Presentasi Kasus Gerontologi Medik: Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha YKBRP - Cibubur

Presentasi Kasus Gerontologi Medik
Petronela (406101005)
PRESENTASI KASUS GERONTOLOGI MEDIK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha YKBRP Cibubur
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Yustini
Tempat/Tanggal lahir : Padang Panjang, 24 Oktober 1932 Umur Status Perkawinan Pendidikan Alamat Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama : 80 tahun : Janda : SLTA : Duta Kranji Blok C No. 52, Bintara Bekasi Barat : Perempuan : Padang : Islam
Tanggal masuk STW : 18 November 2011
ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )
Tanggal Pemeriksaan Keluhan Utama Keluhan Tambahan : 9 Juli 2012 : Nyeri pinggang sebelah kanan : Penglihatan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 8 bulan yang lalu yang lalu, pasien sering merasa nyeri pinggang terutama saat berjalan setelah terjatuh dari tempat tidur. Nyeri pingang terasa tumpul atau pegal. Nyeri yang dirasakan sudah berkurang dibandingkan saat setelah terjatuh dari tempat tidur. Timbul nyeri tidak tergantung waktu baik pagi atau malam, tetapi memberat saat berjalan sehingga pasien menggunakan alat bantu jalan berupa cane dengan 4 kaki. Pasien juga sering merasa kesemutan mulai dari daerah paha sampai kaki kanan dan telapak kaki kanan terasa baal. Pasien juga merasa penglihatan pada mata kanan mulai menurun sejak 1 tahun belakangan. Pasien merasa ada sesuatu yang menghalangi penglihatannya, mata kanan pasien tenang, tidak merah, tidak ada belek.
Kepaniteraan Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode kepaniteraan 25 Juni 2012 - 28 Juli 2012
Page 1
Sedangkan mata kiri pasien sudah tidak dapat digunakan sejak 4 tahun yang lalu. Pada saat itu, pasien ke Rumah Sakit Mata di Jakarta dengan tujuan ingin membuat kacamata baca, setelah diperiksa kedua mata pasien ditutup dengan perban (pasien tidak ingat apakah diberi obat tetes atau salep mata) selama 1 minggu dan setelah itu mata kiri pasien tidak dapat melihat. Padahal sebelumnya mata pasien tidak merah, tidak gatal. Selain keluhan ini, pasien juga sering merasa haus, banyak makan tapi tidak bisa gemuk. Pasien mengaku jarang terbangun pada malam hari untuk buang air kecil. Sejak 4 bulan terakhir pasien bila berjalan pasien merasa bergoyang, dan bila hendak berdiri dari posisi duduk pasien membutuhkan waktu lebih lama dibanding dulu. Kadang-kadang kedua tangan gemetaran saat pasien tidak beraktivitas. Pasien tidak sedang menderita batuk, pilek, dan demam.
Riwayat makan Riwayat BAK Riwayat BAB
: Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup, gizi baik : Lancar ( 5 kali sehari), terkendali, kuning jernih, tidak sakit. : Lancar 1 hari 1x, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Pasien pernah dirawat karena kencing manis, tidak minum obat. 2. Riwayat penyakit jantung, asma, maag, alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : 1. Riwayat darah tinggi (+) 2. Riwayat kencing manis, penyakit paru, asma disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja Pasien adalah seorang perempuan berusia 80 tahun dan lahir di Padang panjang, 24 Oktober 1932, suku bangsa Padang, berstatus janda. Pasien anak ke-2 dari 4 bersaudara. Pasien bersekolah SD di Bengkulu, SMP di Batusangkar, SMA di Medan. Pasien pernah kuliah tapi hanya sampai tingkat II dan disuruh berhenti dan menikah oleh orang tua karena sudah berusia 22 tahun Pada tahun 1947 bulan
Page 2
Januari, pasien menikah di Medan, dikaruniai 11 orang anak (5 laki-laki dan perempuan) tapi 3 orang (2 kalik-laki dan 1 perempuan) meninggal. Pasien pernah bekerja sebagai guru Bahasa Inggris di SMP Swasta di Medan. Dahulu pasien adalah atlit hoky dan pernah mengikuti PON ke-3. Pasien masuk STW atas inisiatif sebagian besar anak-anaknya agar pasien memiliki aktifitas baru, teman baru dan keterbatasan kemampuan keluarga merawat pasien dirumah , pasien selama ini tinggal berpindah-pindah dari anak yang satu ke anak yang lain. Biaya hidup pasien ditanggung oleh anaknya.
2. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
3. Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai guru bahasa inggris tingkat SMP selama 1 tahun dan berhenti karena menikah. Semenjak itu hanya sebagai iburumah tangga. b. Riwayat Perkawinan Pasien menikah pada tahun 1955 dan memiliki 1 orang anak laki-laki dan 3 orang anak perempuan, dan 1 orang anak perempuannya meninggal. Suami pasien meninggal tahun 1993 c. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-2 dari 4 bersaudara. Pasien anak perempuan satusatunya di dalam keluarga. 3 saudaranya sudah meninggal karena sakit darah tinggi dan diabetes. d. Riwayat Kehidupan Sosial Selama tinggal di STW pasien mudah bergaul dan dapat membina hubungan baik dengan sesama penghuni dan perawat, namun pasien kesulitan mengingat hal-hal yang baru sehingga pasien sering melontarkan pertanyaan yang sama berulang-ulang. Hubungan pasien dengan keluarga akrab, pasien biasa bercerita dan meminta pendapat terhadap permasalahan yang dialaminya, terutama dengan anak tertuanya. Pasien masih aktif mengikuti kegiatan senam dan rekreasi yang diadakan oleh STW.
Page 3
Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan berjemur dipagi hari, menonton tv, tidur di dalam kamar dan berbincang-bincang dengan penghuni lainnya. e. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan masih bisa menjalankan ibadah sholat 5 waktu, puasa, membaca Al-Quran. f. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien masuk ke STW karena inisiatff sebagian besar anak-anaknya, awalnya pasien merasa seedih namun sekarang pasien sudah merasa senang,betah dan tenang tinggal di STW karena banyak teman dan banyak aktivitas yang dapat dilakukan. Pasien memerlukan care giver terutama di malam karena pasien takut tidur sendiri dan dan takut terjatuh dari tempat tidur lagi. g. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa nyaman dengan dirinya sendiri, tidak ada hal yang tidak disukainya.
STATUS INTERNIS
KEADAAN UMUM
Tinggi badan Berat badan IMT Tekanan Darah Nadi Pernafasan Status gizi Kesan umum Usia klinik Kesadaran : 155 cm : 47 kg : 19,54 kg/m2 (N:18,5-23) : 120/80 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : Baik : Tidak tampak sakit : Sesuai : Compos mentis
Page 4
KEADAAN REGIONAL
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit tidak elastis, ikterus (-), sianosis (-). Kepala Rambut : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan. : Rambut putih, terdistribusi tidak merata, tidak mudah dicabut. Mata : ODS bentuk dan ukuran normal, konjungtiva ODS tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/-, VOD 6/60, VOS 1/~, arkus senilis +/-, shadow tes +/-, sikatriks -/+ Telinga : ADS bentuk dan ukuran normal, sekret -/-, serumen -/-, kotoran +/+, membran timpani terlihat. Hidung Mulut : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/: Bentuk simetris, perioral sianosis (-), bibir kering, lidah kotor (-), sariawan pada lidah, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang. Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. submandibula, cervical, supraclavicula,
Kelenjar Getah Bening : Retroaurikuler,
inguinal tidak teraba membesar.
Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan kornea OS keruh, VOS 1/~, VOD 6/60 ,arkus senilis +/-, shadow tes +/-, sikatriks - /+
THORAX Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris dalam diam dan pergerakan nafas : Stem fremitus sama kuat kanan kiri depan belakang : Sonor, batas paru hepar teraba di ICS VI MCL dekstra peranjakan 2 jari
Page 5
Auskultasi
: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.
COR Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI midclavicula line sinistra : Redup Batas atas : ICS II parasternal line sinistra Batas kanan : sternal line dextra Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
ABDOMEN
Inspeksi Palpasi : Tampak cekung, tidak tampak gambaran vena dan usus. : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. Perkusi Auskultasi : Timpani : Bising usus (+) normal
Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.
EXTREMITAS
Superior et inferior tidak edema, ulkus (-), tidak ada deformitas
MUSKULOSKELETAL
Tidak tampak adanya kelainan.
