SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH .

yang bertanda tangan di bawah ini Nama / umur Kewargaaan Pekerjaan Alamat :MUSLIH /45 TAHUN :Indonesia : PNS : Jl. Sunan Bonang Rt.12 RW.04 Kelurahan Tanjung Selor Timur Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan. I.LETAK TANAH : Jalan / RT / RW Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten II. UKURAN : Panjang Lebar Luas III. BATAS-BATAS : :Jl.Sunan Bonang RT.12/RW.04 : Tanjung Selor : Tanjung Selor : Bulungan : 45 Meter : 15 Meter : 675 Meter persegi Sebelah Utara : Jalan Usaha Tani Sebelah Timur : Perwatasan Sari Sebelah Selatan : Perwatasan andi Sebelah Barat : Parit IV. KEADAAN TANAH : Gambut,dataran rendah telah diberikan batas batas parit dan batas batas Patok. V. PENGGUNAAN TANAH : Perkebunan / Pertanian / Perumahan. VI. ASAL USUL TANAH : Tanah Negara yang di kuasai sejak tahun 1995 hingga saat ini belum pernah di . buatkan surat menyuratnya.

.DINYATAKAN PULA BAHWA. C. Tanah tersebut tidak dalam sengketa baik mengenai obyek maupun subyeknya dan tidak di pergunakan sebagai jaminan hutang dan atau di gadaikan kepada siapapun d. Segala gugatan dan atau tuntutan dari pihak manapun juga yang timbul atau terjadi di kemudian hari akan menjadi tanggung jawab saya.Adapun pemerintah dan saksi lainya i bebaskan dari tuntutan gugatan tersebut