Intervensi Keperawatan No 1.

Diagnosa Gangguan rasa nyaman (nyeri) yang berhubungan dengan ekspansi tumor yang cepat dan destruksi lokal, yang ditandai dengan: DS: Klien mengeluh nyeri, klien tampak menggigit sarung bantal dan menangis. DO: Tungkai kanan bengkak, nyeri pada skala 9 dengan rentang Kolaborasi: a. Berikan analgesik sesuai indikasi. Tujuan Jangka pendek: Klien menyatakan nyeri berkurang Jangka panjang: Klien menyatakan nyeri hilang, tampak rileks atau menunjukkan santai. tindakan
b. Berikan tindakan kenyamanan (contoh

Intervensi Mandiri a. Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 010). Selidiki perubahan karakteristik nyeri, contoh kebas, kesemutan. a.

Rasional Membant u dalam evaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi. Perubahan komplikasi, nekrosis/infeksi. b. uskan dapat kembali meningkatkan Memfok perhatian, relaksasi, meningktkan dapat contoh mengindikasikan terjadinya

ubah posisi sering, pijatan punggung) dan aktivitas terapeutik. Dorong penggunaan teknik manajemen stres (contoh latihan napas dalam, visualisasi, pedoman terapeutik.
c. Sellidiki keluhan nyeri lokal/kemajuan

khayalan)

dan

sentuhan

kemampuan koping.

yang tak hilang dengan analgesik.

c.

Dapat mengindikasikan terjadinya sindrom kompartemen.

0-10. b. Pertahankan menggunakan. c. Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi. alat TENS bila

a. Menurunkan nyeri/mengurangi nyeri. b. Memberikan rangsangan saraf terus-menerus, blok transmisi sensasi nyeri. c. Digunakan untuk meningkatkan relaksasi otot, meningkatkan sirkulasi, dan membantu perbaikan d. Berikan tambahan O2 yang dilembabkan melalui cara yang sesuai.
e. Kemoterapi dan radioterapi

edema.
d. Diberikan

dalam

usaha

untuk mengecilkan tumor.

e. Untuk mengecilkan ukuran

tumor dan tentunya juga rasa nyeri. 2. Infeksi yang berhubungan dengan adanya port de entry meningkat, yang ditandai dengan: DO: luka terbuka Mencapai drainase penyembuhan Mandiri
a. Pertahankan teknik antiseptik bila a. Meminimalkan kesempatan

luka sesuai waktu, bebas purulen atau eritema, dan demam.

mengganti balutan/merawat luka.

introduksi bakteri.

b. Inspeksi balutan dan luka, perhatikan b. Deteksi dini terjadinya karakteristik drainase. infeksi memberikan kesempatan untuk intervensi tepat waktu dan mencegah

di bagian puncak benjolan berukuran 2-3 cm yang mengeluarkan pus berwarna hijau dan berbau. Kolaborasi: a. Ambil kultur luka/drainase dengan tepat. b. Berikan antibiotik sesuai indikasi. d. Awasi tanda vital c. Pertahankan patensi pengosongan alat drainase secara rutin.

komplikasi lebih serius. dan c. Meningkatkan penyembuhan luka dan menurunkan risiko infeksi. d. Peningkatan suhu/takikardi dapat menunjukkan terjadinya sepsis. a. Mengidentifikasi adanya infeksi/organisme khusus. b. Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik, atau terapi antibiotik mungkin disesuaikan terhadap organisme khusus

3.

Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan peningkatan

Luka

berangsur

Mandiri: a. Kaji/catat ukuran,warna, kedalaman a. Mengetahui menjaga mengetahui selanjutnya. b. Lakukan perawatan luka yang tepat dan keadaan dan luka, tindakan luka, dan kondisi sekitar luka

angsur membaik Klien menunjukkan untuk kerusakan

perilaku/teknik mencegah

kerusakan pembuluh darah kapiler dan trauma jaringan lunak, yang ditandai dengan: DO: Kulit di sekitar benjolan merah, tungkai kanan membengkak sebesar bola tenis 4. dan mengkilat. Gangguan harga diri yang berhubungan dengan poliferasi jumlah sel yang tidak terkontrol, yang ditandai dengan: DO: Tampak

kulit/memudahkan penyembuhan indikasi. Jangka panjang: Luka sembuh total sesuai

tindakan control infeksi

b. Agar luka bersih dan tidak menyebar sehingga menyebkan infeksi c. Meningkatkan integritas kulit menurunkan kelembaban kulit

c. Bersihkan dan keringkan luka

Klien dan penerimaan situasi dini

mulai Mandiri: a. Pasien yang memandang amputasi sebagai pemotongan hidup atau rekonstruksi akan menerima diri yang baru lebih cepat. Pasien dengan amputasi traumatik menjadi akibat kegagalan menyatakan pada untuk pandangan terhadap amputasi.

menunjukkan adaptasi a. Kaji/pertimbangkan persiapan pasien dan

menerima penyakitnya. Klien mulai mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam

massa sebesar bola tenis di tungkai kanan.