Page 6
STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran : Compos Mentis,GCS 15 (E=4,M=6,V=5)
2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-) 3. Tanda-tanda peningkatan TIK : Lasegue sign : + dengan sudut 50 Cross Lasugue sign ; + Kernig Sign : + dengan sudut 120 4. Pupil :Bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/-. 5. Nn. Craniales 6. Sistem motorik : Baik : Baik dengan derajad kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 7. Sistem sensorik 8. Sistem otonom 9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : parestesi tungkai dextra : Baik : Ataxia Tes Rhomberg Jari-Jari Jari-Hidung Tumit-Lutut 10. Fungsi luhur 11. Refleks fisiologis 12. Refleks patologis 13. Tanda-tanda regresi dan demensia : Baik : +/+ : -/: (-) : (-) : (-) : (-) / (-) : (-) / (-) : baik / baik
Kesimpulan : Lasegue Sign (+), Cross Lasegue Sign (+), Kernig Sign (+), Parestesi Tungkai dextra
Page 7
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang wanita berusia 80 tahun, berperawakan sedang, rambut hitam
beruban, lurus, pendek, tersisir rapi, cara berpakaian rapi, dan bersih. 2. Pembicaraan Pasien berbicara dengan suara yang cukup jelas menggunakan bahasa Indonesia. Perkataan dan kalimat jelas. 3. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa, tidak menolak dilakukan pemeriksaan tertentu. 4. Pengendalian motorik Pasien dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior. 5. Kemampuan baca tulis Baik. Tanpa menggunakan kacamata. 6. Perilaku dan aktifitas psikomotor Pasien betah tinggal di Panti STW, karena banyak kegiatan yang dapat dilakukan. Setiap pagi pasien berjemur dan senam, lalu lebih banyak menghabiskan waktu mengobrol dengan penghuni panti , menonton berita dan tidur.
B. Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian 1. Mood : normotim 2. Afek : baik : serasi
3. Keserasian
C. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif 1. Halusinasi auditorik : tidak ada 2. Halusinasi visual 3. 4. Ilusi Depersonalisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Page 8
5. Apraksia 6. Agnosia
: tidak ada : tidak ada
D. Pikiran 1. Arus Pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas pikiran c. Hendaya dalam bahasa 2. Bentuk Pikir a. Asosiasi Longgar b. Ambivalensi c. Flight of Ideas d. Inkoherensi e. Verbigerasi f. Persevarasi 3. Isi Pikir a. Fobia b. Obsesi c. Kompulsi d. Ideas of referance e. Waham : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : baik : baik : tidak ada
E. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengendalikan emosinya.
F. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan : baik (orang, waktu, dan tempat) : baik. Pasien dapat dapat mengulang dengan benar 3
2. Orientasi 3. Memori segera
macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa 4. Memori jangka pendek : baik. Pasien dapat mengingat menu sarapannya. 5. Memori jangka sedang : baik. Pasien ingat kapan Ia masuk ke STW Cibubur.
Page 9
6. Memori jangka panjang : baik. Pasien ingat masa mudanya. 7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik 8. Kemampuan baca dan tulis kacamata. 9. Kemampuan visospasial 10. Bahasa 11. Agnosia 12. G. Nilai - nilai dan Tilikan Nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realita : baik : baik : baik : baik : baik : tidak ditemukan : Pasien dapat membaca dengan bantuan
Tilikan derajat 6 (emotional insight)
H. Taraf Dapat Dipercaya Secara umum didapatkan kesan bahwa Pasien dapat dipercaya.
Kesan : Ditemukan mood normotim, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )
1. Tanggal berapa hari ini ? 2. Hari apa sekarang ? 3. Apa nama tempat ini ? 4. Kapan anda lahir ? 5. Di mana tempat anda lahir ? 6. Berapa umur anda ? 7. Berapa saudara yang anda miliki ? 8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?
Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Salah Jawaban : Benar Jawaban : Benar Jawaban : Benar
Page 10
9. Siapa nama kakak anda ? 10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Kesimpulan : Salah 1 Fungsi intelektual utuh Interpretasi hasil : Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10 : Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat
Jawaban : Benar Jawaban : Benar
SKALA DEPRESI GERIATRI -15 (GDS) 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak 0 2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan? Ya Tidak 0 3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya Tidak 0 4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak 0 5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari? Ya Tidak 0 6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? Ya Tidak 0 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak 0 8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak 0 9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar & mengerjakan sesuatu yang baru? Ya Tidak 1 10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya dibanding banyak orang? Ya Tidak 1 11. Apakah anda pikir hidup anda ini menyenangkan? Ya Tidak 0 12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan saat ini? Ya Tidak 0 13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak 0 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak 0 ingat anda
Page 11
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya drpd anda? Ya Tidak 0 Total score: 2 Jawaban Ya untuk butir 9 dan 10 mendapat skor 1 - Skor <5 - Skor 5-9 - Skor >10 Kesimpulan : tidak depresi : kemungkinan besar depresi : depresi : Tidak depresi
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )
Item
Test
Nilai Nilai Max
1.
