STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik Tanggal dan Pukul Masuk RSAM

: : 5 November 2012 pukul WIB

I.

IDENTITAS A. Pasien Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Usia Agama Suku Bangsa Alamat

: Bayi Welly Jaya : Bandar Lampung, 31 Oktober 2012 : Perempuan : : Islam : Jawa : Sukabumi

B. Orang Tua Pasien Ayah Nama Umur Agama Perkawinan Pendidikan Pekerjaan : Tn. : : Islam : : : tahun Ibu Ny. tahun Islam

ANAMNESIS I. Keluhan Utama : Bayi malas menyusui Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi kurang bulan tidak sesuai masa kehamilan, dengan berat lahir 1600gr rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung, dikirim ke RSAM dengan keluhan utama bayi malas menyusui. Bayi masuk ruangan perinatologi RSAM dengan tangis merintih, gerakan aktif, napas adekuat, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terlihat biru pada bibir dan ekstermitas. Bayi lahir . dengan indikasi

II.

III.

Riwayat Kehamilan Ibu : Kehamilan merupakan kehamilan ke, ibu mengaku biasa ANC di, riwayat hipertensi dan perdarahan pada kehamilan?, sebelum melahirkan os mengalami riwayat.

IV.

Riwayat Persalinan Bayi lahir spontan, letak ? indikasi, BBL, apgar skor, tangis? Sianosis? Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas Refleks menghisap Refleks menggenggam Refleks babinski Tonus

V.

: lemah : compos mentis : 1600gr : : : : lemah : lemah : lemah : aktif

1. Tanda-Tanda Vital Suhu Nadi Respirasi

: 36,2 C diukur di aksila : 168x/ menit :

2. Penampakan Umum Aktivitas : Menurun Warna Kulit : Kemerahan Cacat Bawaan Yang Tampak (-) 3. Kepala Bentuk Kepala Ubun-Ubun Besar Gambaran wajah Mata Telinga Hidung Mulut

: simetris, lonjong, lecet (-) : datar : simetris : bersih, ikterik (+) : tampak dalam batas normal : tampak dalam batas normal, napas cuping hidung (-/-) : sianosis (-), palatoschizis (-).

4. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Penilaian pernapasan

: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-) : gerakan dinding dada simetris : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : napas spontan, sedikit cepat.

5. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba : : bunyi jantung I-II reguller, murmur (-), gallop (-)

6. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: distensi (-), organomegali (-). : massa (-), hepar-lien tidak teraba : timpani diseluruh lapang abdomen : bising usus normal

7. Genitalia eksterna

: Perempuan, dalam batas normal

8. Anus dan rektum VI.

: Anus(+), mekonium (+)

Pemeriksaan Penunjang Darah, 6 November 2012 : Bilirubin total : 20,6 Bilirubin direk : 0,5 Bilirubin indirek : 20,1 GDS : 93 mg/dL Darah, 9 November 2012: Bilirubin total : 8,1 Bilirubin direk : 0,8 Bilirubin indirek : 7,3 Ro. Thorax, 13 November 2012 : Foto Kesan : Meteorismus, Tidak ditemukan pneumoperitoneum maupun pneumatisasi intestinum.

RESUME Bayi Perempuan, 5 hari, lahir kurang bulan tidak sesuai masa kehamilan dengan berat lahir 1600gr dan panjang. Rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung dengan keluhan malas menyusui, pergerakan aktif, usia gestasi minggu, bayi dikirim dari UGD RSAM ke bagian perinatologi RSAM.

Diagnosis Kerja : BBLR + Prematuritas Murni

Penatalaksanaan TABEL 22 HARI FOLLOW UP (lagi gue buat kak, panjang.. nanti tinggal di copas)

DISKUSI Telah dilaporkan seorang bayi perempuan umur 5 hari, rujukan dari RSUD Kota Bandar Lampung, datang dengan keluhan bayi malas menyusui. Didiagnosis dengan BBLR + Prematuritas Murni. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Berdasarkan anamnesis yang didapatkan dari riwayat kehamilan dan persalinan,

ibu.............................................................................................................................(riwayat kehamilan, kelahiran, resusitas, A/S nya.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 1600gr, panjang .. cm. TATALAKSANA YANG DILAKUKAN 1. Pemberian Antibiotik Ceftazidine Tatalaksana awal yang dilakukan pada pasien ini adalah rawat dalam inkubator, Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik profilaksis karena BBLR rentan terhadap infeksi tinggi dari nasokomial. Antibiotik yang diberikan adalah Ceftazidine 80mg/12 jam, sampai hari ke lima perawatan. Pada hari ke 4 diberikan tambahan antibiotik Amikasin 15mg/12 jam karena (....??.). setelah hasil kultur sensitivitas antibiotik menunjukkan hasil sensitivitas yang rendah terhadap kedua antibiotik tersebut, dan melihat mulai timbulnya tanda sclerema (+), maka antibiotik ceftazidine dan amikasin di stop pada hari ke 6, dan digantikan dengan antibiotik Ronem yang sensitivitasnya lebih tinggi, dengan dosis 45mg/8jam.