konsep diri yang akurat tanpa negatif. Membuat peran peran. c. rencana b. harga diri

tindakan berada pada risiko tinggi gangguan konsep diri. Ekspresi emosi membantu pasien mulai menerima kenyataan dan realitas hidup. Memberikan kesempatan untuk menanyakan dan b. Dorong ekspresi ketakutan, perasaan negatif, dan kehilangan bagian tubuh. mengasimilasi informasi dan mulai menerima perubahan gambaran diri dan fungsi, yang dapat c. Beri penguatan informasi pascaoperasi ttermasuk tipe/lokasi amputasi, tipe prostese bila tepat, harapan tindakan pascaoperasi, termasuk kontrol nyeri dan rehabilitasi. Kolaborasi: a. Diskusikan tersedianya berbagai a. Dibutuhkan dalam masalah ini untuk membantu sumber, contoh konseling psikiatrik, membantu penyembuhan. d. Mengidentifikasi tahap berduka/kebutuhan untuk intervensi.

nyata untuk adaptasi baru/perubahan

terapi kejuruan. 5. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri pada pergerakan akibat ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya ditandai dengan DS : Klien mengatakan disentuh atau kena gesekan saja 6. nyeri bertambah Resiko intoleransi aktivitas berhubungan Klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan Mandiri : a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik Tujuan pendek : peningkatan kemampuan beraktifitas Tujuan melakukan fisik kemampuan normal Jangka Jangka Mandiri: Adanya a. Kaji mobilitas yang ada dan observasi adanya peningkatan kerusakan, kaji secara teratur fungsi motorik . b.Menganjurkan klien ROM aktif di anggota tubuh yang tidak nyeri

adaptasi lanjut yang optimal dan rehabilitasi, a. Mengetahui kemampuan b. Untuk klien melakukan aktifitas mempertahankan sendi sesuai fleksibilitas kemampuan tingkat dalam

panjang: Klien dapat aktiftas Kolaborasi: sesuai a. Kolaborasi secara dengan fisioterapi untuk

a. Kemampuan mobilitas ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi

melatih fisik klien

a. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas

dengan penurunan suplai O2.

kemampuannya dengan kriteria hasil: o n dapat ikut serta dalam program latihan. o k mengalami kontraktur sendi o kek uatan otot bertambah
klien dapat menunjukkan tindakan

b. Atur posisi imobilisasi pada tungkai bawah

b. Imobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsur utama penyebab nyeri pada tungkai bawah.

klie

tida c. Ajarkan klien melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.

c. Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan. d. Untuk mempertahankan fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.

untuk d. Bantu klien melakukan latihan ROM dan

meningkatkan mobilitas.

perawatan diri sesuai toleransi. Kolaborasi: a. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk melatih fisik klien

a. Kemampuan mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan denga latihan fisik dari tim fisioterapi.

7.

Resiko gangguan pemenuhan nutrisi yang berhubungan

Mengalami asupan adekuat

peningkatan Mandiri yang a. Catat asupan makanan setiap hari. b. Ukur tinggi, berat badan, ketebalan kulit a. Mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi b. Mengidentifikasi keadaan

nutrisi

dengan penurunan gerak peristaltik usus

trisep setiap hari.

malnutrisi protein kalori khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometrik kurang dari normal

c. Berikan diet TKTP dan asupan cairan adekuat.

c. Memenuhi cairan

kebutuhan untuk

metabolik jaringan. Asupan adekuat menghilangkan produk sisa.

Kolaborasi: a. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium 8. Resiko cemas yang berhubungan dengan prognosis penyakit
Setelah diberikan

a. Membantu mengidentifikasi derajat malnutrisi.

Mandiri
a. Motivasi pasien dan keluarga untuk

tindakan keperawatan klien akan mengalami penurunan kecemasan. Mengungkapkan perasaan mengenai perubahan yang terjadi pada diri klien.

a. Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa takut serta kesalahan konsep tentang diagnosis.

mengungkapkan perasaannya

b. Berikan lingkungan yang nyaman dimana pasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau

b. Membina saling

hubungan dan

percaya

membantu pasien untuk

menolak untuk berbicara. c. Pertahankan kontak sering dengan pasien dan bicara dengan menyentuh pasien. d. Berikan informasi akurat, konsisten

merasa diterima dengan kondisi apa adanya c. Memberikan keyakinan bahwa pasien tidak sendiri atau ditolak.

mengenai prognosis.

d. Dapat menurunkan

ansietas dan memungkinkan pasien membuat keputusan atau pilihan sesuai realita. 9. Resiko gangguan pola tidur yang berhubungan dengan penekanan pengendali tidur Klien untuk mampu Mandiri
a. Catat pola istirahat dan tidur klien

mengidentifikasikan mempermudah tidur dan tidur klien tidak terganggu lagi.

a. Variasi perilaku klien istirahat dan tidur sebagai acuan pengkajian klien b. Dengan mengetahui penyebab gangguan pola tidur klien akan tau cara mempermudah tidur

selama siang dan malam hari b. Beri penjelasan pada klien dan keluarga penyebab gangguan pola tidur

c. Hindari prosedur yang tidak penting selama waktu tidur, misalnya percakapan d. Manajemen lingkungan : lingkungan

c. Aktivitas yang tidak penting akan mengganggu pola tidur klien d. Suasana tenang dan nyaman

yang nyaman dan tenang , kurangi kebisingan Kolaborasi : a. Pemberian farmakologi

akan membantu klien dalam melakukan istirahat psikologis a. Dapat nyeri mengurangi rasa