SHARING JOURNAL

The Association of Various Risk Factors and Plantar Pressures in the Development of Peripheral Neuropathy amongst Diabetic Patients Attending Outpatient Clinics

Disusun oleh : 1. AVIEF DESTIAN P 2. SUFI INDRAINI (105070200111001) (105070200111002) (105070201111005)

3. EXSA WAHYUNINGTYAS PSIK R

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

A. TOPIK MASALAH
Jurnal ini menjelaskan tentang asosiasi berbagai faktor resiko dan tekanan plantar dalam pengembangan neuropati peripheral antar pasien diabetes yang menghadiri klinik rawat jalan.

B. LATAR BELAKANG
Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis(Barbara C. Long. 1996). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menyatakan bahwa jumlah penderita diabetes

meningkat dengan pesat dan telah menjadi masalah kesehatan utama pada masyarakat (KIng, 1991:. WHO 1992). Jumlah pasien diabetes di negara - negara berkembang diperkirakan akan meningkat lebih dari dua kali lipat dari 84 juta pada tahun 1995 menjadi 225 juta pada 2025 (Aboderin, 2002). Salah satu dari berbagai komplikasi diabetes melitus adalah neuropati perifer. Neuropati perifer adalah gangguan fungsional atau perubahan patologis pada sistem saraf tepi akibat komplikasi dari penyakit sistemik. Terdapat beberapa jenis neuropati perifer yaitu sensoris, motorik, autonomik, dan campuran. Pasien dengan neuropati perifer memiliki gejala sebagai berikut : rasa kesemutan, mati rasa, sensasi-sensasi yang tidak biasa, kelemahan, atau rasa nyeri terbakar. Untuk itu penulis akan meneliti risiko faktor yang terkait dengan neuropati perifer dan hubungannya dengan perbedaan tekanan plantar dalam derajat keparahan neuropati perifer. Berikut adalah guidline untuk mengetahui Neuropati Perifer pada penderita Diabetes :

Dibawah ini akan dijelaskan beberapa test yang biasanya digunakan :

 Reflex Testing Ini adalah test tradisional yang masih sering dilakukan hanya untuk mengetahui reflex dari ankle. Jika tidak ada reflex maka pemeriksa akan mengulangi pemeriksaan dengan gaya yang berbeda. Skornya adalah sebagai berikut : Skor 0 tidak ada reflex Skor 1 ada reflex namun lemah Skor 2 normal Skor 3 refleks meningkat Skor 4 refleks meningkat dengan klonus Superficial Pain Testing Sensai nyeri dapat diuji dengan menggunakan pin yang aman dan steril. Bagian yang di tes pun bervariasi, antara lain bagian dorsal dan plantar dengan mengetes setiap jari jarinya. Kemudian pasien mengatakan benda yang digunakan tumpul atau lancip. Kedua mata pasien tertutup. Skor yang diberikan bernilai bersifat subjektif. Vibration Testing Vibrati atau getaran akan diukur menggunakan garputala 128 Hz. Hasil dari pengukuran pun bergantung dengan pemeriksa. Hasil dari test ini dapat dibandingkan dengan hasil tes kuantitatf sensorik. Dimana hasilnya akan dipengaruhi oleh umur, tinggi dan luas permukaan badan ( pada cohort pertama ), umur dan luas permukaan tubuh ( pada cohrt kedua ) dan hanya umur ( pada cohort ketiga ). Hilangnya sensasi getaran pada test ini sebanding dengan perkembangan ulkus pada kaki.

 Light Touch Perception Test ini dapat menggunakan Semmes-Weinstein 10-g

monofilament, monofilament terbuat dari nilon. Monofilament memiliki ukuran dengan range antara 1,65 6,65.

Berikut adalah sensitivitas dari berbagai pengukuran :

C. IDENTIFIKASI MASALAH
Di Malaysia, prevalensi penderita diabetes dewasa telah meningkat dua kali lipat selama periode 10 tahun, di Whieh prevalensi pada tahun 2006 dilaporkan 14,9 % lebih tinggi dibandingkan negara negara Asia lainnya (NHMS III 2006). Diabetes melitus memliki komplikasi yang kompleks mempengaruhi kerja tubuh, termasuk bagian ekstermitas bawah. Sekitar 15 % dari penderita diabetes akhirnya akan menderita ulkus kaki selama hidup mereka. Faktorfaktor seperti usia. gender, kontrol diabetes, timbulnya penyakit vaskular, dan ekstrinsik sumber trauma yang secara teoritis

dilaporkan memiliki hubungan dengan perkembangan neuropati perifer antara pasien diabetes (DCCT. 1998, Adler, 1997; Tesfaye, 1996). Selama ini, masih terbatas bukti mengenai faktor risiko yang menentukan perkembangan neuropati perifer antara pasien diabetes. Oleh karena itu, jurnal ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor resiko yang mempengaruhi perkembangan tingkat keparahan neuropati perifer. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengevaluasi apakah perbedaan tekanan plantar berkontribusi terhadap timbulnya ulserasi kaki antara pasien dengan diabetes. Dalam jurnal ini diharapkan dapat menginformasikan perawatan kesehatan penyedia penentu risiko dari perkembangan neuropati perifer antara penderita diabetes, karena ini akan membantu tenaga kesehatan untuk mengembangkan langkah-langkah pencegahan dini kepada pasien diabetes.

