SYOK

SYOK:
Suatu sindrome klinik yang mempunyai ciri-ciri berupa hipotensi, takikardi, kulit yang dingin, pucat basah, sianosis perifer, hiperventilasi perubahan status mental dan

penurunan pembentukan urine .

Syok:
Suatu keadaan yang terjadi bila perfusi oksigen terganggu ke jaringan menjadi tidak adekuat

KLASIFIKASI SYOK
1. Syok hipovolemik 2. Syok kardiogenik 3. Syok anafilaktik 4. Syok distributif Syok septik 5. Syok obstruktif

SYOK HIPOVOLEMIK

PERDARAHAN

SYOK HIPOVOLEMIK
KONSEKUENSI METABOLIK BIOMOLEKULER

SHOCK TIME

RESUSITASI CAIRAN

Konsep Dasar Transport Oksigen

AVAILABLE O2 = CO x CaO2
Available O2= Oksigen yang tersedia untuk jaringan

CO CaO2

= Cardiac Output (SV x F) = Kandungan Oksigen dalam darah arteri

RUMUS NUNN-FREEMAN
CaO2 = (Hb x Saturasi O2 x 1,34) + (pO2 x 0,003)

Normal Hb = 15 gr% SaO2 = 100% CO = 5 liter Jadi Available = 50 x 15 x 1 x 1,34 = 1005 ml/menit

Kompensasi

Hb turun = 5 gr% SaCO2 = tetap CO = naik 3 kali Jadi Available = 150 x 5 x 1 x 1,34 = 1005 ml/menit Dulu Hb 10 gr% Sekarang Hb 7-8 gr%

Patofisiologi Perdarahan
PERDARAHAN
KEHILANGAN VOLUME (gangguan curah jantung & perfusi) dan KEHILANGAN HEMOGLOBIN (gangguan oksigenasi jaringan)

TAKIKARDIA

TRANSCAPILLARY VASO REFILL KONSTRIKSI

ERITRO POESIS

SINTESA PROTEIN

KOMPENSASI CEPAT SUDAH MAKSIMAL

DAPAT DIPERCEPAT

KOMPENSASI LAMBAT

Mekanisme Kompensasi Perdarahan

Estimasi Perdarahan
1. GEJALA KLINIK
ESTIMASI LOSS % EBV GEJALA

10-15 % 15-25 % 25-35 %

Minimal

Pre syok, akral dingin Syok, perfusi menurun TS < 90, N > 120 Syok berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba, gangguan kesadaran

> 35-40 %

2. TRAUMA STATUS DARI GIESECK

TANDA
Sesak nafas Tekanan darah Nadi Urine Kesadaran Gas darah CVP Blood loss % EBV

TS I
N Cepat N N N N
Sampai 10 %

TS II
Ringan Turun Sangat cepat Oligouria Disorientasi pO2 /pCO2 Rendah
Sampai 30 %

TS III ++
Tak terukur Tak teraba Anuria / koma pO2 /pCO2 Sangat rendah
Sampai 50 %

3. PEDOMAN COMMITTEE ON TRAUMA ATLS 1989

Kelas I Kehilangan darah (ml) Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi pernapasan Produksi urine (ml/jam)
Sampai 750 Sampai 15 % < 100 Normal Normal atau naik 14-20 > 30 Sedikit cemas

Kelas II
750-1500 15-30 % > 100 Normal Menurun 20-30 20-30 Agak cemas

Kelas III
1500-2000 30-40 % > 120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung

Kelas IV
> 2000 > 40 % > 140 Menurun Menurun > 35
Tidak berarti Bingung, lesu (lethargic)

CNS / status mental

Pengganti cairan (hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid & darah

Kristaloid dan darah

Untuk laki-laki yang beratnya 70 kg

CAIRAN PENGGANTI / PEMILIHAN CAIRAN

Cairan Pengganti (Bukan Darah)
1. 2. Mudah didapat dan murah Sangat jarang alergi 1.

Darah
Tidak selalu tersedia

2. Memerlukan waktu untuk reaksi silang

3. Reaksi inkompensi, alergi 4. Menularkan penyakit

Pilihan Cairan
1. Cairan kristaloid a)NaCl 0,9% b)Ringer laktat c) Ringer asetat 2. Cairan koloid Alami : plasma, albumin Buatan : gelatin, starch,
dextran

3. Cairan hipertonik + Dextran

Teknik Resusitasi Cairan

Pemberian kristaloid : 2-4 kali perdarahan
Ringer laktat Ringer asetat NaCl 0,9 %

