FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

A.PENGKAJIAN Tanggal masuk : 10 Desember 2011 Ruang : VK RSUD KOTA SEMARANG Jam masuk : 22.30 WIB

Status obsetri : G2P1A0 HPHT : 20-2-2011

Pengkajian tanggal : 11 Desember 2011 jam 07.15

a. Identitas Nama pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny.T : 39 th : Jawa : Islam : SMP : IRT Nama suami Umur :Tn.H : 37 th

Suku/Bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMP : Swasta

: Depaksari, Tandang, Tembalang

A. Keluhan Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya. A. Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu tidak sedang menderita penyakit menurun seperti jantung, asma, hipertensi, DM Ibu tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS B. Riwayat Kesehatan Dulu Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti jantung, asma, hipertensi, DM Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS C. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya. Dalam keluarga ibu atau suami tidak ada yang menderita kecacatan dan riwayat kembar. 1

D. Persepsi Dan Harapan Klien Sehubungan Dengan Kehamilan 1. Ibu datang ke klinik untuk periksa kehamilan dan ingin mengetahui perkembangan janin. 2. Kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena harus membatasi dalam beraktifitas dan tidak boleh terlalu kecapekkan. 3. Harapan yang selalu di harapkan selama masa kehamilan ingin supaya anaknya selalu sehat dan tidak ada gangguan dalam proses persalinan. 4. Ibu tinggal serumah dengan suami dan orang tua. 5. Orang terpenting bagi ibu adalah suami dan keluarga 6. Dampak yang terjadi dalam keluarga dengan kunjungan klinik merasa tenang karena mengetahui perkembangan janin dan selalu di terpantau kesehatan ibu dan janin. 7. Suami saya mau menemani saya ke klinik 8. Rencana melahirkan di Puskesmas. 9. Ibu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke Puskesmas dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. E. Kebutuhan Dasar Khusus 1. Kenyamanan Istirahat Tidur Menurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur. 2. Keselamatan Menurut ibu tidak ada kesulitan dalam pergerakan,tidak ada gangguan penglihatan,dan pedengaran. 3. Nutrisi 1. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlah Ibu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan. 2. Perubahan pola makan selama hamil Selama hamil tidak ada perubahan pola makan. 3. Alergi makanan 2

Ibu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu. 4. Minum jumlah dan jenis Minum air putih 2,5 liter perhari, kadang-kadang teh manis. 5. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada. 6. Gaya Hidup Ibu tidak pernah mempunyai kebiasaan merokok/mengkonsumsi minumminuman keras, ibu tidak pernah mengkonsumsi obat selain dari dokter atau bidan 7. Eliminasi Buang air kecil Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing. Buang air besar Frekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada. 8. seksualitas Hubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas. F. Riwayat Obsetri Kelahiran ke Ggn Cara Masalah Penolong Masalah Masalah Keadaan nifas bayi anak -

kehamilan persalinan persalinan persalinan -

G. Riwayat Menstruasi 1. Menarche usia :15 th 3

2. Siklus mens 28 hari ,lama menstruasi 5 hari H. Keluarga Berencana 1. Jumlah anak yang di rencanakan : 2 2. Jenis kontrasepsi yang di gunakan: belum pernah memakai alat kontrasepsi 3. Jenis kontrasepsi yang di rencanakan : belum ada rencana I. Pemeriksaan Fisik 1. Antopometri a. TB b. BB Sebelum hamil c. BB saat hamil d. Lila 2. Tanda-tanda vital a. TD b. Nadi c. RR : 120/80 : 88X/mnt : 24X/mnt : 153 cm : 42 kg : 46,5 kg : 25 cm

3. Keadaan umum: Composmantis 4. Kulit dan kuku Inspeksi kulit: bersih,turgor baik Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku dan rambut. 5. Kepala dan leher Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil + Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada secret Mulut : Gigi bersih, tidak ada karies, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, rongga mulut bersih Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis

6. Thorak : 4

1. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak, pernafasan diafragma, areola mammae menghitam, papila menonjol terdapat kelenjar montogotery. 2. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa. 3. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan 7. Abdomen Inspeksi: tampak striae gravidarum pada pinggir abdomen, membesar,

bentuk bulat, tidak tampak pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge. Palpasi: : panjang fundus uteri 24 Cm, TFU tiga jari diatas pusat

a. Leopold I

pada daerah fundus uteri teraba bulat,lunak tidak melenting (bokong) b. Leopold II (puki) Pada bagian kanan teraba bagian kecil kecil dari janin (ekstremitas) c. Leovold III (kepala) d. Leopold IV (konvergen) e. Auskultasi DJJ 8. Urogenetal Vulva varises. Anus : Tidak ada haemoroid. : bersih,tidak ada keputihan, tidak ada edema, tidak ada : 144 kali/menit, kuat, teratur. : kepala janin belum masuk pintu atas panggul. : pada bagian bawah teraba bulat, keras , melenting : pada bagian kiri teraba tahanan memanjang dari janin

9. EKSTREMITAS Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Simetris, tonus otot baik, tidak ada gangguan : Tidak ada edema, tidak ada varises,

reflek patella (+).