D. METODOLOGI PENELITIAN
Bahan Penelitian Desain penelitian Desain penelitian yang digunakan untuk penelitian ini adalah Cross-sectional study. Tempat dan waktu penelitian Penelitian ini dilakukan penderita Diabetes Mellitus tipe 2 yang dating ke Klinik Rawat Jalan di UKM Medical Centre, Kuala Lumpur. Penelitian ini dilakukan dari Januari Agustus 2008, yang melibatkan penderita diabetes dalam 3 unit rawat jalan, yaitu : klinik pusat perawatan primer, klinik medis dan klinik ortopedi endokrin. Sampel penelitian Sampel diambil dari semua penderita diabetes yang berusia 18 70 tahun yang datang ke klinik. Diagnosis diabetes mellitus

ditegakkan berdasarkan hasil laporan di lembar rekam medis pasien. Kriteria Pengecualian Eksklusi - Pasien dengan amputasi bagian ekstremitas bawah - Kerusakan atau deformitas bentuk kaki yang parah ( misalnya Charcot Joints, hallux valgus ) - Pasien dengan neuropati perifer. Metode Penelitian Pasien yang tergolong dalam kriteria akan diberikan checklist yang berisi : Durasi atau berapa lama mengidap diabetes Kebiasaan merokok Medis Co-Morboditas Ada tidaknya ulserasi pada kaki Pasien kemudian dinilai untuk ada tidaknya neuropati perifer dengan menggunakan Monofilament Sensory Testing, Vibration Sensation Testing dan Pengkajian untuk Neuropathy Disability Score ( NDS ). Pasien dengan diagnosis klinis adanya neuropati peripheral dengan kapalan atau ulserasi ( DU ) akan dibandingkan dengan tiga kelompok lainnya yaitu diabetes tanpa neuropati ( DO ),

neuropati diabetes tanpa kapalan atau ulkus ( DN ) dan klien tanpa diabetes atau kontrol ( CO ). Kelompok kontrol berasal dari klien yang tidak memiliki diabetes yang berjalan normal dan tidak memiliki riwayat masalah kaki dan datang ke klini sebagai pendamping pasien diabetes. Peserta penelitian kemudian diminta datang untuk melakukan pengukuran tekanan plantar di klinik yang sama. Penganalisaan tekanan plantar ini menggunakan F Scan. F Scan yaitu suatu system penginderaan tekanan yang lengkap yang terdiri dari

hardware dan komponen perangkat lunak. F Mat merupakan suatu bagian dari F Scan yang dapat mengumpulkan data kontinu saat klien berjalan di atas tikar dan kemudian memungkinkan perangkat lunak memvisualisasikan data dan disimpan untuk analisis. Alat ini dinilai efektid untuk mengukur tekanan plantar dan mengevaluasi risiko ulserasi di kaki dengan neuropati. Cara pengkurannya yaitu sebagai berikut : peserta diminta berjalan telanjang kaki di atas tikar F Scan, dan kemudian rekaman akan dibuat. Analisa akhir menggunakan pembacaan rata rata minimal dalam 2 kali pertengahan pengukuran. Pengukuran neuropati dilakukan dengan menggunakan Semmer Weinstein Mono Filamen ( SWMF ) 5.07 / IOg yang digunakan sebagai penilaian kuantitatif persepsi tekanan kulit. SWMF ini digunakan sebagai media pengukuran atau screening untuk neuropati telah terbukti dan memberikan spesifikasi 96% dengan sensitivitas 17%. Cara pengkurannya adalah dengan kedua mata klien ditutup, kemudian klien mengatakan kepada pengukur apakah dapat merasakan filament yang diberikan pada daerah non kapalan pada 8 lokasi plantar. Hasil dari pengkajian NDS digunakan untuk mengukur keparahan neuropati. Refleks achilles tendon juga diperiksa. Skor yang diberikan adalah sebagai berikut : Skor nol ( 0 ) diberikan jika reflex adalah normal Skor nilai satu ( 1 ) diberikan jika refleks bisa diperoleh dengan ulangan Skor nilai dua ( 2 ) diberikan jika tidak ada refleks. Pengukuran sensorik ini juga termasuk menusukkan jarum menggunakan neurotip, getarannya menggunakan biothesiometer dengan nilai potong dari 25 volt untuk menentukan getaran persepsi dan pengukuran temperature menggunakan garpu tala dingin di kaki. Kombinasi Vibration Perception Testing ( VPT )

