BAB I PENDAHULUAN

Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita anak-anak diseluruh dunia yang secara fundamental berbeda dengan pneumonia dewasa. Di Amerika dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30-45 kasus per 1000 anak pada umur kurang dari 5 tahun, 16-20 kasus per 1000 anak pada umur 5-9 tahun, 6-12 kasus per 1000 anak pada umur 9 tahun dan remaja (McIntosh, 2002). Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak. Insidensi puncak pada umur 1-5 tahun dan menurun dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakterimia oleh karena Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, tetapi di negara berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses perawatan. Dari data mortalitas tahun 1990, pneumonia merupakan seperempat penyebab kematian pada anak dibawah 5 tahun dan 80% terjadi di negara berkembang (Miller 1999). Bronchopneumonia atau pneumonia lobularis merupakan bagian dari pneumonia, yang merupakan suatu infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang mengenai parenkim paru, yang dapat disebabkan baik oleh bakteri, virus, jamur maupun benda asing lainnya. Bronchopnemonia biasanya didahului oleh gejalagejala peradangan saluran nafas bagian atas seperti batuk pilek selama beberapa hari yang kemudian diikuti dengan kenaikan suhu yang tiba-tiba. Batuk yang terjadi mula-mula bersifat kering, lama kelamaan batuk menjadi produktif. Hal

tersebut umumnya membuat anak menjadi gelisah, dispneu, pernafasan menjadi lebih cepat dan dangkal disertai dengan pernafasan cuping hidung. Bila hal ini terus berlanjut maka akan terdapat sianosis disekitar mulut dan hidung (FKUI, 1985). Pada laporan kasus ini akan dibahas mengenai bronchopneumonia yang menitik beratkan pada diagnosis dan penatalaksanaan.

BAB II LAPORAN KASUS

Tanggal 21 Februari 2012 datang pasien anak ke poli anak RSML bernama Eva Nurdiana, usia 3 tahun, jenis kelamin perempuan, nomor registrasi 074290, beralamat di Dempel Pangean Maduran - Lamongan. Pasien datang bersama kedua orang tuanya yang mengeluhkan anaknya sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang sulit dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, sudah minum obat dari BAKIS, tapi belum sembuh. Pasien tidak punya riwayat alergi. Keluarga juga menyengkal riwayat penyakit alergi seperti asma, dermatitis atopi dan rhinitis alergi. Pemeriksaan fisik pasien didapatkan keadaan umum pasien lemah dan kesadaran komposmentis. Pada pemeriksaan vital sign; nadi 98x/menit, suhu 36,7oC, laju pernapasan 44x/menit. Pada inspeksi kepala dan leher didapatkan dispsneu, tidak didapatkan anemia, ikterus, maupun sianosis. Reflek cahaya positif pada kedua mata. Didapatkan pernapasan cuping hidung. Inspeksi thorax didapatkan bentuk dada simetris dan didapatkan retraksi otot-otot intercostal. Inspeksi paru didapatkan pergerakan napas simetris, ekspansi normal, seluruh lapang paru didaptkan suara sonor, pada auskultasi didapatkan ronkhi di kedua lapang paru, didapatkan whezing pada kedua lapang paru. Pada inspeksi jantung tidak didapatkan vosoure cardiac, pada palpasi tidak didapatkan thrill, pada

perkusi didapatkan batas jantung dalam batas normal, pada auskultasi didapatkan S1S2 tunggal, tidak didapatkan murumur maupun gallop. Pada pemeriksaan fisik abdomen, inspeksi abdomen datar; palpasi supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba; perkusi didapatkan suara timpani, tidak terdapat shifting dullness; dan pada auskultasi didapatkan bising usus dalam batas normal. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan ekstremitas hangat, kering, merah, tidak ada edem, dan tidak ditemukan pteki. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan darah, didapatkan hasil, hemoglobin 14,9, hematokrit 45,7, lekosit 15.300, trombosit 334.000, hitung jenis : eosinofil 1, basofil 1, netrofil 78, limfosit 13, monosit 7. Pada pasien ini juga dilakukan foto thorax pasien ini dengan hasil soft tissue tidak didapatkan kelainan, tulang tidak didapatkan kelainan, kedua sinus phrenicocostalis tajam. Cor besar dan bentuk normal. Pulmo nampak patchy infiltrat pada suprahiler dextra yang disimpulkan sebagai suatu

Bronchopneumonia.

