I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk RS Tanggal Operasi

: An. DS : Perempuan : 13 tahun : Bgontor, Mlarak : Islam : Pelajar : 2 Juli 2012 : 5 Juli 2012

II.

ANAMNESA A. Keluhan utama : Nyeri pada bahu kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IRD RSUD Dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan nyeri pada bahu kiri. Pasien mengeluh nyeri akibat jatuh dari tempat tidur dengan ketinggian 0,5 meter. Nyeri dirasakan terusmenerus, memberat saat bergerak aktif, dan terasa berkurang saat pasien istirahat. Nyeri tidak menjalar ketempat lain. Saat pasien jatuh pasien tidak ingat kejadian dan setelah bangun pagi pasien merasa sakit pada bahu kirinya karena tidak dapat digerakkan. Tidak terdapat luka, pusing tidak didapatkan, mual tidak didapatkan, muntah tidak didapatkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat penyakit jantung/paru Riwayat sakit ginjal/liver
1

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat operasi sebelumnya Riwayat trauma`

: disangkal : disangkal

C. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi dlm keluarga Riwayat Asma dlm keluarga : disangkal : disangkal

D. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskuler Sistem digestivus Sistem urogenital Sistem muskuloskeletal Sistem integumentum

: Pusing (-), demam (-) : batuk (-), pilek (-), sulit bernafas (-) : Nyeri dada (-), pucat (-) : Mual (-), muntah (-), BAB : BAK lancar, jernih : Ada hambatan dalam : Suhu raba hangat

Sistem respirasi

lancar

kekuningan, nyeri (-)

bergerak di clavicula sinistra

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis

Keadaan Umum Gizi Kesadaran Vital Sign : 88 x/menit : 24 x/menit : 36,5 oC

: Baik : Cukup : Compos mentis, GCS E4V5M6 :

Tek. Darah Nadi RR Suhu

: 100/70 mmHg

B. Pemeriksaan fisik

a)

Kepala/Leher
Luka (-), Nyeri tekan (-), Hematom (-), Pendarahan (-),

Deviasi trakhea (-),JVP (-) b) Mata

Konjungtiva Sklera

: anemis -/ : ikterus - / -

Reflek cahaya direct : +/+ Pupil isokor Edema palpebral Discharge Thoraks : isokor 3 mm ::-

c)

Paru
- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: simetris, ketinggalan gerak (-), jejas (-) : fremitus taktil kanan dan kiri (N) : sonor diseluruh lapang paru : suara dasar vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-) Jantung

- Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi

: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : batas jantung tidak membesar : SI-II regular, Murmur (-)

d)

Abdomen Inspeksi contour (-) Auskultasi Palpasi tidak teraba Perkusi Ekstremitas
3

: jejas (-), distensi (-), dam steifung (-), dam : peristaltik (+) normal : NT (-), defans muskular (-), hepar dan lien : timpani, batas hepar (N)

e)

 Akral Sianosis

: hangat : (-) : Regio clavicula sinistra : -/+ (angulasi dorsal) : -/:: -/+ : -/+ : -/:N : + (teraba) : n. supracapsular (+) n. axillaris (+)

C. Status Lokalis
a)

Lokasi trauma Look Deformitas Edema Luka Feel False movement Nyeri tekan Akral Hangat Capilarry refill time Pulsasi a.radialis Fungsi sensorik

b)

c)

d)

Move
Nyeri gerak

: -/+ : n. supracapsular (+), n. axillaris (+), : clavicula sinistra (nyeri)

Fungsi Motorik
ROM terbatas

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan Hb Eritrosit Hasil 10,2 x 10,3 Satuan gr/dl 106 Ul Nilai Normal 11,0-16,0 gr/dl 3,5 5,5 jt/ul

Hematokrit Lekosit SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS Cloting time Bleeding time

% 103 uL 33 15,3 0,67 mg/dl mg/dl Detik Detik

37-50 4000-10000 < 31 < 31 10-50 0,7-1,2 <140 5-11 1-5

B. Pemeriksaan Radiologi Foto Clavicula sinistra AP

X - Foto Rontgen clavicula AP seorang perempuan berusia 13 tahun :

Tak tampak soft tissue swelling

5

Susunan tulang baik Sela sendi tak menyempit Permukaan sendi reguler Tampak diskontinuitas jaringan tulang clavicula sinistra Tak tampak lesi litik dan sklerotik

Kesan gambar : fraktur pada medial clavicula sinistra

V.

DIAGNOSA KERJA Close Fracture Clavicula Sinistra

VI.

PENATALAKSANAAN a. Terapi Konservatif : Infus RL 20 tpm Antibiotik : ceftriaxon 2 x 1 g Analgetik : ketorolac 2x 30 mg

b. Terapi operatif

Operasi ORIF plate and screw Reposisi terbuka Immobilisasi internal fiksasi Rehabilitasi