menggunakan 25 volt dan kurangnya persepsi di empat atau lebih situs menggunakan SMWF memiliki spesifitas lebih tinggi secara signifikan jika dibandingkan dengan gejala neuropati hanya dengan skor. Penjumlahan dari sejumlah pengukuran ini masing masing akan dimasukkan dalam NDS. Skornya adalah : Skor 1 atau 2 Normal Skor 3 sampai 5 menunjukkan tanda ringan neuropati perifer Skor 6 sampai 8 menunjukkan tanda sedang Skor 9 sampai 10 menunjukkan tanda parah. Dan terakhir, Glikosilasi Hemoglobin ( HbAIc ) dalam enam bulan terakhir digunakan untuk memastikan tingkat control glukosa pasien. Analisis Statistik dan Pertimbangan Etik Analisis statistic adalah dilakukan dengan menggunakan SPSS wersi 12.0. analisis deskriptif digunakan untuk mengkategorikan data dan analisa mean, median dan varian. Penelitian ini telah disetujui oleh Medical Research and Ethical Committee ( MREC ) UKM Medical Centre, Kuala Lumpur.

E. HASIL PENELITIAN
Karekteristik demografi dari study sample Total subjek adalah 91 orang dengan 72 pasien diabetes dan 19 orang tidak mengidap diabetes. Dari hasil studi demografi, didapatkan bahwa untuk kelompok diabetes terdapat 37,5% memiliki diabetes lebih dari 15 tahun. 20,8% memiliki diabetes antara 10 hingga 15 tahun, 20,9% antara 5 hingga 10 tahun. Sisanya sekitar 20,8% memiliki diabetes kurang dari 5 tahun. Selain itu didapatkan lebih banyak perempuan dibandingkan laki laki. Ada Tidaknya Neuropati Perifer

10

Dari studi kohort pasien diabtes, 79,1% menunjukkan berbagai tingkat neuropati perifer ( Tabel 1 ). Ada perbedaan signifikan statistic di NDS antara subjek dengan adanya kalus atau ulkus. Mereka yang dengan kalus atau borok memiliki NDS lebih tinggi daripada mereka yang tidak. Ada hubungan pula antara usia dengan nilai NDS, Usia lebih tua, menunjukkan NDS lebih tinggi. Begitu juga dengan berat badan, semakin berat maka NDS semakin tinggi. Namun NDS tidak memiliki hubungan dengan jenis kelamin, pernah merokok dan riwayat ulkus.

Table 2 menunjukkan analisis regresi logistic dari factor risiko yang terkait dengan neuropati perifer. Usia dan berat badan adalah satu satunya factor yang ditemukan secara signifikan terkait dengan hal tersebut.

11

 Analisa Pengukuran Tekanan Plantar

Gambar 1 menunjukkan tekanan plantar maksimal ( MPP ) dan mean tekanan plantar ( MePP ) antar kelompok. Kedua MPP dan MePP menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelompok yang dinilai. Analisa kaki depan dan kaki belakang, rasio asosiasi untuk kapalan atau ulkus menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara emapat kelompok. Individu menunjukkan frekuesi tertinggi ulserasi

12

berada di bawah kepala metatarsal ketiga dan diikuti oleh kepala metarsal pertama dan hailux.

F. PEMBAHASAN
Deteksi neuropati perifer pada pasien diabetes adalah penting untuk mencegah perkembangan kaki depan komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi ulkus factor plantar resiko yang berkontribusi penilaian terhadap yang

perkembangan

menggunakan

skrining

sederhana dan murah. Hasil dari penelitian mengkonfirmasi adanya hubungan yang kuat antara usia dan neuropatai perifer. Temuan ini dikaitkan dengan dua factor utama. Pertama, duarasi diabetes dihubungkan dengan perkembangan komplikasi diabetes, seperti dalam hal ini factor neuropati. Kedua, pengembangan terkait usia neuropati perifer juga seiring dengan