2. Pemberian Aminofilin Pada umumnya pemberian aminofilin diberikan pada neonatus dengan apnoe, pada kasus ini, bayi datang dengan retraksi dinding dada (-), meskipun demikian mengingat usia bayi masih .......minggu, dan pada usia tersebut fungsi paru-paru blm baik, maka aminofilin diberikan dengan dosis loading 10mg, lalu dilanjutkan dengan dosis maintenance 4,5mg/12jam.

3. Pemberian Ranitidine Ranitidine diberikan pada hari pertama perawatan, dikarenakan residu (+) air susu yang didapatkan pada hari pertama bayi dirawat. Lalu pemberian ranitidine di stop pada hari ke dua, karna sudah tidak didapatkan lagi cairan residu.

4. Pemberian bolus dextrosa 105% Pada perawatan hari ke 12, bayi diberikan bolus D10%, ???????? 5. Kebutuhan cairan bayi (ini nanti dibahas, gmn biar sesuai dengan kebutuhannya.. termasuk kita bahas soal minum susunya dosisnya brp per 3jam) 6. Phototerapi Dilakukan fototerapi hari ke 2 dan ke 3 perawatan (karna hasil lab nya kan tinggi, pas dicek bil ulang udh normal dan bayi ga kuning2 lagii.. )

TINJAUAN PUSTAKA

BAYI BERAT LAHIR RENDAH I. Definisi Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. masa gestasi. 1,5
2

Sumber lain mendefinisikan

sebagai bayi dengan berat badan lahir dibawah persentil 10 dari perkiraan berat menurut

II. Epidemiologi Angka prevalensi dari BBLR adalah sekitar 10 % dari semua kehamilan. Jumlah ini bervariasi pada tiap populasi. Sejumlah 3-5 % dari kejadian BBLR terjadi pada keadaan ibu yang sehat, dan lebih dari 25 % kejadian terjadi pada keaddan ibu dengan kehamilan resiko tinggi.4 Belum didapatkan data akurat mengenai angka kejadian BBLR di Indonesia. Dari sebuah laporan Departemen Kesehatan DI Yogyakarta pada tahun 2005, kejadian BBLR berjumlah 10% dari seluruh kelahiran bayi di daerah tersebut pada tahun yang sama.6

III. Etiologi Etiologi BBLR ada yang berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Berikut akan dikelompokkan etiologi BBLR berdasarkan 3 faktor di atas.1 Faktor Ibu : Toxemia Hipertensi dan/atau penyakit ginjal Hipoksemia (misalnya: menderita penyakit jantung atau paru)

Malnutrisi (mikro dan makro) Menderita penyakit kronis Anemia sel sabit Konsumsi obat-obatan,alkohol, rokok. dsb.

Faktor Janin : Kelainan kromosom (autosomal trisomi) Infeksi pada janin (cytomegalic inclusion disease, rubella kongenital, sifilis) Anomali kongenital Radiasi Kehamilan ganda Hipoplasi pankreas Defisiensi insulin Defisiensi insulin-like growth factor type 1. dsb.

Faktor plasenta : Penurunan berat plasenta dan/atau selularitas plasenta Penurunan luas permukaan plasenta Villous plaentitis (disebabkan bakteri, virus, parasit) Infark plasenta Tumor ( mola hidatidosa, chorioangioma) Plasenta terpisah dsb.