Cairan koloid : sesuai jumlah perdarahan

Dextran Expafusin Hemacel

Cairan hipertonik Darah : transfusi

ALGORITME PERDARAHAN
PENDERITA PERDARAHAN
PASANG INFUS JARUM BESAR AMBIL CONTOH DARAH CATAT TEKANAN DARAH, NADI, PERFUSI, (produksi urine) Siap darah 500-1000 ml

RINGER LAKTAT Atau NaCl 0,9 % 1000-2000 ML DALAM 30-60 MENIT, Ulangi sampai 2-4 x lost volume (kalau perlu 2 infus)

HEMODINAMIK BAIK
Tekanan darah > 100, nadi < 100 Perfusi hangat, kering Urine > ml / kg / jam

HEMODINAMIK BURUK TERUSKAN CAIRAN 2-4 X lost volume

HEMODINAMIK BURUK

HEMODINAMIK BAIK

Perhitungan Penurunan Hb
Jika perdarahan 1000 mL diganti kristaloid Hb : 12 g%, EBV : 3500 mL Hb sebelum perdarahan : 0,12 x 3500 mL = 420 g. Hb hilang : 0,12 x 1000 mL = 120 g. Hb sisa : 420-120 = 300 g.

Hb sebelum EBV normal = 300/3500 = 8,5 g%

Perhitungan Penurunan Hct

Hct sebelum perdarahan : 40 % EBV 3500 ml. Volume eritrosit sebelum berdarah : 0,4 x 3500 = 1400 ml Eriotrosit yang hilang = 0,4 x 1000 ml = 400 ml. Eritrosit tersisa = 1000 ml. Hct setelah EBV normal = 1000/3500 = 0,28 = 2,8 %

Penurunan Albumin
Kadar Albumin sebelum perdarahan :
40 g%, Hct 40 %. Volume plasma 4 % BB = 2000 mL Albumin sebelum berdarah = 0,04 x 2000 = 80 g Albumin yg hilang = 0,04 x 0,6 x 1000 = 24 g. Albumin sisa = 80 24 = 56 g. Kadar albumin setelah PV normal = 56/2000 = 2,8 g/dl

Efek Volume Intravaskuler

DISTRIBUSI CAIRAN
Hartmann SPS (Albumin) Dekstran 70 Vol. interstisial Vol. intravask

WAKTU PARUH
20 menit > 24 jam 12 jam > 24 jam 4 jam

% 80 20 10 0 50

% 20 80 90 100 50

Kanji hidroksietil
Poligelin

Monitoring
1. E K G

2. TEKANAN DARAH
3. URINE

4. C V P
5. SUHU

6. THORAKS FOTO
7. SWAN-GANZ KATETER

PARAMETER FLUID CHALLENGE TEST

CVP < 8 RL: 200 mL CVP 8 14 RL: 100 mL
Selama 10 menit

CVP > 14 RL: 50 mL

Cairan cukup

> 5 cm

Tunggu 10 menit

2 - 5 cm

Tambah lagi seperti diatas

< 2 cm

Cairan cukup

> 5 cm

Tetap Beri cairan sedikit Evaluasi

Teruskan cairan

< 2 cm

KESIMPULAN
1. Resusitasi cairan, harus cepat, memperpendek shock time (1 jam) 2. Transfusi darah dapat ditunda Hb 7-8 gr%. 3. Monitoring yang ketat perlu dilakukan untuk menghindari penyullit seperti edema paru dan gangguan hemostasis

SYOK ANAFILAKSIS

ANAFILAKSIS
Suatu sindrom klinik yang terjadi akibat suatu reaksi alergis (reaksi imunologis) bersifat sistemik yg cepat mengenai beberapa organ, meliputi : Respirasi Sirkulasi Pencernaan Kulit dan lain-lain Jika sindrom tsb menyebabkan syok disebut syok Anafilaksis, yg kalau tidak dikelola dgn cepat dan tepat dpt KEMATIAN

Anafilaktoid (anaphylactoid) Non immunologic reaction

Merupakan reaksi anafilaksiis yg tdk disebabkan oleh reaksi imunologis Mekanisme belum diketahui dgn jelas Gejala sama dgn reaksi imunologis, tapi sedikit lebih ringan Lebih banyak ditemukan dibanding reaksi imunologis.