ORIENTASI Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?
2.
Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), ( rumah 5 sakit ), ( lantai/ kamar ) ?
3.
REGISTRASI Sebutkan 3 buah nama benda ( roti, coca-cola, telor ) tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan
4.
ATENSI DAN KALKULASI Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )
5.
MENGINGAT KEMBALI ( RECALL ) Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas
Page 12
6.
BAHASA Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan ( pensil, buku )
7. 8.
Pasien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila. 1 Pasien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan 3 tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai
1 3
9.
Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan 1 mata anda
10.
Pasien disuruh menulis dengan spontan
11.
Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini
JUMLAH : Nilai 24 30 : normal Nilai 17 23 : Probable gangguan kognitif Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif
30
29
Skor
Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.
Page 13
CLOCK DRAWING TEST ( CDT )
Komponen yang dinilai Menggambar lingkaran yang tertutup Meletakan angka angka dalam posisi yang benar Ke 12 angka komplit Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat Total nilai
Nilai 1 1 1 1 4
Instruksi : Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu pasien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul enam lewat sepuluh menit. Kesimpulan : Pasien dapat melakukannya tidak ada kelainan.
DETEKSI TERHADAP DEPRESI Setiap saat A. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa cemas dan gelisah B. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda + + Sering Kadangkadang Jarang Tidak pernah
merasa tenang dan damai C. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda +
merasa sedih D. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa +
Page 14
bahagia E. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa rendah diri dan tidak ada yang dapat menghibur anda F. Seberapa sering dalam 1 bulan terakhir anda merasa hidup ini tidak berarti lagi Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya depresi ( kecuali untuk pertanyaan B dan D ) Kesimpulan : Tidak terdapat depresi. + +
NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )
Frekuensi ( F ) Keparahan ( X ) Total ( FX ) Distress 1. Delusi 0 0 0 0 2. Halusinasi 0 0 0 0 3. Agitasi 0 0 0 0 4. Depresi 0 0 0 0 5. Ansietas 0 0 0 0 6. Euforia 0 0 0 0 7. Apatis 0 0 0 0 8. Disinhibisi 0 0 0 0 9. Iritabilitas 0 0 0 0 10. Perilaku motorik yang menyimpang 0 0 0 0 11. Perilaku di malam hari 0 0 0 0 12. Gangguan makan dan selera makan 0 0 0 0 Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.
Symptom
Page 15
STATUS FUNGSIONAL A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz 1. Bathing 2. Dressing 3. Toiletting 4. Transfering 5. Continence 6. Feeding Kesimpulan : Mandiri : Mandiri : Mandiri : Mandiri : Mandiri : Mandiri : Termasuk Indeks Katz A
B. Aktivitas Sehari hari / ADL Mandiri Memerlukan bantuan orang lain Mandi Transfer Berpakaian Kebersihan Ke toilet Makan Menyiapkan makanan Mengatur keuangan Mengatur pengobatan Menggunakan telepon Apakah pasien inkontinensia ? Urin : tidak Alvi : tidak
+
Bergantung orang lain
pada
+ + + + + + + + +
C. Indeks ADL Barthel Fungsi 1. Mengontrol BAB Nilai 0 Incontinence Keterangan
Page 16
1 2 0 2. Mengontrol BAK 1 2 3. Membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, sikat gigi ) 1 0 1 4. Toiletting 0
Kadang-kadang incontinence Continence teratur Incontinence Kadang-kadang incontinence Continence teratur Butuh pertolongan orang lain
Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri
2 0 5. Makan 1 2 0 6. Berpindah tempat dari kursi ke tempat tidur 1 2 3 0 7. Mobilisasi / berjalan 1 2 3 0 8. Berpakaian 1 2 0 9. Naik turun tangga 1 2 10. Mandi 0
Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tidak mampu Perlu pertolongan untuk bisa duduk Bantuan minimal 2 orang Mandiri Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Sebagian dibantu Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung pertolongan orang lain