(Radiologi RSML)

Gambar 2.1 Foto Polos Thorax 4

Status Gizi pasien ini adalah gizi normal. TB aktual: 92 cm, BB aktual: 11,8 kg, BB ideal: 13 kg. % status gizi: BB actual/ BB idel x 100% = 11,8/13 x 100% = 90,77%

Gambar 2.2 Status Gizi

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan, pasien ini didiagnosis Bronchopneumonia.

BAB III
5

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, anak Eva Nurdiana, 3 tahun, dari anamnesis di dapatkan keluhan sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang sulit dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, riwayat atopi disangkal. Pemeriksaan fisik di dapatkan dari kepala/leher didapatkan dispneu dan pernafasan cuping hidung, dari auskultasi paru didapatkan ronkhi di kedua lapang paru, whezing di kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan leukositosis dan dari foto thorax didapatkan kesimpulan bronchopneumonia. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa anak Eva Nurdiana menderita bronchopneumonia. Gejala sesak yang dialami pasien pada kasus ini dapat disebabkan oleh beberapa penyakit diantaranya gagal jantung, asma bronkiale, bronkiolitis dan bronchopneumonia. Pada gagal jantung didapatkan sesak disertai tanda-tanda daya kerja miokard yang terganggu yang meliputi gangguan pertumbuhan, berkeringat, kardiomegali, takikardi, irama gallop, perubahan pada pulsus perifer termasuk pulsus paradoksus dan alternans. Selain itu juga didapatkan tanda-tanda kongesti paru-paru yang meliputi tacypnea, dyspnea deffort, batuk, ronkhi basah whezing dan sianosis, serta didapatkan tanda-tanda kongesti vena sistemik yang meliputi hepatomegali, bendungan vena leher, sembab perifer, edema palpebra sering pada bayi. Pada kasus ini tidak didapatkan tanda-tanda seperti yang

tersebut diatas sehingga diagnosis gagal jantung dapat disingkirkan.

Pada penyakit asma juga didapatkan sesak yang disertai suara mengi berulang, didapatkan riwayat atopi yang positif seperti dermatitis atopi, rhinitis alergi dan asma bronkiale, pada pemeriksaan fisik yaitu pada auskultasi paru di dapatkan whezing. Pada kasus ini didapatkan whezing namun tidak didapatkan riwayat atopi, sehingga diagnosis asma dapat disingkirkan. Bronkiolitis adalah penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkiolus) yang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun, biasanya didahului dengan ISPA dengan gejala batuk, pilek, biasanya tanpa demam atau subfebris, sesak nafas makin hebat dengan nafas dangkal dan cepat. Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai demam, dispne dengan expiratory effort dan retraksi, nafas cepat dan dangkal disertai nafasan cuping hidung, sianosis sekitar hidung dan mulut, gelisah. Terdengar expirium memanjang atau mengi (wheezing). Pada auskultasi paru dapat terdengar rinkhi basah halus nyaring pada akhir atau awal inspirasi. Suara perkusi paru hipersonor. Jika obstruksi hebat suara nafas nyaris tidak terdengar, nafas cepat dangkal, wheezing berkurang bahkan hilang. Pada kasus ini usia pasien adalah 3 tahun, jadi diagnosis bronkiolitis dapat disingkirkan. Pada bronchopneumonia didapatkan gejala sesak, batuk, demam tinggi terus menerus, kebiruan disekitar mulut, menggigil (pada anak), kejang (pada bayi) dan nyeri dada. Gejala yang timbul biasanya mendadak tetapi dapat didahului dengan infeksi saluran nafas bagian atas. Biasanya anak lebih suka berbaring ke sisi yang sakit. Pada pemeriksaan fisik biasanya didapatkan suhu lebih dari 39 C, dispnea : inspirasi effort ditandai dengan takipnea, retraksi, nafas cuping hidung dan sianosis. gerakan dinding torak dapat berkurang pada daerah

