FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kecamatan Desa RW/ RT No.Rumah

: : : :

A. DATA DASAR KELUARGA Nama Kepala Keluarga : Umur : Agama : Pendidikan : Suku : B. DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan fisik Sehat Sakit Ket (penyakit)

C.DATA IMUNISASI ANAK (<5TAHUN)

N o Nama Pertolongan persalinan Umur L/ P BCG Imunisasi DPT Polio HB Campak 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 Ket

D.DATA SOSIAL EKONOMI 1.Penghasilan rata-rata perbulan a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 Rp.500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000 / bulan e. ( ) > Rp. 2.000.000 / bulan 2. Apakah keluarga menabung ? ( ) Ya ( ) Tidak 3.Bentuk tabungan ? ( ) Bank ( ) Celengan ( ) Arisan ( ) Koperasi ( ) Investasi ( ) Lainnya E.DATA LINGKUNGAN FISIK 1.Perumahan a. Type rumah ( ) Permanen ( ) Semipermanen ( ) Tidak permanen b. Status kepemilikan rumah ( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Numpang c. Jenis lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tekel ( ) Semen ( ) Kayu ( ) Bambu d. Sistem ventilasi rumah ( ) Ada ( ) Tidak ada e. Jika ada, ( ) Baik,(jendela, pintu) ( ) Buatan,(kipas angin, AC) f. Sistem pencahayaan ( ) Terang ( ) Gelap g. Jarak rumah dengan tetangga ( ) Bersatu ( ) Dekat ( ) Terpisah h. Halaman di sekitar rumah ( ) Ada ( ) Tidak ada i. Pemanfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Kandang (sapi,ayam) ( ) Lainnya ( ) Tidak dimanfaatkan 2.Sumber air bersih a. Sumber air memasak dan minum ( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali ( ) Sumur pompa ( ) Mata air ( ) Sungai ( ) Air mineral ( ) Air hujan ( ) Danau b. Sistem pengelolaan air minum ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK) ( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Sungai ( ) Air hujan ( ) Lainnya d. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank) ( ) kurang dari 10 meter ( ) lebih dari 10 meter

3. Tempat penampungan air a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya b. Kondisi tempat penampungan air ( ) Tertutup ( ) Terbuka c. Kondisi air ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( )Berendapan ( ) Tidak berbau dan berasa d. Pengurasan tempat penampungan air ( ) Ya ( ) Tidak e.Bila ya, kapan dilakukan ( ) Seminggu sekali ( ) 2 minggu sekali ( ) 3 minggu sekali ( ) 1 bulan sekali ( ) > 1 bulan sekali 4. Sistem pembuangan sampah a. Cara pembungan sampah ( ) Di TPS ( ) Di sungai ( ) Di timbun / dikubur ( ) Disembarang tempat b. Tempat penampungan sampah (bak sampah) ( ) Ada ( ) Tidak ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) Terbuka ( ) Tertutup d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) < 5 meter ( ) > 5 meter

( ) Di bakar ( ) Diangkat petugas

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan keluarga Buang Air Besar ( ) WC umum / bersama ( ) WC pribadi ( ) Sungai ( ) Kebun / sembarang tempat b. Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung tertutup dan berventilasi ( ) Cemplung dan terbuka ( ) Kompos(Jamban pupuk) ( ) Empang ( ) Septic tank (leher angsa) c. Sistem pembuangan air limbah ( ) Resapan ( ) Got ( ) Sembarang tempat ( ) Lainnya d. Kondisi saluran limbah ( ) Tertutup ( ) Lancar ( ) Tergenang e. Pemanfaatan sampah limbah ( ) dipisahkan organic dan non-organik ( ) campur f. Pemanfaatan sampah limbah sampah organic ( ) kompos ( ) makanan ternak g. Pemanfaatan sampah limbah ( ) Daur ulang ( ) Kerajinan ( ) Di jual ( ) Lainnya

6. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan hewan peliharaan ( ) Ada b. Letak kandang ( ) bersambung dengan rumah c. Jarak sumber air dengan kandang ( ) kurang dari 10 meter d. Kondisi kandang ( ) terawatt dan rutin dibersihkan

( ) Tidak ada ( ) di dalam rumah ( ) lebih dari 10 meter ( ) tidak terawat ( ) di luar rumah

F. KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan a. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes ( ) JAMKESMAS ( ) JAMSOSTEK ( ) Umum ( ) dana sehat ( ) tabulin ( ) lainnya b. Tempat berobat keluarga ( ) puskesmas ( )Bidan praktek ( ) Puskesdes ( ) PUSTU ( ) Rumah Sakit ( )Balai pengobatan ( ) Posyandu ( ) lainya c. Kebiasaan sebelum berobat ( ) Beli obat di warung ( ) Jamu ( ) tidak ada ( ) lainnya d. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) ya ( ) tidak e. Bila tidak, apa alasannya? ( ) sulit dijangkau ( ) biaya ( ) lainnya f. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 1 tahun terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Demam berdarah ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Darah Tinggi ( ) Rematik/gangguan sendi ( ) Asma ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Lainnya 2. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil, Ibu Nifas dan Ibu Menyusui a. PUS 1) Apakah ada Pasangan Usia Subur ? ( ) ya ( ) tidak 2) Bila ya, apakah PUS mengikuti program KB ? ( ) ya ( ) tidak 3) Jika mengikuti program KB, kontrasepsi apa yang digunakan ( ) IUD ( ) suntik ( ) tubektomi/steril ( ) pil ( ) susuk ( ) kondom ( ) pantang berkala 4) Jika tidak mengikuti program KB, alasannya? ( ) dilarang suami ( ) keyakinan / agama ( ) lainnya ( ) tidak tahu ( ) takut