Page 17
1 Total Nilai 19
Mandiri Mandiri
Nilai ADL : 20 12-19 9-11 5-8 0-4
: Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total
D. Indeks Barthel yang dimodifikasi 1. Makan 2. Minum 3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya 4. Personal toilet 5. Keluar masuk toilet 6. Mandi 7. Jalan di permukaan datar 8. Naik turun tangga 9. Mengenakan pakaian 10. Kontrol Bowel (BAB ) 11. Kontrol Bladder ( BAK ) 12. OR / latihan 13. Rekreasi : 10 : 10 : 15 :5 : 10 : 15 :5 : 10 : 10 : 10 : 10 : 10 : 10
Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 130 (Mandiri) Penilaian : 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total
Page 18
ASPEK SOSIAL
I. Psikososial Pasien adalah seorang janda berusia 80 tahun. Pada awalnya pasien masuk STW karena inisiatif sebagian besar anak-anaknya agar pasien memiliki aktifitas baru, teman baru dan keterbatasan kemampuan keluarga merawat pasien dirumah dan pasien selama ini tinggal berpindah-pindah dari anak yang satu ke anak yang lain. Dalam 1 bulan pertama tinggal di STW, pasien merasa sedih karena jauh dari orang-orang yang dikenalnya tetapi akhirnya setelah beradaptasi dengan lingkungan dan kegiatan yang diikuti, pasien merasa senang dan betah dengan kehidupannya di STW. Bahkan sekarang pasien tidak mau diajak kembali tinggal bersama anak-anaknya. Pasien pernah mengenyam pendidikan di bidang Hukum USU (tidak tamat), kemudian pasien bekerja di SMP Swasta di Medan sebagai guru bahasa Inggris. Walaupun kini pasien jauh dari anak-anaknya namun pasien berniat mandiri, hidup tenang, dan damai selama tinggal di STW. Interaksi pasien dengan sesama penghuni STW serta petugas-petugas di STW cukup baik. Pasien juga sering mengikuti berbagai kegiatan di STW, terutama senam. Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial.
II. Emosional Sukar tidur Sering merasa gelisah Sering murung dan menangis Mempunyai masalah dan banyak pikiran Menggunakan obat tidur dan penenang Cenderung mengurung diri (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Kesimpulan : Tidak ada masalah emosional
III. Spiritual
Page 19
Pasien adalah seorang umat islam yang walau sudah tidak rutin menjalani ibadahnya, seperti sholat lima waktu, namun pasien mengaku masih memiliki kepercayaan yang kuat dalam hatinya. Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual
PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. Laboratorium Pemeriksaan tanggal 12 Oktober 2011 HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Trombosit Leukosit MCV MCH MCHC LED ( Westergreen ) Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit FUNGSI HATI Protein Albumin Globulin Bilirubin 7,1 4,5 2,6 0,7 6,6 8,7 g/dL 3,5 5,2 g/dL 2,3 3,5 g/dL 0,3 1,0 mg/dL 0 0 2 70 24 3 0-1% 1-3% 3-5 % 50-70 % 25-40 % 2-8 % 11,35 34 3,78 261. 000 5750 90 30 33 65 12 - 14 g/dL 37 - 43 % 4,0-5,0 jt/ L 150.000 - 400.000/L 5000 10.000 /L 82 - 92 fL 27 - 31 pg 32-37 g/dl < 15 mm/jam
Page 20
Direk Indirek SGOT SGPT Gamma GT Alkaline Phosphatase DIABETES Glukosa Darah Puasa Glukosa 2 jam PP LEMAK Kolesterol total Trigliserida Kolesterol HDL Kolesterol LDL FUNGSI GINJAL Ureum Kreatinin Uric Acid ELEKTROLIT Natrium Kalium URINALISA Makroskopis Warna Kejernihan BJ pH Leukocyte Nitrit Protein Glukosa
0,3 0,4 18 8 16 185
0,4 mg/dL 0,6 mg/dL 6 21 IU/L 4 20 IU/L < 50 IU/L 73 207 IU/L
115 226
60 - 100 mg/dL < 140 mg/Dl
245 84 48 119
< 200 mg/dl < 200 mg/dl 45 mg/dl < 130 mg/dl 10 50 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl 2,5 6,2 mg/Dl
36 1,3 3,3
133,8 4,1
135 -148 mmol/L 3,8 5,3 mmol/L
Kuning Agak Keruh 1,020 6,0 (-) (-) (-) Trace/(100 mg/dL)
Kuning Jernih 1,003 1, 030 4,60 -8,50 Negative Negative Negative Negative
Page 21
Keton Urobilinogen Bilirubin Mikroskopis Leukocyte Eritrosit Silinder Ephitel Gepeng Kristal Ca Oxalat Bakteri
(-) (-) (-) 24 46 (-) +1 +1 +1
0,1 1,0 EU/dL Negative Negative
< 5,0 /LBP < 3,0 /LBP Negative Negative Negative Negative
3. Radiologi : Fraktur kompresi lumbo sakral
