DATABASE REKAPITULASI DATA MIN/MIS PENERIMA BOS

Nama Lembaga : ................................................ Kecamatan : ................................................ Kabupaten : ................................................ Periode : Januari - Maret 2013
NO. Urut Lembaga

FORM 1A

Nama Lembaga

Alamat Lembaga & Kecamatan

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) 4

NO Urut Siswa 5

NAMA LENGKAP SISWA 1 2 8 3 9

KELAS 4 10 5 11 6 12

Jenis Kelamin L 13 P 14

TEMPAT LAHIR TGL 15 16

TANGGAL LAHIR BLN 17 THN 18

USIA (Tahun)

ALAMAT SISWA

Ibu Kandung

19

20

21

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah

Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro Jl. A. Yani No. 6 Bojonegoro

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah

Keterangan: Untuk mengisi kolom kelas & L/P diisi dengan angka 1

...............................,.............................2013 Kepala Madrasah

.......................................................... Nip.

DATABASE REKAPITULASI DATA MTsN/MTsS PENERIMA BOS

Nama Lembaga : ................................................ Kecamatan : ................................................ Kabupaten : ................................................ Periode : Januari - Maret 2013
NO. Urut Lembaga

FORM 1B

Nama Lembaga 2

Alamat Lembaga & Kecamatan 3

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) 4

NO Urut Siswa 5

NAMA LENGKAP SISWA 6

KELAS 7 7 8 8 9 9

Jenis Kelamin L 10 P 11

TEMPAT LAHIR 12

TANGGAL LAHIR TGL 13 BLN 14 THN 15

USIA (Tahun) ALAMAT SISWA 16 17

Ibu Kandung 18

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda

Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik Jl. Margo Mulyo Sedayu Gresik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jumlah

Keterangan: Untuk mengisi kolom kelas & L/P diisi dengan angka 1

...............................,.............................2013 Kepala Madrasah

.......................................................... Nip.

DATABASE REKAPITULASI DATA MIN/MIS PENERIMA BOS (BY NAME)

Kabupaten / Kota : ........................................... Periode : Januari - Maret 2013
NO. Urut Lembaga

FORM 2A

Nama Lembaga 2

Alamat Lembaga & Kecamatan 3

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) 4

NO Urut Siswa 5

NAMA LENGKAP SISWA 1 6 7 2 8 3 9

KELAS 4 10 5 11 6 12

Jenis Kelamin L 13 P 14

TEMPAT LAHIR TGL 15 16

TANGGAL LAHIR BLN 17 THN 18

USIA (Tahun) 19

ALAMAT SISWA 20

Ibu Kandung 21

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

MI Alfalah MI Alfalah MI Alfalah JUMLAH MI Darussalamah MI Darussalamah MI Darussalamah MI Darussalamah MI Darussalamah MI Darussalamah MI Darussalamah JUMLAH MI Nurul Islam MI Nurul Islam MI Nurul Islam MI Nurul Islam MI Nurul Islam MI Nurul Islam JUMLAH TOTAL

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6

...............................,.............................2013 Kepala Madrasah

.......................................................... Nip.

DATABASE REKAPITULASI DATA MTsN/MTsS PENERIMA BOS (BY NAME)

Kabupaten / Kota : ........................................... Periode : Januari - Maret 2013
NO. Urut Lembaga

Nama Lembaga 2

Alamat Lembaga & Kecamatan 3

NOMOR INDUK SISWA NASIONAL (NISN) 4

NO Urut Siswa 5

NAMA LENGKAP SISWA 7 6 7

KELAS 8 8 9 9

Jenis Kelamin L 13 P 14

TEMPAT LAHIR 15

TANGGAL LAHIR TGL 16 BLN 17 THN 18

USIA (Tahun) 19

ALAMAT SISWA 20

1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3

MTs Nurus Salam MTs Nurus Salam MTs Nurus Salam JUMLAH MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda MTs Thoriqul Huda JUMLAH MTs Brawijaya MTs Brawijaya MTs Brawijaya MTs Brawijaya MTs Brawijaya MTs Brawijaya JUMLAH TOTAL

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6

...............................,.............................2013 Kepala Madrasah

.......................................................... Nip.

FORM 2B

Ibu Kandung 21

DATABASE REKAPITULASI DATA MIN/MIS PENERIMA BOS

Kabupaten Propinsi Madiun Jawa Timur Nama Madrasah/ PPS 3 Jumlah Siswa Jenis Kelamin 5 11 6 12 Jml 13 L 14 P 15 Jml 16 7 17 7-12 18 Rata2 iuran siswa/ bulan Rp. Rp 21 Jumlah siswa yg bebas iuran 22 Identitas Buku Bank Nama Bank 23 Cabang Bank 24 Nama Rekening 25 No. Rekening 26

FORM 3A

No 1

NSM 2

Alamat di Rekening 4

Kecamatan 5

Telp. 1 6 7 2 8 3 9

Kelas 4 10

Usia 12 19 Jml 20

Nama Penandatangan ( 2 orang ) Kepala 27

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH

NB: Nomor urut lembaga disesuaikan dengan nomor urut pencairan BOS pada triwulan sebelumnya Jika ada penambahan, agar diletakkan di bagian paling bawah

.......................,..................................... 2013 Kepala Madrasah

Nip. ---

FORM 3A

Nama Penandatangan ( 2 orang ) Bendahara BOS 28

DATABASE REKAPITULASI DATA MTsN/MTsS PENERIMA BOS

Kabupaten ....................................... Propinsi ...................................... Nama Madrasah/ PPS 3 Jumlah Siswa Jenis Kelamin Jml 13 L 14 P 15 Jml 16 13 17 Rata2 Jumlah iuran siswa yg siswa/ bebas bulan iuran Rp. Rp 21 22 Identitas Buku Bank Nama Bank 23

FORM 3B

No 1

NSM 2

Alamat di Rekening 4

Kecamatan 5

Telp. 7 6 7 8 8

Kelas 9 9

Usia 13-15 18 15 19 Jml 20

Nama Penandatangan ( 2 orang ) Cabang Nama No. Bank Rekening Rekening Kepala Bendaha ra BOS 24 25 26 27 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JUMLAH

NB: Nomor urut lembaga disesuaikan dengan nomor urut pencairan BOS pada triwulan sebelumnya Jika ada penambahan, agar diletakkan di bagian paling bawah

...............................,............................. 2013 Kepala Madrasah

.......................................................... Nip.