yang terkena, perkusi norn\mal atau redup. Pada pemeriksaan auskultasi paru dapat terdengar suara nafas utama melemah atau mengeras, suara nafas tambahan berupa ronki basah halus di lapangan paru yang trekena. Dari pemeriksaan penunjang darah tepi didapatkan leukositosis dan hitung jenis bergeser kekiri, pada foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan diseluruh lapangan paru. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

broncopneumonia sesuai dengan kasus ini, maka dapat disimpulkan anak pada kasus ini menderita bronchopneumonia. Gejala dan tanda klinis pneumonia bervariasi tergantung kuman penyebab, usia pasien, status imunologis pasien dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis bisa berat yaitu sesak, sianosis, dapat juga gejalanya tidak terlihat jelas seperti pada neonatus. Gejala dan tanda pneumonia dapat dibedakan menjadi gejala umum infeksi (non spesifik), gejala pulmonal, pleural dan ekstrapulmonal. Gejala non spesifik meliputi demam, menggigil, sefalgia dan gelisah. Beberpa pasien mungkin mengalami gangguan gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare atau sakit perut (Correa, 1998). Gejala pada paru biasanya timbul setelah beberapa saat proses infeksi berlangsung. Setelah gejala awal seperti demam dan batuk pilek, gejala nafas cuping hidung, takipnea, dispnea dan apnea baru timbul. Otot bantu nafas interkostal dan abdominal mungkin digunakan. Batuk umumnya dijumpai pada anak besar, tapi pada neonatus bisa tanpa batuk. Wheezing mungkin akan ditemukan pada anak-anak dengan pneumonia viral atau mikoplasma, seperti yang ditemukan pada anak-anak dengan asma atau bronkiolitis(Correa, 1998 dan Glittens 2002).

Secara klinis pada anak sulit membedakan antara pneumonia bakterial dan pneumonia viral. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bakterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, lekositosis dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis. Namun keadaan seperti ini kadangkadang sulit dijumpai pada seluruh kasus (Lichenstein 2003 dan Glittens 2002). Pada kasus ini didapatkan awitan yang cepat, pasien tampak toksik, leukositosi dan terdapat perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis sehingga dapat disimpulkan kemungkinan penyebab bronchopneumonia pada pasien di kasus ini adalah karena infeksi bakteri. Infeksi bakteri yang paling sering pada anak usia 3 tahun disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasar etiologi, yaitu dengan pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk mendapatkan spesimen atau bahan pemeriksaan guna mencari etiologi kuman penyebab dapat meliputi pemeriksaan sputum, sekret nasofaring bagian posterior, aspirasi trakhea, torakosintesis pada efusi pleura, percutaneua lung aspiration dan biopsi paru bila diperlukan (Greenberg, 2005). Tetapi pemeriksaan ini banyak kendalanya, baik dari segi teknis maupun biaya. Secara umum kuman peneyebab spesifik hanya dapat diidentifikasi kurang dari 50% kasus. Dengan demikian pneumonia didiagnosis terutama berdasarkan manifestasi klinis dibantu pemeriksaan penunjang yang lain seperti foto polos dada (Lichenstein , 2003).

Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur Umur Lahir-20 hari Penyebab yang sering Bakteria
9

Penyebab yang jarang Bakteria

Escherichia colli Group B streptococci Listeria monocytogenes

Virus

An aerobic organism Group D streptococci Haemophilus influenzae Strptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum

CMV

3 minggu 3 Bakteria bulan Streptococcus pneumoniae Virus

Herpes simplex virus Bakteria Bordotela pertusis Haemophilus influenza

Clamydia trachomatis RSV Influenza virus

type B dan non typeable Moxorella catarrhalis Staphylococcus aureus Ureaplasma urealyticum

Parainfluenza virus 1,2,3 Virus CMV Bakteria Haemophilus type B Virus

10

Adenovirus 4 bulan 5 Bakteria tahun Streptococcus pneumoniae

influenza

Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Moxorella catarrhalis Neisseria meningitis Stapylococcus aureus

Virus

 5 tahun

RSV Influenza virus Parainfluenza virus Adenovirus Rhinovirus

Varicella zoster virus

Measles virus Bakteria Streptococcus pneumoniae Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Bakteria Haemophilus type B Virus Adenovirus EBV Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus RSV Varicella zoster virus Stapylococcus aureus Legionella species influenza

remaja

Penatalaksanaan penderita bronchopneumonia terdiri dari terapi suportif dan terapi definitif sesuai kuman penyeababnya. Terapi suportif yang diberikan pada penderita pneumonia diantaranya pemberian oksigen melaui kateter hidung atau masker. Jika penyakitnya berat dan sarana tersedia, alat bantu nafas mungkin
11

diperlukan terutama bila terdapat tanda gagal nafas. Pemeberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Cairan rumatan yang diberikan mengandung gula dan elektrolit yang cukup. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu dan status hidrasi. Pasien yang mengalami sesak yang berat dapat dipuasakan, tetapi bila sesak sudah berkurang asupan oral dapat segera diberikan. Jika sekret lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal untuk memperbaiki transpor mukosiliar. Koreksi kelainan elektrolit atau metabolik yang terjadi misalnya hipoglikemia, asidosis metabolik. Mengatasi penyakit penyerta seperti kejang demam, diare dan lainnya serta komplikasi bila ada. Idealnya tata laksana pneumonia sesuai dengan kuman penyebabnya. Namun karena berbagai kendala diagnostik etiologi, untuk semua pasien pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Walaupun pneumonia viral dapat ditatalaksana tanpa antibiotik, tetapi pasien diberikan antibiotik karena kesulitan membedakan infeksi virus dengan bakteri, kesulitan diagnosis virologi dan kesulitan dalam isolasi penderita, disamping itu kemungkinan infeksi bakteri sekunder tidak dapat disingkirkan (Asih dkk, 2006). Pada kasus ini pasien merndapatkan terapi O2 nasal 2 lpm, infus KAEN 1B 1200 cc/24 jam, nebulasi (Salbutamol 1,2 cc+NS 1 cc+ Bromhexin 4 tetes) 4 kali sehari, suctioning, chest physioteraphi, injeksi Cefotaxim 3x300 mg, injeksi Metamizole jika perlu, Ceterizine drip 1x0,25 cc, Puyer (tremenza(pseudoefedrin HCl 60 mg, triprolidine Hcl 2,5 mg) + Romilar(DMP 15 mg) + epexol(ambroxol 30 mg) + salbutamol 2 mg) 3 kali sehari. Pilihan penggunaan antibiotika pada pneumonia di RSUD DR SOETOMO Umur <3 bulan Dugaan penyebab Rawat inap kuman Enterobacteriaceae Kloksasilin
12

Pilihan antibiotik Rawat jalan iv dan

Streptococcus pneumoniae Streptococcus group B Stapylococcus aureus Clamydia trachomatis

aminoglikosida(gentami sin, netromisin,

amikasin) iv/im Ampisilin iv dan

aminoglikosida Sefalosporin generasi 3 iv ceftriaxon, cefuroksin) Meropenem iv dan (cefotaxim, ceftazidin,