RESUME Telah diperiksa seorang perempuan berusia 80 tahun dengan keluhan nyeri pinggang terutama saat berjalan setelah terjatuh dari tempat tidur sejak 8 bulan yang lalu. Nyeri pingang terasa tumpul atau pegal. Nyeri yang dirasakan sudah berkurang dibandingkan saat setelah terjatuh dari tempat tidur. Timbul nyeri tidak tergantung waktu baik pagi atau malam, tetapi memberat saat berjalan sehingga pasien
menggunakan alat bantu jalan berupa cane dengan 4 kaki. Pasien juga sering merasa kesemutan mulai dari daerah paha sampai kaki kanan dan telapak kaki kanan terasa baal. Penglihatan pada mata kanan mulai menurun sejak 1 tahun belakangan terasa seeperti ada sesuatu yang menghalangi penglihatannya, mata kanan pasien tenang, tidak merah, tidak ada belek. Penglihatan mata kiri pasien sudah tidak dapat digunakan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien juga sering merasa haus, banyak makan tapi tidak bisa gemuk, pasien jarang terbangun pada malam hari untuk buang air kecil. Sejak 4 bulan terakhir bila berjalan pasien merasa bergoyang, dan saat hendak berdiri dari posisi duduk pasien membutuhkan waktu lebih lama dibanding dulu. Kadang-kadang kedua tangan gemetaran saat tidak beraktivitas. Pasien tidak sedang menderita batuk, pilek, dan demam. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Page 22
- Keadaan umum
: Baik, Compos Mentis.
Tekanan darah : 160 / 90 mmHg Nadi Pernapasan Suhu - Pemeriksaan internis Mata : VOD 6/60 VOS 1/~, arkus senilis +/-, shadow tes +/-, sikatriks -/+ Thorax Abdomen Ekstremitas - Status neurologis : Pulmo dan Cor dalam batas normal : Dalam batas normal : Superior et inferior tidak ada edema dan deformitas. : Lasegue Sign (+), Cross Lasegue Sign (+), Kernig Sign (+), Parestesi Tungkai dextra - Status mental SPMSQ CDT MMSE NPI - Status fungsional Aktivitas kehidupan sehari hari Indeks ADL Barthel Indeks Barthel yang Dimodifikasi - Aspek sosial Masalah psikososial : Tidak ada masalah psikososial Masalah emosional Masalah Spiritual - Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada masalah emosional : Tidak ada masalah Spiritual : : Termasuk kategori Katz A : Skor 19 (Ketergantungan Ringan) : Skor 130 (Mandiri) : Fungsi intelektual utuh : Tidak ada kelainan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif : Tidak ada gangguan neuro-psikiatri : 84 x / menit : 20 x / menit : 36,5 C
Laboratorium (17 April 2009) Terdapat penurunan hemoglobin, hematokrit, dan eritrosit, natrium Terdapat peningkatan LED glukosa puasa, glukosa 2 jam PP, kolesterol total, LDL, glukosa dalam urine
Radiologi : fraktur kompresi lumbo sacral
Page 23
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa utama
: Low back pain post fraktur kompresi lumbo sacral
Diagnosa tambahan : Katarak Imatur OD Sikatriks OS Hipertensi
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Pemeriksaan HbA1C 2. Kontrol ke dokter spesialis mata 3. Kontrol ke dokter orthopedi
RENCANA PENGELOLAAN
1. Terapi Non Farmakologi : Diet rendah garam, rendah protein, tinggi kalori Kurangi konsumsi makanan yang manis yang bersifat menaikkan gula darah Menjaga berat badan yang ideal Olahraga secara teratur
2. Terapi Farmakologi : Amlodipine 1 x 5 mg Isi : amlodipine Indikasi : hipertensi Catarlent 3 x 1-2 tetes, OD Isi Per 15 ml : CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg Indikasi : katarak
Page 24
Leparson 2 x Isi : levodopa 100 mg, benzeraside HCl 25 mg Indikasi : Parkinson
Neurodex (1x1 tablet) Isi : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250 mcg Indikasi : gejala neurotropik
PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam
: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam
Page 25

Presentasi Kasus Gerontologi Medik: Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha YKBRP - Cibubur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Kasus Gerontologi Medik: Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Sasana Tresna Werdha YKBRP - Cibubur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Presentasi Kasus Gerontologi Medik