J. Pemeriksaan Penunjang 5

K. Pengkajian Psikososial 1. Ibu menerima kehamilannya dan sangat senang karena sudah merupakan kodrat wanita untuk haamil man melahirkan 2. Keluarga sangat menduklung kehamilan pasien dengan mengawasi dan menjaaga kehamilaannya 3. Upayauntuk meningkatkan antara ibu dan ayah sibling sibling dengan bayi adalah dengan mengajak ngobrol meski masih dalam kandungan dan sering meng elus-elus perut ibu. 4. Keluarga menyiapkan keperluan selama mengandung dan persiapan melahirkan, L. Kesimpulan Ny. P G1P0A0 hamil 30 minggu 4 hari, usia 32 tahun Janin tunggal, hidup,intrauterin Letak membujur, presentasi kepala, puki, belum masuk PAP Dengan nyeri ulu hati.

M. Analisa Data DATA DS: Ibu mengatakan nyeri pada daerah Agen injuri biologis: Nyeri akut. fisiologis ETIOLOGI PROBLEM

ulu hati ketika nafas dalam, nyeri Perubahan terasa sengkring-sengkring seperti kehamilan. tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4. DO: Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya. Ekspresi wajah menahan nyeri. Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/70 mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur: 36,5 oC, Respirasi rate: 24 kali/menit.

DS: Ibu mengatakan selama hamil ini Penekanan kandung kemih Gangguan eliminasi frekuensi berkemihnya bertambah. Ibu juga menyatakan dengan merasa seringnya karena pembesaran uterus. urine.

terganggu kencing. DO:

Frekuensi bak 8-10 kali per hari. Warna air kencing kuning terang jernih. Jumlah 1500-2000 ml/hari.

DS: Ibu bertanya mengenai keadaan Kurangnya informasi. janinnya, kebiasaan dulu minum jamu apakah berpengaruh terhadap janinnya, alasan perlunya imunisasi bagi dirinya. DO: Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 32 minggu. Kurang pengetahuan Perawatan kehamilan.

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan. 2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus. 3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

O. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

No Hari/Tgl Intervensi Rasional TTD

Selasa 29-11- 1. kaji skala nyeri ibu 2011 Jam WIB 10.00 PQRST.

1.untuk mengetahui penyebab dan skala nyeri

2. beri penjelasan pada ibu tentang 2.supaya psn mengerti fisiologi nyeri. bahwa nyeri yang di rasakan adsalah fisiologi dan tidak bahaya 3. Ajarkan tehnik relaksasi dan 3.sypaya psn tau cara distraksi yang dapat dilakukan: mengatasi nyeri masase jari tangan atau kaki, masase punggung, masase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, berfantasi, dll. 4. anjurkan kepada ibu untuk pergi 4.mengantisipasi ke dokter jika nyeri bertambah. terhadap suatu hal yang berbahaya

Selasa 29-11- 1. beri 2011 Jam WIB 10.00

penjelasan

tentang 1.psn mengerti thd

perubahan sistem perkemihan perubahan yang terjadi selama kehamilan. 2. anjurkan ibu untuk melakukan 2.sesuai anatomi posisi miring kiri saat tidur. fisiologi tubuh untuk mempermudah proses persalinan

3. kaji tanda-tanda ISK.

3.untuk mengetahui tada-tanda infeksi

4. anjurkan ibu untuk menjaga 4.menjaga masukan cairan 6-8 gelas/hari, keseimbangan caairan tidak minum 2-3 jam sebelum dan elektrolit tidur, dan mengurangi garam berlebihan.

Selasa 29-11- 1. beri 2011

penjelasan

tentang 1.mengetahui biologis perubahan-perubahan

perubahan-perubahan

Jam WIB

10.00

dan psikologis normal pada ibu yang terjadi pada psn hamil. baiak bio maupun psiko mrpkan suatu yang normal. 2. anjurkan ibu untuk diet dengan 2.menjaga asupan menu seimbang. 3. lakukan diskusi nutrisi tentang 3.antisipasi terhadap

penyakit-penyakit yang dapat penyakit-penyakit mempengaruhi kehamilan, komplikasi pada masa

resiko komplikasi kehamilan, kehamilan dan hal-hal yang dapat

membahayakan janin. 4. jelaskan rencana perawatan dan 4.psn mengerti pengobatan. perawatan dan pengobatan pda saat hamil dan setelh melahirkan.

P. PELAKSANAAN No Diagnosa Keperawatan Imlementasi Respon/Hasil

1.