penambahan usia, terutama setelah usia 65 pada populasi umum dengan atau tanpa diabetes. Dikatakan juga pada seiring bertambahnya usia, maka kemampuan untuk membdeakan sensasi juga menjadi lebih berkurang. Selain itu dalam penelitian ditemukan bahwa, pasien yang memiliki kelebihan berat bedan akan lebih cenderung untuk terkenan neuropati perifer. Temuan ini juga sama dengan hasil penelitian lain yang menunjukkan bahwa obesitias memiliki hasil yang buruk pada tes klinis neuropati dibandingkan dengan penderita yang tidak obesitas. Hal ini juga menunjukkan bahwa jumlah lemak visceral berbanding proposional dengan peningkatan resistensi insulin secara keseluruhan. Namun peneliti tidak mengkofirmasi hasil hipotesa ini dengan mengukur langsung HbA1C. Kalus atau hyperkeratosis telah berperan penting dalam etiologi dari neuropatik ulserasi. Kalus bertindak sebagai agen asing yang dapat meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan yang mengarah kepada pembentukan ulkus di bawah kalus. Penelitian telah menunjukkan bahwa kapalan pada plantar adalah peridiktor kuat untuk mendetiksi adanya bisul atau borol terutama di daerah sekitar kalus. Dalam studi ini, penulis membandingkan ada tidaknya kalus dengan skor NDS yang kemudian dihubungkan dengan skor NDS yang lebih tinggi daripada yang tidak ada

13

kalus. Hasil penelitian ini mendukung gagasan bahwa deteksi dini kalis tidak hanya layak, namun juga efektif dalam upaya pencegahan komplikasi yang serius. Hipotesa penulis terkait dengan peningkatan kapalan atau borok adalah bahwa hubungan antara tekanan plantar dan komplikasi Kapalan dan neuropati, kurang terjadi pada mereka yang tidak terdapat cacar structural sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan plantar pada pasien dengan deformitas kaki. Pengkecualian diukur jika cacat kaki memang bawaan sejak lahir. Namun sayangnya, dalam penelitian ini peneliti tidak bisa

mengkonfirmasi keterkaitan antara jenis kelamin dan durasi diabetes dengan kejadian neuropati perifer. Neuropati perifer juga tidak berhubungan secara signifikan dengan merokok, namun hanya dapat menyebutkan bahwa sebagian besar sample yang diambil adalah perokok.

Kesimpulan Penelitian : Penelitian ini menunjukkan bahwa usia dan berat badan adalah factor penentu resiko untuk perkembangan neuropati perifer. Adanya kapalan juga ditemukan memiliki keterkaitan dengan neuropati perifer. Deteksi dini factor risiko harus dimasukkan ke dalam setiap program yang bertujuan untuk mengurangi komplikasi kaki diabetic, hal ini bertujuan untuk mengurangi morbiditas yang umumnya terkait dengan diabetes mellitus.

G. APLIKASI DI INDONESIA
Jurnal ini dapat diaplikasikan di Indonesia , dimana deteksi neuropati perifer pada pasien diabetes penting untuk mencegah adanya komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi faktor risiko terhadap perkembangan ulkus plantar dengan

menggunakan penilaian skrining yang sederhana dan murah,sehingga sangat cocok bila diaplikasikan di Indonesia. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa sangat penting program perawatan kaki yang tepat terutama bagi mereka dengan berat badan

14

yang lebih dan bertambahnya usia. Meskipun praktek telah dilakukan oleh tenaga kesehatan, banyak yang gagal untuk mengidentifikasi

mereka dengan risiko neuropati perifer. Peningkatan kesadaran oleh penyedia layanan kesehatan khususnya perawat yang terkait dengan faktor risiko dapat menyebabkan intervensi terapi dini dan kemudian dapat mencegah komplikasi neuropatik seperti infeksi dan kaki borok sehingga menurunkan morbiditas pasien. Dalam penelitian jurnal ini menunjukkan bahwa usia dan berat badan adalah faktor penentu resiko untuk pengembangan neuropati perifer. Adanya kapalan juga ditemukan terkait dengan orang-orang dengan neuropati perifer. Deteksi dini terhadap faktor risiko harus dimasukkan ke dalam setiap Program yang bertujuan untuk mengurangi komplikasi kaki diabetik dan untuk mengurangi morbiditas yang umumnya terkait dengan diabetes. Studi ini sangat cocok diaplikasikan di Indonesia karena memberikan informasi kepada praktisi khususnya perawat mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dalam

terhadap

pengembangan neuropati perifer, yaitu umur, berat badan pasien dan adanya kalus. Ini mendukung pentingnya pengurangan berat badan pada perifer. pasien diabetes dalam mencegah perkembangan neuropati

15

DAFTAR PUSTAKA

Cornblath, David R. 2004. Diabeteic Neuropathy : Diagnostic Methods. Diunduh dari

http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/XASIM_Issue_4_8Ap65 0_661.pdf pada hari Senin, 19 November 2012. Kumala, Poppy. Dkk. 1998. Kamus Saku Kedokteran DORLAND. Edisi 25. Jakarta : EGC. Mansjoer,Arif. Dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculaptus FKUI. Smeltzer, SC dan Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth. Jakarta : EGC. Soegondo, Sidartawan. Dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Sudoyo,Aru W. Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing.

16