Theresia Citra Mila Mesa 11.2009.

247

Pembimbing: Dr. Junior Panda, SpBS

 Nama Umur Jenis

kelamin Agama Suku bangsa Alamat

: An. D : 1 tahun 2 bulan : laki-laki : Islam : Jawa : Letkol TIT Sudono, RT 01/04, Kota Kudus

 Keluhan

Utama: Badan demam naik turun tambahan: BAB encer

Keluhan

 Os

datang ke UGD RSMR dibawa keluarga dengan keluhan badan Os demam naik turun sejak 3 hari SMRS. Demam yang dirasakan naik turun sepanjang hari dan meningkat terutam pada sore hari. Demam tidak berkurang dengan kompres. Orang tua Os mengatakan selain demam, Os juga mengalami gangguan BAB.

 Sejak

1 hari SMRS BAB Os encer dan lebih dari 5 kali. Warna BAB kuning, tidak mengandung darah dan lendir. Os juga sempat muntah sebanyak 1 kali berisi makanan. Saat Os demam, orang tua Os sempat membawa Os ke dokter praktek tapi tidak ada perubahan.

 Os

mempunyai riwayat kejang saat berusia 11 bulan dan dirawat di ICU selama 2 hari.

 Keadaan

umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda Vital : Nadi 131x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 38.40C Kepala : Mata : Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/-

 THT
Leher

: dalam batas normal : Bentuk normal, tidak teraba massa.

: : : : : : dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal akral hangat (+), udem (-) 9,2 kg

Thorax Paru Jantung Abdomen Genitalia Ekstremitas Berat badan

 Inspeksi

Terlihat bekas operasi pada kepala sebelah kanan. Palpasi Bekas operasi masih terasa nyeri
Perkusi

Tidak dilakukan Auskultasi Tidak dilakukan

Cairan otak / LCS Glukosa Klorida Hitung jumlah leukosit PMN MN Protein total Pandy Nonne Pengecatan Zn LCS

: : : : : : : : :

83 mg/dl (H) 114.1 mEq/L (L) 1 sel/UL 25% 75% 17 mg/dL negative negative negative

 Hasil

CT-scan Brain non kontras:

Sulci, fisura sylvii dan sisterna obliterasi Tampak lesi hipodens pada periventrikel lateral, serebelum kiri Tak tampak midline shifting System ventrikel lateral, III, IV melebar Pons normal

 Kesan:

Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum kemungkinan peradangan meningens dan tak dapat disingkirkan Peningkatan TIK

 Pemeriksaan

X- foto thorak PA: Cor : CTR<55, ukuran dan bentuk normal Pulmo : tampak kesuraman pada parahilar kedua paru. Corakan bronkovaskular meningkat Diafragma dan sinus kanan dan kiri normal

 Kesan
Cor

: :

tak membesar Pulmo : gambaran bronkopneumonia

 Pasien

An. D 1 tahun datang dibawa keluarga dengan keluhan demam naik turun sejak 3 hari SMRS. 1 hari SMRS Os BAB sebanyak 5 kali konsistensi encer, berwarna kuning. Muntah (+). Hasil laboratorium LCS: glukosa 83mg/dl, Klorida 114.1mEq/L. Hasil CT-scan Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum, dan peningkatan TIK. Hasil foto thorax: gambaran bronkopneumonia.

 Tidak

ada diagnosis banding karena merupakan diagnosis pasti

 Hidrosephalus

akut ec suspek meningitis

Dasar diagnosis:

Hasil pemeriksaan CT-scan Hidrosefalus komunikans dengan edema periventrikel dan serebelum kemungkinan peradangan meningens dan tak dapat disingkirkan Peningkatan TIK

 Infrom

consent untuk persiapan operasi Rawat inap, puasa sebelum operasi untuk mencegah terjadinya kegagalan dalam anestesi. Infus D5 : RL Inj. Ceftriaxon 1x1 gram Ventrikuloperitoneal Shunting

Ad vitam : Bonam Ad fungsional : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad Bonam