RUMUSAN PERMOHONAN MURID / PELAJAR DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN TAHUN 2011 KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

NAMA & ALAMAT SEKOLAH KOD SEKOLAH NAMA GURU BESAR / PENGETUA NO. TELEFON NO. FAKS NAMA & NO. AKAUN BANK * ALAMAT BANK Jenis Bantuan Yang Dicadangkan ( Tandakan ( / ) ) 1 49 Siti Nur Athirah Bt Mazlan 50 Asyraf B. Asmy 52 M. Aikal B. Jalil 53 Nurhidayah Bt Abu Samah 54 Norsyazwani Bt Md. Aris 55 Nurul Shafikah Bt Jati 57 M. Putra B. Abd Rahman 8441-A Bt 23/4 Smabok 1080-2 Bt 2 3/4 Semabok 1335-2Bt 2 Jln Semabok BB 32986 BB 33750 BB 32868 3M 3D 3D 3D 3D 3D 3D 3D 3D AV 70889 AW 55894 3D 4D 4D 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 9 Melayu 10 Melayu 10 Melayu P L P L P P P P L P P P 650, 600 750, 700 600, 1000 850 1000 142.86 5, 7 150 2, 4 800, 700 700, 750 800 800, 755 700 1528, 1000 350 166.67 4, 6 70 3, 5 125.83 5, 6 100 4, 7 116.67 5, 6 125 4, 6 114.29 5, 7 175 1, 4 142.86 4, 7 / / / / / / / / / 6/ / / 2 Kwamp Kwamp Kwamp SK SEMABOK KM 4, JALAN SEMABOK 75050 MELAKA MBA 2004 PN.KAMARIAH BT MOHD DAWAM 06-2841104

Bil

Nama Murid / Pelajar

Alamat Rumah Murid / Pelajar

No. Sijil Lahir/Kad Pengenalan

Darjah

Umur

Bangsa

Pendapatan Bil. Jantina Kasar Keluarga Per kapita (RM) Tanggungan ** (RM)

Jumlah bantuan lain yang diterima (RM)

Jenis bantuan Jabatan / Agensi yang sedang yang memberi diterima bantuan

Catatan

51 Siti Nuraisyah Bt Abd Karim No.36-1 Jln. Bkt Palah Kg Solok Musa AZ 98769 635-1 Bt 3 Jln Bkt Katil SmbokBB 28673 Dlm No 511-1 Bt 31/2 Kg Bkt Godek Z 98877 A C- 6874 KM3.6 Semabok 8719 Solok Bkt Godek AY 40020

56 Nur Hafizah Bt Kamarulzaman 587-3 Kg. Semabok Dlm Bt31/4Y 40822 A 58 Siti Nur Natsha Bt Sulaiman 644-4 Bt 21/2 SmabokDlm 59 Noor Amirah Waznah Bt Abd Lot 888 Kg Ladang Smbok Wahid 60 Nurain Bt Ahmad NOTA :9926 Bt 3 Kg Smabok Dlm

* Akaun Kumpulan Wang Kerajaan / Akaun Khas Sahaja (yang mana berkenaan). Akaun SUWA TIDAK Boleh Digunakan. Bil. Tanggungan **1. Termasuk ibubapa / penjaga pemohon 2. Tidak termasuk anak yang telah bekerja, berkahwin dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi. Nenek / datuk / ibubapa saudara / sepupu pemohon dll yang bukan dari keluarga 'asas' permohon tidak dikira sebagai tanggungan. Jenis Bantuan 1. Bantuan Am Persekolahan 2. Bantuan Bulanan. SILA ISIKAN BORANG INI DALAM BENTUK KERTAS A4 DAN SOFT COPY (Untuk diisi oleh pihak sekolah dan disahkan oleh JPN / PPG / PPD / PPDK yang berkenaan)

PENGAKUAN GURU BESAR/PENGETUA SELAKU PENGERUSI JAWATANKUASA BANTUAN SEKOLAH SAYA MENGAKU SEGALA BUTIRAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BOLEH DIKENAKAN TINDAKAN UNDANG-UNDANG JIKA DIDAPATI MEMALSUKAN MAKLUMAT YANG DINYATAKAN DI ATAS.

PENGESAHAN OLEH JPN / PPG / PPD / PPDK (potong mana tidak berkenaan) DISAHKAN OLEH :

( TANDATANGAN ) Nama Jawatan No. K/P Tarikh : : : : Nama Jawatan No. K/P Tarikh

( TANDATANGAN ) : : : :