b. Ibu hamil 1) Apakah ada ibu hamil ? ( ) ya ( ) tidak 2) Bila ya, berapa bulan usia kehamilannya ? ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan 3) Bila ya, kehamilan yang keberapa ? ( )I ( ) II ( ) III ( ) lainnya 4) Berapa usia ibu hamil sekarang ? ( ) < 20 tahun ( ) 20-30 tahun ( ) > 30 tahun 5) Apakah ibu pernah mengalami keguguran ? ( ) ya ( ) tidak 6) Bila ya, berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) > 3 kali 7) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ? ( ) ya ( ) tidak 8) Bila ya, berapa kali memeriksakan kehamilannya ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali ( ) > 4 kali 9) Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilannya ? ( ) dokter ( ) bidan ( ) dukun ( ) puskesmas ( ) rumah sakit ( ) perawat ( ) lainnya 10) Bila tidak, apa alasannya ? ( ) dilarang suami ( ) keyakinan / agama ( ) lainnya ( ) tidak ada biaya ( ) takut 11) Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil( keluhan utama)? ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi ( ) Mual dan muntah ( ) Kurang darah / anemia ( ) Pendarahan terus-menerus ( ) Lainnya ( ) Tidak ada keluhan 12) Sudah imunisasi TT? ( ) lengkap ( ) tidak lengkap c. Persalinan 1) Siapa yang memberikan bantuan persalinan anak terkecil (anak balita)? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun 2) Bila ke dukun , apa alasannya ? ( ) tidak ada tenaga kesehatan ( ) jarak lebih dekat ( ) biaya lebih murah ( ) lainnya 3) Bagaimana kondisi bayi pada saat dilahirkan ? ( ) lahir hidup ( ) lahir mati 4) Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?( ( ) ya ( ) tidak 5) Jika ada, apa penyebabnya ? ( ) kejang-kejang ( ) panas ( ) diare ( ) batuk/ISPA ( ) lainnya

d. Ibu menyusui 1) Apakah ibu menyusui saat ini ? ( ) ya ( ) tidak 2) Berapa lama ibu menyusui ? ( ) < 1 bulan ( ) 1-6 bulan ( ) 1-12 bulan ( ) >12 bulan 3) Jika tidak, apa alasannya ? ( ) kesibukan ibu ( ) air susu tidak keluar ( ) budaya ( ) bayi tidak mau menyusu 3. Balita a) Apakah ada anak yang berusia 0-1 tahun ? ( ) ya ( ) tidak b) Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) ya ( ) tidak c) Apakah imunisasi sudah kengkap ? ( ) lengkap ( ) tidak lengkap d) Bila tidak, apa alasannya ? ( ) tidak tahu ( ) tidak ada manfaatnya ( ) anak sakit ( ) lainnya . e) Apakah anak memiliki KMS ? ( ) ya ( ) tidak f) Apakah setiap bulan anak di bawa POSYANDU ? ( ) ya ( ) tidak g) Bila ya, kondisi berat badan anak ? ( ) hijau ( ) di atas hijau kuning ( ) dibawah merah ( ) lainnya h) Bila tidak, alasannya? ( ) jauh dari posyandu ( ) sibuk ( ) merasa tidak ada manfaatnya ( ) lainnya 4. Remaja a) Adakah kegiatan remaja di luar sekolah ? ( ) ada ( ) tidak ada b) Jika ada, apa kegiatannya ? ( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lainnya c) Penggunaan waktu luang ? ( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Lainnya ( ) Rekreasi ( ) Jogging d) Kebiasaan buruk remaja ? ( ) Merokok ( ) Alkohol ( ) NAPZA ( ) Lainnya... 5. Lansia a) Apakah ada yang berusia lanjut ? ( ) ya ( ) tidak b) Bila ada, berapa umur lansia sekarang ? ( ) 55-65 tahun ( ) 66-70 tahun

) > 70 tahun

c) Apakah lansia mempunyai keluhan ? ( ) ya ( ) tidak d) Bila ya, sebutkan ? (saat dikaji) ( ) stroke ( ) asma ( ) TBC ( ) rematik ( ) darah tinggi ( ) kencing manis ( ) katarak ( ) osteoporosis ( ) penyakit kulit ( ) lainnya e) Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan? ( ) ke dokter ( ) ke bidan ( ) ke dukun ( ) ke Puskesmas ( ) ke rumah sakit ( ) ke perawat ( ) dibiarkan ( ) obati sendiri ( ) lainnya f) Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang ? ( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Lainnya ( ) Rekreasi ( ) Jogging g) Adakah kelompok usia ? ( ) ya ( ) tidak h) Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilakukan ? i) Bila tidak ada perkumpulan kelompok usia, apakah bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usia ? ( ) ya ( ) tidak 6. Kematian a) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir ? ( ) ya ( ) tidak b) Jika ada, apa penyebabnya ? ( ) sehat ( ) bunuh diri ( ) lainnya ( ) kecelakaan ( ) tanpa keluhan