Nyeri berhubungan

akut 29-11-2011Jam 10.00 WIB 1. Mengkaji skala nyeri 1.S=ibu mengatakan nyeri pada daerah uluh hati. O=P:karena adanya tekanan janin pada paru-paru Q:skala nyerei 4 dengan skala 110 R:nyeri pada dada S: T:kurang lebih 5 mnt

dengan Agen injuri ibu PQRST. biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

2. Memberi

penjelasan 2.S:ibu mengerti bahwa nyeri yang

pada ibu tentang fisiologi di rasakan adalah normal nyeri. O:ibu mengerti fisiologi nyeri yang di rasakan 3. Mengajarkan tehnik 3.S:.ibu mengatakan mau

relaksasi dan distraksi yang mengikuti apa yang saya ajarkan dapat dilakukan: masase O:ibu tampak mengikuti apa yang jari tangan atau kaki, saya ajarkan tentang nafas dalam.

masase punggung, masase leher, menonton TV, radio,

mendengarkan membaca

majalah/koran,

berfantasi, dll. 4.S:ibu mengatakan mau pergi ke 4. Menganjurkan kepada bidan atau puskesmas jika terjadi

ibu untuk pergi ke dokter nyeri jika nyeri bertambah. O:ibu tampak mendengarkan saran dari petugas kesehatan 2. Gangguan eliminasi berhubungan 29-11-2011 urine WIB 1. Memberi penjelasan 1.S:ibu tampak mendengarkan Jam 10.00

10

dengan Penekanan tentang perubahan sistem penjelasan kandung kemih perkemihan selama O:ibu merespon dan

karena pembesaran kehamilan. uterus.

mengertiperubahan

perkemihan

2.Menganjurkan ibu untuk selama kehamilan melakukan posisi miring 2.S:ibu saat tidur. mau mendengarkan

petugas kesehatan O:ibu tampak mengertipenjelasan petugas

3.Mengkaji ISK.

tanda-tanda 3.S:ibu mau di kaji dan menjawab pertanyaan petugas kesehatan O:ibu tampak sedang di kaji petugas kesehatan

5. Menganjurkan ibu untuk 5.S:ibu

mau

mendengarkan

menjaga masukan cairan petugas kesehatan. 6-8 gelas/hari, tidak O:ibu tampak mau mengikuti

minum 2-3 jam sebelum saran petugas kesehatan tidur, dan mengurangi garam berlebihan.

3.

Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan

29-11-2011 WIB 1.Memberi tentang perubahan

Jam

10.00 1.S:ibu tampak mendengarkan

penjelasan penjelasan perubahan- O:ibu biologis merespon dan

dan mengertiperubahan

perkemihan

dengan Kurangnya psikologis normal pada ibu selama kehamilan informasi. hamil. 2.S:ibu mau mendengarkan

2.Menganjurkan ibu untuk petugas kesehatan. diet dengan menu O:ibu tampak mau mengikuti

seimbang.

saran petugas kesehatan. 3.S:ibu sedang diskusi dengan

3.Melakukan

diskusi petugas kesehatan tampak sedang diskuse

tentang penyakit-penyakit O:ibu

yang dapat mempengaruhi dengan petugas kesehatan.

11

kehamilan,

resiko

komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat 4.ibu mengerti rencana perawatan

membahayakan janin. 4.Menjelaskan

rencana dan pengobatan selanjutnya O:ibu tampak mengerti rencana dan perawatan selanjutnya

perawatan dan pengobatan.

Q. Evaluasi
No Hari/Tgl Evaluasi TTD

12

/Dx 1 Selasa,29-11-2011 Jam 10.30 WIB S:s:Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika untuk nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang telah diajarkan nyeri sedikit berkurang. o:Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3 (ringan). O: Ketika menarik nafas dalam masih tampak menahan nyeri dan memegangi perutnya. Ibu mampu melakukan hal-hal yang diajarkan. Aktif dalam diskusi dan demonstrasi. A:Tujuan berhasil sebagian. P: Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang telah diajarkan di rumah. Anjurkan ibu untuk kontrol teratur. Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang. 2 Selasa 29-11-2011 Jam 10.30 WIB S : s=Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya. O:Ibu menyatakan akan melakukan cara yang disarankan. O: Tidak terdapat tanda-tanda ISK. Mendengarkan perhatian. Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan. penjelasan dengan penuh

A : Masalah teratasi

P : Observasi pada saat kunjungan ulang mengenai masalah ini.

Selasa 29-11-2011 Jam 10.30 WIB

S: s;Ibu mengatakan paham tentang perubahan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya imunisasi.

13

O:I-bu menyatakan tidak akan minum jamu atau obat tanpa perintah dari dokter, dan akan

memeriksakan kehamilannya secara teratur di Sardjito. -Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam hal makan dan menu yang dimakan sudah cukup baik.

O:-Aktif dalam diskusi. Mampu mengulangi hal-hal yang telah

diidiskusikan dan diajarkan.

A : masalah teratasi P:Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan pada kunjungan ulang.

Menyetujui

Pembimbing Akademik

Pembimbing klinik

14