REFERAT

ANTIKOAGULAN PADA GAGAL JANTUNG

PEMBIMBING :

Dr. Lukman Muliadi, Sp. PD

Disusun oleh :

Titi Nurhayati Charles Prakasa Cantik Dinda Bintoro Sherline

(406117013) (406117022) (406117054) (406117055)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 17 Juni 2013 24 Agustus 2013

Gagal jantung
Suatu keadaan patologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.

Gejala (nafas yang pendek saat istirahat atau selama aktivitas, fatigue, kelelahan)

Tanda (takikardi, takipneu, efusi pleura, peningkatan JVP, oedem perifer, hepatomegaly)

Serta ada data objektif dari kelainan struktur atau fungsi pada jantung saat isitirahat (kardiomegali, bunyi jantung III, murmur, echocardiogram yang abnormal, peningkatan konsentrasi dari natriuretic peptide)

P A T O F I S I O L O G I

PROFILAKSIS TROMBOEMBOLI
CHA2DS2VASc

HAS-BLED

Pencegahan tromboemboli vs. Resiko perdarahan pada penggunaan antikoagulasi oral

CHA2DS2-VASc

HAS BLED

HEMOSTASIS
Penghentian kehilangan darah dari kerusakan pembuluh darah.

Aktivasi tromboplastin

Pembentukan trombin dari protrombin

Pembentukan fibrin dari fibrinogen

ANTIKOAGULAN ORAL

WARFARIN

mengubah residu asam glutamate menjadi residu asam gamakarboksiglutamat.

Antagonis vitamin K

Faktor II, VII, IX, X

Farmakokinetik :
Mula kerja biasanya sudah terdeteksi di plasma dalam 1 jam setelah pemberian. Kadar puncak dalam plasma: 2-8 jam. Waktu paruh : 20-60 jam; ratarata 40 jam. Bioavailabilitas: hampir sempurna baik secara oral, 1M atau IV. Metabolisme: ditransformasi menjadi metabolit inaktif di hati dan ginjal. Ekskresi: melalui urine clan feses.

Farmakodinamik :
99% terikat pada protein plasma terutama albumin. Absorbsinya berkurang hila ada makanan di saluran cerna.

Indikasi :

Kontraindikasi .

Untuk profilaksis dan pengobatan Semua keadaan di mana resiko komplikasi tromboembolik yang terjadinya perdarahan lebih besar dihubungkan dengan fibrilasi dari keuntungan yang diperoleh atrium dan penggantian katup dari efek anti koagulannya, jantung ; serta sebagai profilaksis termasuk pada kehamilan, terjadinya emboli sistemik setelah kecenderungan perdarahan atau infark miokard (FDA approved). blood dyscrasias dll. Profilaksis TIA atau stroke berulang yang tidak jelas berasal dari problem jantung.

INTERAKSI OBAT
Warfarin berinteraksi dengan sangat banyak obat lain seperti asetaminofen, beta bloker, kortikosteroid, siklofosfamid, eritromisin, gemfibrozil, hidantoin, glukagon, kuinolon, sulfonamid, kloramfenikol, simetidin, metronidazol, omeprazol, aminoglikosida, tetrasiklin, sefalosporin, anti inflamasi non steroid, penisilin, salisilat, asam askorbat, barbiturat, karbamazepin dll.

EFEK SAMPING
Perdarahan dari jaringan atau organ, nekrosis kulit dan jaringan lain, alopesia, urtikaria, dermatitis, demam, mual, diare, kram perut, hipersensitivitas dan priapismus.

HATI-HATI
Untuk usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. Hatihati bila digunakan pada orang tua. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil karena dapat melewati plasenta sehingga bisa menyebabkan perdarahan yang fatal pada janinnya. Dijumpai pada ASI dalam bentuk inaktif, sehingga bisa dipakai pada wanita menyusui.

DOSIS

Dosis inisial dimulai ,dengan 2-5 mg/hari Dosis pemeliharaan 2-10 mg/hari.

Ketentuan : Obat diminum pada waktu yang sama setiap hari. Dianjurkan diminum sebelum tidur agar dapat dimonitor efek puncaknya di pagi hari esoknya. Lamanya terapi sangat tergantung pada kasusnya. Secara umum, terapi anti koagulan harus dilanjutkan sampai bahaya terjadinya emboli dan trombosis sudah tidak ada. Pemeriksaan waktu protrombin barns dilakukan setiap hari begitu dimulai dosis inisial sampai tercapainya waktu protrombin yang stabil di batas terapeutik. Setelah tercapai, interval pemeriksaan waktu protrombin tergantung pada penilaian dokter dan respon penderita terhadap obat. Interval yang dianjurkan adalah 1-4 minggu.

RECOMENDASI

W A R F A R I N

HEPARIN
penghambatan thrombin-induced yang mengaktivasi faktor V and VIII.

Terapi heparin dimonitor untuk mempertahankan rasio Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) dalam 1,5-2,5 kali dari normal.

Respon antikoagulan terhadap dosis standar heparin bervariasi antara tiap-tiap pasien

menghasilkan respon antikoagulan yang lebih dapat diprediksi karena memiliki bioavailibilty yang lebih baik, paruh waktu lebih lama dan dose-independent clearance.