REAKSI
Anafilaksis Imunologis Anafilaktoid Non Imunologis

Lepasnya Mediators

GEJALANYA SAMA KEDUANYA KEMATIAN

INSIDENS SYOK ANAFILAKSIS

Sangat jarang Secara epidemiologis di Amerika
40 60% gigitan serangga 20 40% kontras radiografi 10 20% penisilin

0.01% akibat penisilin - 9 % fatal Pengalaman pribadi 3 dalam 20 tahun

Penyebab Anafilaksis maupun Anafilaktoid

Gigitan serangga, makanan, latex, dll Antibiotik
penisilin, sefalosporin

Kontras radiografi Anestetik lokal NSAID Opiate Aspirin Tubocurarin Dextran Mannitol

Mekanisme Terjadinya Reaksi Anafilaksis

Reaksi Antigen + Antibody Mediator

Histamin (H1 & H2) BRADIKININ Prostaglandin LEUKOTRIN (SRS-A)
Otot Polos Pembuluh darah
-Vasodilatasi - Permeabilitas -Hipotensi

Saluran napas
-Vasokontriksi bronkious -Gejala asma -Obstruksi napas

Gambaran Klinis suatu Reaksi Anafilaksis :

Kulit GI
Urtikaria (paling sering) Udem muka, tangan dan kaki Mual & muntah Perut kramp Diare

Sirkulasi

Respirasi

Tekanan darah Bradikardi Syok

Gejala asma Udem laring Obstruksi napas atas gejala obstruksi napas merupakan pembunuh utama diikuti oleh hipotensi yg hebat.

Patofisiologi syok Anafilaktik

antigen
Antibodi (IgE)
Histamin,kinin,lekotrin & prostaglandin

Permeabilitas kapiler

Vasodilatasi perifer
Tahanan pemb darah perifer

Kontriksi otot polos Spasme bronkus, laring, sal.cerna)

Ekstravasasi cairan intravaskuler

Hipovolemi relatif Edema Cardiac outpur Perfusi jaringan me

Ggn metabolisme sel

Kematian

Terapi Berdasar Patofisiologi

Pelepasan mediator dari mastosit

Anafilaksis Anafilaktoid

-adrenergik

Mediator

Histamin Prostaglandin Lekotrine PAF Bradikinin Faktor kemotaktik

Efek biologis

Vasodilatasi kapiler Permeabilitas kapiler Spasme bronkus

Produksi cAMP Antihistamin Steroid Steroid Epinefrin Aminofilin

Algoritma Penanganan Syok Anafilaksis

Baringkan dalam posisi syok, alas keras Bebaskan jalan nafas Tentukan penyebab dan lokasi masuknya (ringan) Jika masuk lewat ekstremitas pasang turniket Adrenalin 1 : 1000 0,25 ml (0,25 mg) subkutan Monitor pernapasan dan hemodinamik Suplemen oksigen Adrenalin 1 : 1000 0,25 ml(0,25 mg) intramuskuler (sedang) atau 1:10000 2,5 5 ml(0,25-0,5) intravena (berat) Berikan sublingual atau trans tracheal bila vena kollaps

Terapi syok anafilaksis

Adrenalin merupakan drug of choice dari syok anafilaksis. Hal ini disebabkan 3 faktor yaitu :

1. Adrenalin merupakan bronkodilator yang kuat 2. Adrenalin merupakan vasokonstriktor pembuluh darah dan inotropik yang kuat 3. Adrenalin merupakan histamin bloker, melalui peningkatan produksi cyclic AMP

Manifestasi Pada Pernapasan

Oedema pada jalan nafas, terutama daerah hipofaring dan laring yg dapat menyebabkan kematian Histamin dan leukotrine menyebabkan konstriksi bronkus Inflamasi eosinofilik pada mukosa serta hipersekresi mukus

Manifestasi Pada Sirkulasi

Vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah

HIPOTENSI

Manifestasi Pada Saluran Cerna

Perut kram, mual, muntah sampai diare merupakan manifestasi dari gangguan gastrointestinal Gejala prodromal untuk timbulnya gejala gangguan nafas dan sirkulasi.

Manifestasi Pada Kulit

Paling sering ditemukan pada reaksi anafilaktik Setiap gangguan kulit berupa urtikaria, eritema, atau prurtitus harus diwaspadai untuk kemungkinan timbulnya gejala yang lebih berat

Pencegahan
Kewaspadaan Test kulit Pemberian antihistamin dan kortikosteroid Pengetahuan, keterampilan dan peralatan

Masalah Hukum
Test kulit tidak memberi jaminan 100 % Sebaiknya dilakukan sebelum menyuntikan obat-obatan yang telah pernah dilaporkan sebagai obat yang dapat menimbulkan syok anafilaksis

SYOK SEPTIK

Patofisiologi
Infeksi bakteri Metabolit bakteri Aktivasi mediator
Vasodolatasi

Sel tubuh
Nekrosis Sel

Aktivasi Termoregulator Demam

Nekrosis Jaringan

Hipotensi Hipoperfusi

SYOK SEPTIK

Gejala
SIRS bila 2 dari 4 faktor berikut (+). 1. Suhu tubuh > 380C atau < 360C 2. HR > 90 kali /menit 3. Napas >20 kali /menit 4. Lekosit > 12.000 /mm3 < 4.000 /mm3 > 10% immatur

Gejala
Perubahan status mental. Hiperventilasi + alkalosis respirasi. Gejala-gejala lokal.