3 bulan Streptococcus 5 tahun pneumoniae Stapylococcus aureus Haemophylus influenza

aminoglikosida iv/im Ampisilin iv dan Amoksisilin kloramfenikol iv Ampisilin kloksasilin iv iv Kloksasilin dan Amiksisilin klavulanat asam

Sefalosporin generasi 3 Eritromisin iv ceftriaxon, cefuroksin) Meropenem iv (cefotaxim, Klaritromisin ceftazidin, Azitromisin Sefalosporin dan oral(sefiksim, sefaklor) Amoksisilin Eritromisin Klaritromisin Azitromisin

> 5 tahun

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

aminoglikosida iv/im Ampisilin iv Eritromisin po Klaritromisin po Azitromisin po

13

Clamydia pneumoniae

Kotrimoksasol po Sefalosporin gen 3 iv

Kotrimoksasol Sefalosporin oral(sefiksim, sefaklor)

Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi antibiotik Cefotaxim yang merupakan golongan Sefalosporin generasi 3. Pilihan terapi antibiotik untuk bronchopneumonia pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun adalah Ampisilin iv dan Kloramfenikol iv, Ampisilin iv dan Kloksasilin iv, Sefalosporin generasi 3 iv (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidin, Cefuroksin), Meropenem iv dan

Aminoglikosida iv/im. Pasien mendapatkan terapi antibiotik Cefotaxim karena lebih mudah pemberiannya dan hanya memerlukan satu kali ski test saja.

14

BAB IV KESIMPULAN

Pada pasien ini, anak Eva Nurdiana, 3 tahun, dari anamnesis di dapatkan keluhan sesak sejak kemarin, sebelumnya pasien batuk pilek disertai dahak yang sulit dikeluarkan sudah sejak 8 hari yang lalu, panas badan bersamaan dengan batuknya juga sejak 8 hari yang lalu, tidak mual dan tidak muntah, riwayat atopi disangkal. Pemeriksaan fisik di dapatkan dari kepala/leher didapatkan dispneu dan pernafasan cuping hidung, dari auskultasi paru didapatkan ronkhi di kedua lapang paru, whezing di kedua lapang paru. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap didapatkan leukositosis dan dari foto thorax didapatkan kesimpulan bronchopneumonia. Penatalaksanaan penderita bronchopneumonia terdiri dari terapi suportif dan terapi definitif sesuai kuman penyeababnya. Pada kasus ini pasien merndapatkan terapi suportif berupa O2 nasal 2 lpm, infus KAEN 1B 1200 cc/24 jam, nebulasi (Salbutamol 1,2 cc+NS 1 cc+ Bromhexin 4 tetes) 4 kali sehari, chest fisioterapi, suctioning, injeksi Metamizole jika perlu, Ceterizine drip 1x0,25 cc, Puyer (tremenza(pseudoefedrin HCl 60 mg, triprolidine Hcl 2,5 mg) + Romilar(DMP 15 mg) + epexol(ambroxol 30 mg) + salbutamol 2 mg) 3 kali sehari. Terapi definitif sesuai digaan kuman penyebab yaitu injeksi Cefotaxim 3x300 mg.

15

DAFTAR PUSTAKA

McIntosh K. Community Acquired Pneumoniae in Children. N Engl J Med 2002; 346(6): 429-37 Miller MA, Ben-Ami T, Daum RS. Bacterial Pneumonia in Neonates and Older Children. Pediatric Respiratory Medicine. St Louis: Mosby Inc, 1999. Panduan Diagnosis dan Terapi, 2008 Correa AG. Bacterial Pneumoniae. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelpia: 1998 Lichenstein R, Suggs AH. Pediatric pneumonia. Emerg Med Clin N Am 2003. Glittens MM. Pediatric Pneumonia. CLin Ped Emerg med J 2002 Greenberg D, Leibovitz E. Community Aquired Pneuminia in Children: from Diagnosis to Treatment. Chang Gung Med 2005

16