LOW MOLEKUL WEIGHT HEPARIN

Pemberian enoxaparin atau dalteparin secara subkutan dapat digunakan sebagai pengganti unfractionated heparin. Dosis enoxaparin adalah 1 mg/kg dua kali sehari Dosis dalteparin adalah 120 IU/kg dua kali sehari (dosis maksimal 10.000 IU).

dilanjutkan selama 2-5 hari, sampai keadaan pasien menjadi stabil selama 24 Jam, atau sampai revaskularisasi telah terbentuk.

ANTIKOAGULAN PARENTERAL

BIOKIMIA

Heparin, glycosaminoglycan ditemukan pada granulasi sel mast, disintesis dari prekursor UDP-sugar sebagai polimer pengganti dari asam D-glukuronik dan N-asetil-D-Glukosamin residual

SUMBER

Heparin umumnya diekstrak dari mukosa usus babi, yang banyak terdapat dalam sel mast, dan mungkin berisi sedikit glikosaminoglikan lainnya.

daltaparin [FRAGMIN]

LMWH
DERIVAT HEPARIN Fondaparinux

enoxaparin [LOVENOX] tinzaparin [INNOHEP])

NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS (NOAC)

NOVEL ORAL ANTICOAGULANTS (NOAC) for stroke prevention in AF :

Oral direct thrombin inhibitor (e.g dabigatran)

Oral direct factor Xa inhibitors (e.g rivaroxaban, apixaban, etc)

1. Dabigatran etexilate
RELY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY with
dabigatran etexilate)
Dabigatran 110mg b.i.d Dabigatran 150mg b.i.d

Warfarin INR 2.0-3.0

Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Dabigatran 150mg > Warfarin Perdarahan ~ Dabigatran 110mg ~ Warfarin Perdarahan < 20%

1. Dabigatran etexilate

Kejadian stroke hemoragik dan ICH

Dabigatran 110mg,150mg < Warfarin

Perdarahan saluran cerna

Dabigatran 150mg me signifikan

Stroke iskemik + penyebab kematian lainnya

Dabigatran 150mg me signifikan

1. Dabigatran etexilate

Kejadian infark miokard

Dabigatran 110mg,150mg me 28%

Analisis lebih lanjut

Tidak ada keuntungan penggunaan dabigatra pada pasien rawat inap dengan angina

1. Dabigatran etexilate
Hasil RELY
FDA & EMA

Dabigatran etexilate approved Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Indikasi menurut EMA pasien dengan AF non valvular + 1 faktor resiko, yaitu : stroke, transient ischemic attack (TIA), atai emboli sistemik, LVEF <40%, gejala gagal jantung, dan usia 75 tahun, atau usia 65 tahun dengan salah satu resiko : diabetes, penyakit arteri koroner, atau hipertensi.
dosis (FDA) 150mg b.i. dan 75mg b.i.d pada gangguan ginjal berat, dan EMA menyetujui penggunaan dabigatran dosis 110mg b.i.d dan 150mg b.i.d

2. Rivaroxaban
ROCKET-AF3
Rivaroxaban 20mg o.d (15mg o.d pada ps dengan kr.clr 10,49ml/min

Warfarin

Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Rivaroxaban ~ warfarin

Perdarahan
Rivaroxaban ~ warfarin Rivaroxaban me fatal bleeding

2. Rivaroxaban

FDA & EMA

Rivaroxaban approved
Pencegahan stroke pada AF non valvular

3. Apixaban
AVERROES
Kandidat yang tidak cocok atau menolak VKA
Apixaban [5mg b.i.d dengan penyesuaian dosis hingga 2,5mg b.i.d untuk pasien 80 tahun, berat 60kg, atau dengan kreatinin serum 1,5mg/dL (133mmol/L)]

Aspirin (81-324mg/hari

Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Penurunana signifikan (55%) Apixaban > Aspirin Perdarahan ~

3. Apixaban
ARISTOTLE
Kandidat yang tidak cocok atau menolak VKA
Apixaban [5mg b.i.d dengan penyesuaian dosis hingga 2,5mg b.i.d untuk pasien 80 tahun, berat 60kg, atau dengan kreatinin serum 1,5mg/dL (133mmol/L)]

Dose adjusted Warfarin

Pencegahan stroke dan emboli sistemik

Penurunan signifikan (21%) Apixaban > Warfarin

3. Apixaban
Perdarahan
Pean major bleeding (31%)

Kejadian stroke hemoragik dan ICH

Apixaban < Warfarin

3. Apixaban

FDA & EMA

Rivaroxaban

has not yet gained regulatory approval

Penggunaan Klinis
CHA2DS2-vasc : 1 CHA2DS2-vasc 2
apixaban dan kedua dosis dabigatran memiliki keuntungan klinis ketiga NOACs > warfarin

VKA

NOAC

INR : 2.0 karena efek antikoagulan NOAC sangat cepat

NOAC
Overlapping 2-3 hari

VKA

Penggunaan Klinis
Ekskresi NOAC : ginjal
penilaian terhadap fungsi ginjal 1x/tahun : fungsi ginjal normal (CrCl 80 mL/min) gangguan ginjal ringan (CrCl 50-79 mL/min) 2-3x/tahun gangguan ginjal moderate (i.e. creatinine clearance 3049 mL/min).

Penggunaan Klinis
NOAC
Tes koagulasi tertentu

Antidote spesifik bleeding management

lanjutan

Pemilihan antikoagulan

Pengelolaan perdarahan pada penggunaan NOAC