KECAMATAN CIMAHI TENGAH KELURAHAN BAROS RW XIII RATULANGI RT 04 SURAT KETERANGAN PENGANTAR NOMOR : /TAR/ /2000

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama Jenis Kelamin Kewarganegaraan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat No. KTP : : Laki-laki / Perempuan : : : : Gol.Darah Agama di RT : Tanggal : A.n Kep.Keluarga : : : : RW :

Tempat Tanggal Lahir:

: Kawin / Belum kawin / ADuda / Janda Kelurahan Baros, Kecamatan Cimahi Tengah.

No.Induk Kartu Kel. : baik dan ada keperluan untuk : 1. 2. 3.

Nama tersebut di atas adalah warga kami,menurut pengetahuan kami berkelakuan

Demikian untuk menjadi maklum dan bantuan seperlunya. No. Reg Tanggal : : Cimahi , 200 / TAR / 200

Mengetahui / Mengesahkan RW XIII RATULANGI

RT 04 RW XIII RATULANGI

KETUA

KETUA