrite and leukocyte esterase

Positive: likely Positive: probable Positive: Nonspecific

UTI

Nitrite

UTI

Leukocyte esterase

*Urine mikroskopik negatif untuk bakteri tak menyingkirkan ISK, tidak juga dengan dipstik negatif untuk nitrit dan leukosit esterase. Table 2. Kultur urine untuk diagnosis ISK* Method Quantitative urinary culture indicating a UTI among symptomatic children UTI is indicated by growth of bacteria >2000Suprapubic aspiration 3000 CFU/mL coagulase-negative

staphylococci. Febrile infants and children with UTI usually have >50,000 CFU/mL of a single urinary pathogen; however, UTI may be present with 10,000-50,000 CFU/mL of a single organism.* UTI is indicated when >100,000 CFU/mL of a single urinary pathogen is present in a symptomatic patient. Pyuria usually is present. If the patient is asymptomatic, bacterial growth Any method in a girl or boy is usually >100,000 CFU/mL of the same organism on different days. If no pyuria is present, this quantity probably indicates

Catheterized

girl

or

midstream clean-void in a circumcised boy

Midstream clean-void in a girl or

uncircumcised boy

colonization rather than UTI. *Pasien yang sering berkemih kebanyakan terdapat proliferasi bakteri pada kandung kemih dengan kehadiran jumlah koloni yang sedikit.

Pemeriksaan Pencitraan Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urine kuantitaif. USG Pemeriksaan USG dari saluran kemih pada bayi, anak kecil atau adolesen dengan diagnosis pertama pyelonefritis akut. USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan >2 tahun dengan episode sistitis akut pertama maupun kedua, bila respon terapi cepat dan memuaskan. Dengan akut sistitis, USG saluran kemih pada bayi perempuan dan laki-laki pada semua umur dengan ISK pertama kali. Voiding cystourethrogram (VCUG) Lakukan VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang belum pernah pencitraan saluran kemih sebelumnya. Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia >4-5 tahun dengan pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang normal ketika tak terinfeksi. VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut yang telah berespon cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran kemih tak normal. VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan pyuria dan berkemih telah kembali seperti sebelumnya. Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk dilakukan VCUG. Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa ini, rekomendasi ini diterima. Penanganan Pyelonefritis akut : anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral atau parenteral dan antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang sesuai adalah 1-1,5X kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan dapat diberikan ccairan parenteral, pemberian antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada keadaan yang lebih berat seringnya perlu perawatan lebih. Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut yang terkomplikasi. Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari rumatan biasanya. Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone, atau cefotaxime. Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram positif dalam sedimen urine

atau bila tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi cukup bulan yang >7 hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi cephalosporin. Monitor fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida darah bila pengobatan ini berlanjut lebih dari 48-72 jam. Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila kuman pathogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan terapi dengan rute parenteral hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah 24-36 jam. Antibiotik oral yang efektif melawan organisme yang menginfeksi kemudian digantikan dengan antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kirakira untuk 10 hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan dengan terapi antibiotik untuk mencegah reinfeksi, diteruskan minimal hingga dilakukan VCUG. o Table 3. Antibiotic agents for oral treatment of UTI Antibacterial Agent Sulfisoxazole Daily Dose and Interval 120-150 mg/kg, divided q4-6h 6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMX, divided q12h 20-40 mg/kg, divided q8h 20-50 mg/kg, divided q6h 8 mg/kg, divided q12-24h 10 mg/kg, divided q12h 15-30 mg/kg, divided q12h 5-7 mg/kg, divided q6h

Trimethoprim/sulfamethoxazole

Amoxicillin* Cephalexin Cefixime Cefpodoxime Loracarbef Nitrofurantoin

o *Pada beberapa komunitas, sebagian besar strain e. Coli resisten terhadap amoxicillin

Nitrofurantoin mungkin dapat digunakan untuk mengobati ISK

bawah, tapi karena rendahnya daya penetrasi ke jaringan, nitrofurantoin tak sesuai untuk infeksi ginjal.