Gejala
Gejala-gejala lokal: Kepala-leher: otalgia, disfoni, nyeri/kongesti sinus, nasal kongesti, rhinore, limfadenopati. Dada-paru: batuk (tu. Produktif), nyeri pleuritis, dispneu. Abdomen & sal. Cerna: nyeri abdomen, mual, muntah, diare. Pelvis & genitourinaria: nyeri pelvis, sekret vagina atau uretra, disuria. Tulang & jar. lunak: nyeri tekan, fokal eritema, edema.

Fisis
Pertama-tama: - Nilai Keadaan umum pasien. - Nilai kondisi hemodinamik, cari tanda hipoperfusi. - Cari fokal infeksi. Tanda vital: - Takipneu - Takikardia - Suhu

Fisis
Temuan fisis fokal infeksi: Infeksi SSP: depresi status mental (meningismus). Infeksi kepala-leher: inflamasi membran timpani, nyeri tekan sinus, rhinore, eksudasi faring, stridor, limfadenopati servikal. Infeksi dada / paru: rongki, tanda-tanda konsolidasi. Infeksi abdomen & sal. cerna: nyeri tekan abdomen, kembung, nyeri tekan rektum. Infeksi pelvis & genitourinaria: nyeri tekan sudut kostovertebra, nyeri tekan pelvis, limfadenopati, sekret serviks. Infeksi tulang & jar. Lunak: eritema fokal, edema, efusi, nyeri tekan. Infeksi kulit: peteki, purpura.

Etiologi
Demam & SIRS: Infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit). Gangguan imunologis (arthritis inflamasi akut, serum sickness, anemia hemolitik). Keganasan (leukemia). Trombosis intravaskuler akut dan infark jaringan (IMA, emboli paru, stroke). Gout akut, porfiria akut, insufisiensi adrenal akut, hipertiroid dan kejang tonik-klonik. Obat-obatan: Metildopa, Quinidin, Procainamid, Fenitoin, dll.

Etiologi
Hipotensi dan Syok: Syok hipovolemik: perdarahan, gastroenteritis. Syok kardiogenik: takikardi / bradikardi yang berat, IMA. Syok distributif: syok neurogenik, anafilaksis. Syok obstruktif: tamponade perikard, emboli paru masif, diseksi aorta.

Diagnosis Banding
ARDS Anafilaksis DIC Infark miokard GGA Syok hipovolemik Syok kardiogenik Syok hemoragik Dll.

Penatalaksanaan
Pemeriksaan Laboratorium:
Hitung sel darah:Hb, Hct, trombosit, lekosit. Kadar elektrolit: Mg, Ca, P, glukosa. Fungsi ginjal dan hati. Derajat asam-basa. PT & APTT Kultur darah. Urinalisis & kultur urin. Pewarnaan gram & kultur dari fokus infeksi

Penatalaksanaan
Pemeriksaan Radiologis: Foto polos dada. Foto polos perut USG CT-Scan

Penatalaksanaan
Prosedur: Pungsi lumbal dan kultur CSF. Monitor jantung, TD & oksimetri nadi. Oksigenasi suportif (stabilisasi & resusitasi) Pasang infus. Pasang kateter.

Perawatan
Pra-RS: oksigenasi & infus kristaloid isotonik. UGD: - Jamin respirasi dan sirkulasi, (bantuan oksigenasi, ventilator, infus cairan). - Antibiotik broadspectrum parenteral. - Eksisi dan drainase fokus infeksi. - Rawat komplikasi. - Antiinflamasi

Perawatan
Antibiotik: - Spektrum luas - Parenteral - Bakterisidal level Fokus infeksi bedah

Prognosis
Tergantung: 1. Kondisi fisik pasien. 2. Organisme penyebab infeksi. 3. Pemberian antibiotik dini. 4. Komplikasi.

Kesalahan Medis
Terlambat meresusitasi dengan cairan yang tepat di UGD. Terlambat memberi antibiotik spektrum luas di UGD. Tidak memasukkan pasien dengan disfungsi organ perifer ke ICU. Terlambat drainase / eksisi fokus infeksi. Terlambat mengobati komplikasi.

Perhatian Khusus
Pasien usia lanjut. Neonatus ampicillin, cefalosforin generasi III. Sepsis & Syok septik pada pasien gangguan imun kombinasi dua macam antibiotik spektrum luas.