IV. Patofisiologi Dari berbagai etiologi di atas, secara garis besar terjadinya BBLR adalah sebagai berikut 2 : Plasenta Berat lahir memiliki hubungan yang berarti dengan berat plasenta dan luas permukaan villus plasenta. Aliran darah uterus, juga transfer oksigan juga transfer oksifen dan nutrisi plasenta dapat berubah pada berbagai penyakit vaskular yang diderita ibu. Disfungsi plasenta yang terjadi sering berakibat gangguan pertumbuhan janin. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen kasus gangguan pertumbuhan janin dianggap sebagai hasil penurunan aliran darah uteroplasenta pada kehamilan dengan komplikasi penyakit vaskular ibu. Keadaan klinis yang meliputi aliran darah plasenta yang buruk meliputi kehamilan ganda, penyalahgunaan obat, penyakit vaskular (hipertensi dalam kehamilan atau kronik), penyakit ginjal, penyakit infeksi (TORCH), insersi plasenta umbilikus yang abnormal, dan tumor vaskular. Malnutrisi Ada dua variabel bebas yang diketahui mempengaruhi pertumbuhan janin, yaitu berat ibu sebelum hamil dan pertambahan berat ibu selama hamil. Ibu dengan berat badan kurang seringkali melahirkan bayi yang berukuran lebih kecil daripada yang dilahirkan ibu dengan berat normal atau berlebihan. Selama embriogenesis status nutrisi ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat. Meskipun demikian, pada fase pertunbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika masukan nutrisi ibu rendah. Data upaya menekan kelahiran BBLR dengan pemberian tambahan makanan kepada populasi berisiko tinggi (riwayat nutrisi buruk) menunjukkan bahwa kaloi tambahan lebih berpengaruh terhadap peningkatan berat janin dibanding pernmbahan protein. Infeksi

Infeksi virus tertentu berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin. Wanitawanita dengan status sosioekonomi rendah diketahui melahirkan bayi dengan gangguan pertumbuhan maupun bayi kecil di samping memiliki insidensi infeksi perinatal yang lebih tinggi. Bayi-bayi yang menderita infeksi rubella kongenital dan sitomegalovirus (CMV) umumnya terjadi gangguan pertumbuhan janin, tidak tergantung pada umur kehamilan saat mereka dilahirkan. Faktor genetik Diperkirakan 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetik ibu dan janin. Wanita normal tertentu memiliki kecendrungan untuk berulang kali melahirkan bayi dengan berat lahir rendah atau keil untuk masa kahamilan (tingkat pengulangan 25%-50%), dan kebanyakan anita tersebut dilahirkan dalam keadaan yang sama. Hubungan antara berat lahir ibu dan janin berlaku pada semua ras.

V. Diagnosis Kriteria diagnostik pada BBLR adalah sabagai berikut 3 : 1. Menentukan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT), ukuran uterus dan USG. 2. Penilaian janin : Klinis Pengukuran berat dengan tinggi fundus. Taksiran berat janin diukur dengan rumus Johnsons yaitu : (tinggi fundus 12) x 135 = .... gr Kadar hormon ibu Kadar estriol dan human placental lactogen rendah. USG Diameter biparietal < optimal Berkurangnya ukuran lingkaran abdomen menunjukkan bayi kecil masa kehamilan yang asimetris

 Rasio lingkar kepala dan perut > 1 menunjukkan adanya bayi kecil masa kehamilan yang asimetris Panjang femur yang rendah menunjukkan adanya bayi kecil masa kehamilan yang simetris

3. Penilaian bayi baru lahir : Ukuran berat badan lahir lebih rendah dari masa kehamilan (sesuai dengan batasan). Penentuan masa kehamilan berdasarkan HPHT dan atau berdasarkan pemeriksaan fisik dan neurologis.

Berikutnya dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang (untuk mengetahui ada tidaknya infeksi, kelainan kromosom, dan penggunaan obat-obatan oleh ibu) jika tidak ada riwayat ibu menderita penyakit atau kelainan yang dapat mengakibatkan bayi lahir dengan berat lahir rendah.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Stoll Barbara, Chapman. The High-Risk Infant, In : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelsons Textbook of Pediatrics. 18th Edition. Philadelphia : Saunders, 2007 ; p 701-10. Dalmanik Sylvia M. Klasifikasi Bayi Menurut Berat Lahir dan Masa Gestasi. Dalam : Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008 ; 11-30.

2.

3. 4.

Sukadi A. Pedoman Terapi Penyakit Pada Bayi Baru Lahir. Bandung : FKUP 2002. Dogra VS. 2006. Intrauterine Growth Retardation from www.emedicine.com

5.

Vandenbosche RC, Kirchner JT. 1998. Intrauterine Growth Retardation from www.aafp.com Profil Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta Tahun 2005. Dinas Kesehatan Propinsi D.I Yogyakarta. 2005. Dari www.depkes.go.id

6.