o Table 4. Obat antibiotik untuk mencegah reinfeksi. Agent Nitrofurantoin* Trimethoprim/sulfamethoxazole* Trimethoprim Single Daily Dose 1-2 mg/kg 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX 1-2 mg/kg

Jangan gunakan nitrofurantoin dan sulfa pada bayi <> Penanganan anak dengan sistitis akut Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan medis khusus, selain terapi antibiotik yang sesuai dan menilai kembali frekuensi urine dan masalah inkontinensia. Pada keadaan tertentu, analgesik diperlukan untuk disuria atau spasme kandung kemih yang berat. Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi mungkin diperlukan. Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti, walaupun data laboratorium menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai dengan antibiotik yang digunakan. Diikuti selama 5-7 hari untuk mengikuti gejala klinis dan mengevaluasi ulang urinenya. Secara umum, terapi antibiotik selama 5-7 hari cukup untuk anak dengan sistitis akut. Dosis tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja dengan sistitis akut. Terapi dosis tungal biasanya dapat menggunakan amoxicillin (3gr) atau trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2 tablet kekuatan ganda). Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering meringankan gejala. Dan penggunaan analgesik sistemik dengan asetaminofen atau analgesik di kandung kemih dengan phenazopyridine hydrochloride (Pyridium) dapat sangat membantu, dan tak boleh digunakan lebih dari 48 jam because resiko methemoglobinemi, anemia hemolitik, dan efek samping lain. Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan dengan pemberian belladona dan opium suppositoria rektal yang sesuai. Tak boleh digunakan lebih dari 4 kali sehari dan tak lebih dari 2 hari. Pada anak 2 bulan 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala

sepsis atau bakteremia. Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan. Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah : Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya. Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin. Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan. Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin. Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek samping seperti mual dan muntah. Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut. Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis. Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (<5> Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24 jam dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala contohnya adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang pada orang dewasa digunakan untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak. Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak

diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.

Perawatan Lanjutan Perawatan lebih lanjut pada pasien yang dirawat : Pielonefritis akut Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi, minimal hingga dilakukan VCUG. Walaupun beberapa klinisi tak melanjutkan terapi antibakteri 1-2 hari setelah VCUG, bila VUR didapatkan, dan lebih lama bila refluks hadir. Perawatan lebih lanjut pada pasien yang tak dirawat : Pielonefritis akut yang tak ada komplikasi Walaupun anak dengan ISK disertai demam mungkin dapat dikualifikasikan sebagai pasien yang tak dirawat, tetapi masih memiliki resiko kerusakan ginjal. Penggunaan terapi oral cephalosporin generasi ketiga efektif sebagai terapi tradisional pada pasien yang dirawat secara parenteral. Bila pasien tak alergi terhadap cephalosporin, terapi awal dengan ceftriaxone dosis tunggal. (75mg/kg IV/IM tiap 12-24jam) Bila pasien alergi cephalosporin, dapat digunakan gentamicin (2,5mg/kg IV/IM dosis tunggal) Terapi awal dengan antibakteri oral dengan dosis terapeutik tiap 12-18 jam.

Pemeriksaan Lanjutan Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan pemeriksaan lanjutan pada anak dengan ISK. Pemeriksaan lanjutan yang dilakukan adalah : Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin. DMSA (Dimercaptosuccinic acid nuclear scan) scan : Pemeriksaan ini terutama untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih diperdebatkan batasan usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan pada saluran kemih. Selama menunggu

dilakukannya pemeriksaan ini, beberapa pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah. Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih diperdebatkan batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di bawah 1 tahun atau anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang tidak normal. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan setelah 2 hari pemberian antibiotik. Pencegahan: Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi. Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan pelebaran kronik rektum dengan feses. Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk kencing secara teratur. Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki. Komplikasi: Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik. Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau abses ginjal. Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR). Prognosis: Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK kadang-kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab sering hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD sekarang sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis. Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR yang berat. Anak ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.