Proses Keperawatan Oksigenasi

1. Pengkajian

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan gangguan batuk 2. Gangguan pertukaran gas b/d pemasukan oksigen yg tidak adekuat 3. Ketidakefektifan pola nafas b/d obstruksi jalan napas

3. Intervensi
No
1

Dx
1

Tujuan keperwatan (NOC)

Status respirasi jalan napas paten/lancar Ventilasi efektif Pertukaran gas efektif Tidak terjadi aspirasi

Rencana tindakan (NIC)

Manajemen jalan napas Jaga kepatenan jalan napas, suction, fisioterapi dada sesuai indikasi Identifikasi kebutuhan insersi jalan napas buatan Setelah dilakukan asuhan Monitor pemberian O2, keperawatan selama ....x24 vital sign tiap....jam jam: Monitor status respirasi: Klien mampu adanya suara napas mengidentifikasi dan tambahan mencegah faktor yang Identifikasi sumber alergi: dapat menghambat obat, makanan dll jalan napas Monitor respon alergi Menunjukkan jalan selama 24 jam napas yg paten:tidak Ajarkan/diskusikan terjadi aspirasi, RR normal dengan klien untuk menghindari alergi

No

Dx

Tujuan keperawatan (NOC)

Tidak ada suara napas abnormal Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas Menunjukkan pertukaran gas efektif pH : 7,35-7,45 PaCo2: 35-45% paO2: 85-100% SaO2: 96-97% Tidak ada dyspnue, sianosis, dapat bernafas dengan mudah Menunjukkan ventilasi adekuat Ekspansi dinding dada simetris: tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, napas cuping hidung, taktil fremitus

Rencana tindakan (NIC)

Ajarkan teknik apas dalam dan batuk efektif Pertahankan status hidrasi untuk mempertahankan viskositas sekresi Kolaborasi dg tim medis:pemberian O2, obat bronkodilator, anti alergi, terapi nebulizer, insersi jalan napas, pmeriksaan AGD Penghisapan jalan napas Tentukan kebutuhan penghisapan sekret melalui oral atau trakeal Monitor saturasi oksigen klien, status hemodinamik selama dan setelah penghisapan Catat tipe dan jumlah sekresi

No

Dx

Tujuan keperawatan (NOC) Rencana tindakan (NIC)

Pencegahan aspirasi Monitor tingkat kesedaran, reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan Tinggikan posisis kepala tempat tidur 30-45 derajat setelah makan untuk mencegah aspirasi dan mengurangi dyspnea Nama perawat (.................................)

No 2

dx 2

Tujuan Keperawatan ( NOC) Status respirasi : pertukaran gas adekuat, ventilasi efektif Keseimbangan elektrolit dan asam basa Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama......x24 jam Menunjukkaan pertukaran gas efektif pH : 7,35-7,45 PaCO2 : 35-45% PaO2 : 85-100% SaO2 :96-97% Tidak ada dyspnea , sianosis, mampu bernafas dengan mudah

Rencana tindakan (NIC) Manajemen jalan nafas: Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, produksi sputum Identifikasi kebutuhan jalan napas dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi mekanik sesuai dengan indikasi Monitor vital sign tiap....jam, adanya sianosis, efektifits pemberian oksigen

No

Dx

Tujuan keperawatan (NOC) Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih,tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernafasan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus TTV dalam batas normal Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa Na : 135-145 meq/L Cl : 100-106 Ca : 8,5-10,5 K : 3,5-5,5 BUN: 10-20 Mg : 1,5-2,5 mg/dl

Rencana tindakan (NIC) Jelaskan penggunaan alat bantu yg dipakai klien:oksigen, alat penghisap, alat bantu nafas Ajarkan teknik nafas dalam, batuk efektif Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode istirahat yg edekuat Kolaborasi dg tim medis: pemberian o2, obat bronkodilator, terapi nebulizer

No

Dx

Tujuan keperawatan(NIC)

Rencana tindakan (NOC) Manajemen elektrolit dan asam basa Pertahankan kepatenan IV line dan balance cairan Monitor status mental dan elektrolit Monitor tanda-tanda gagal nafas: AGD abnormal, kelelahan Berikan terapi O2 sesuai indikasi Monitor status neurologi dan neuromuskuler : tingkat kesadaran dan adanya kebingungan Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan AGD Hemodinamic regulation Monitor status hemodinamik: saturasi, nadi perifer,capillary reffil, edema, suhu dan warna ekstremitas Kolaborasi dengan tim menis untuk obat vasodilator, vasokonstriktor Nama perawat (........................................)

no 3

dx 3

Tujuan keperawatan (NOC) Status pernafasan: ventilasi adekuat Status tanda vital stabil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x24 jam: Sesak nafas berkurang sampai dg hilang Ekspirasi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tdk ada nafas pendek Tdk ada bunyi nafas tambahan Tdk ada nyeri dan cemas TTV dalam batas normal Suhu 36,3-37,4 C Nadi : Bayi 140 x/m 2th 120x/m 4 th 100x/m

Rencana tindakan (NIC) Manajemen jalan napas Atur posisis tidur untuk memaksimalkan ventilasi Jaga kepatenan jalan napas(suction, batuk efektif) Kaji TTV, adanya sianosis Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan Kaji adanya penurunan ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi jalan napas( ET, TT) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada Kaji peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan tersengal-sengal Monitor pola pernafasan (bradipnea, takipne, hiperventilasi),kecepatan irama, kedalaman dan irama respirasi

No

Dx

Tujuan keperawatan (NIC)

Rencana tindakan (NOC)

Anak 10-14 th 85-90x/m Dewasa 80-85 TD Bayi sys 60-80 Anak >10 th 90/60 mmHg 10-30 th : 110/75 mmHg 30-40 th: 125/85 mmHg 40-60 th : 140/90 mmHg >50 th: 150/90 mmHg - Eupnoe ( pernafasan normal) - Respirasi Bayi: 30-50 x/m Balita: 30-40 x/m Anak : 22x/m Dewasa: 10-18 x/m

Monitor tipe pernfasan ( kusmaul, cheney stokes, biot) Ajarkan teknik relaksasi kepada klien dan keluarga Kolaborasi dg tim medis untuk progam terapi, pemberian O2, obat bronkodilator, nebulizer, tindakan atau pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu pernafasan dan fisioterapi ..........
Nama Perawat

(........................................)

4. Evaluasi
Ketidakefektifan

bersihan jalan napas berhubungan dengan gangguan batuk 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yg dapt menghambat jalan napas 2. Menunjukan jalan napas yg paten 3. Menunjukkan pertukaran gas efektif 4. Menunjukkan ventilasi adekuat

 Gangguan

pertukaran gas berhubungan dengan pemasukan oksigen yg tidak adekuat 1. Menunjukkan pertukaran gas efektif 2. Menunjukkan ventilasi adekuat 3. TTV dalam batas normal 4. Menunjukkan keseimbangan elektrolit dan asam basa

Ketidakefektifan

jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas 1. Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang 2. Tidak ada nyeri dan cemas 3. TTV dalam batas normal