KASUS

I. Identitas: Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Tgl Masuk RS : An. T : Perempuan : 13 tahun : Jemaras Lor : Islam : 28 September 2011

II. Anamnesa (Alloanamnesa pada pasien pada tgl 28 September 20011)

Keluhan utama: Nyeri pinggang kanan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien diantar orangtua nya ke RSUD Arjawinangun melalui IGD dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kanan + 2 jam SMRS. Nyeri ini sebenarnya telah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, namun baru kali ini nyeri pinggangnya dirasakan sangat berat. Pasien belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya. Selain itu pasien mengeluh terasa panas pada pinggang kanannya.
1

Nyeri yang dirasa menjalar hingga ke kaki. Pasien mengatakan dahulu pernah mengeluarkan batu saat BAK. Nyeri dan mengeluarkan darah ketika BAK disangkal. BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit yang sama disangkal.

III.Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital Sign TD P R S : 110/70 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,6oC : Tampak sakit sedang : Compos mentis

Kepala: Normocephalus Mata: Conjunctiva Anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks pupil +/+ Thorax: Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulatasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung normal : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan hemithoraks simetris kanan-kiri : fremitus vocal dan taktil hemithoraks kanan-kiri : sonor di seluruh lapang paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inpeksi Palpasi : tampak datar : supel, NT/NL/NK CVA : +/+/+

3

Perkusi Auskultasi

: timpani : bising usus (+)

Ekstremitas atas : edema -/-, sianosis -/Ektremitas bawah : edema -/-, sianosis -/-

Status Lokalis: ad region flank : Inspeksi: tidak terlihat benjolan Palpasi: nyeri tekan pada regio flank dekstra. Perkusi: nyeri ketok pada regio flank dekstra.

IV. Pemeriksaan Penunjang: (28 September 2011)

Hb

: 11,5 g/dl

Leukosit : 12,6 x 103/l Eritrosit : 4,88 x 106/l

Trombosit : 291 x 103/ l Limfosit : 13,6 % Monosit : 31,5 % Granulosit : 54,9 % Hematokrit: 35 %

V. Diagnosa Banding: Nefrolitiasis Kolik ureter

VI. Diagnosa Kerja: Nefrolitiasis

VII.

Rencana pemeriksaan: Rontgen (BNO IVP) USG

VIII. Penatalaksanaan: Medikamentosa Antibiotik Analgetik Operatif : preoperatif : ceftazidin 2x1 gr : ketorolac 2x1

IX. Prognosis: Quo ad vitam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

NEFROLITHIASIS

DEFINISI Merupakan suatu penyakit yang salah satu gejalanya adalah pembentukan batu di dalam ginjal.

ANATOMI 1.Makroskopis
Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram. 7

Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. 2. Mikroskopis Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-1,2 juta buah pada tiap ginjal. Nefron adalah unit fungsional ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. Unit nephron dimulai dari pembuluh darah halus / kapiler, bersifat sebagai saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus/ kapiler tersebut dan disaring sehingga terbentuk filtrat (urin yang masih encer) yang berjumlah kira-kira 170 liter per hari, kemudian dialirkan melalui pipa/saluran yang disebut Tubulus. Urin ini dialirkan keluar ke saluran Ureter, kandung kencing kemudian ke luar melalui Uretra. Nefron berfungsi sebagai
8

regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin. 3. Vaskularisasi ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus. Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran.darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan . 4. Persarafan Pada Ginjal Menurut Price (1995) Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

FISIOLOGI Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah menyaring/membersihkan darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700 liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-2 liter/hari. Fungsi Ginjal Fungsi ginjal adalah a) b) c) d) e) f) g) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, mempertahankan keseimbangan cairan tubuh, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah.

EPIDEMIOLOGI Abad ke-16 hingga abad ke-18 tercatat insiden tertinggi penderita batu saluran kemih yang ditemukan diberbagai negara di Eropa. Berbeda dengan eropa, di negara-negara berkembang penyakit batu ini masih ditemukan hingga saat ini, misalnya Indonesia, Thailand, India, Kamboja, dan Mesir. ETIOLOGI Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang
10

mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor intrinsik antara lain : 1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun 3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan Faktor ekstrinsik diantaranya adalah : 1. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt. 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi. 4. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu. 5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life. KOMPOSISI DAN PEMBENTUKAN BATU Komposisi batu dipakai sebagai landasan untuk menyelusuri etiologipenyakit batu saluran kemih. Analisis batu dapat dilakukan secara kimiawi , yaitu secara kualitatif dan kuantitatif dengan metode kromatografik dan autoanalisis. Cara lain adalah cara optik dengan diseksi mikroskopik binokuler dengan mikroskop petrografik. Juga cara instrumental melalui kristalografi radiografik, spektroskopi inframerah, termoanalitik, dan mikroskopi elektron. Kristalografi radiografik merupakan cara yang paling baik ditinjau dari segi kesederhanaan dan ketepatannya. Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; diantaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan oleh bakteria yang menghasilkan urease

11

sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urat disebabkan oleh hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah. Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktror predisposisi berupa statis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, statis, dan litiasis merupakan faktor yang paling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus. Jaringan abnormal atau mati seperti pada nefrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian juga telur sistosoma kadang merupakan nidus batu. Batu idiopatik disebabkan oleh pengaruh berbagai faktor. Misalnya, batu urat pada anak di negara yang sedang berkembang. Faktor yaang memegang peranan kausal adalah dehidrasi dan gastroenteritis. Faktor ini mengakibatkan oligouria dengan urin yang mengandung kadar asam tinggi urin dan ikatan kimia lain. Faktor lain ialah imobilisasi lama pada penderita cedera dengan fraktur multipel atau paraplegia yang menyebabkan dekalsifikasi tulang dengan peningkatan eksresi kalsium dan statis sehingga presipitasi batu mudah terjadi. Pada sebagian kecil penderita batu kemih didapatkan kelainan kausal yang menyebabkan ekresi belebihan bahan dasar batu seperti yang terjadi pada hiperparatiroidisme, hiperoksaluria, artritis urika, dan sistinuria. EFEK BATU PADA SALURAN KEMIH Ukuran dan letak batu biasanya menentukan perubahan patologis yang terjadi pada traktus urinarius : a. Pada ginjal yang terkena Obstruksi Infeksi Epitel pelvis dan calis ginja menjadi tipis dan rapuh. Iskemia parenkim. Metaplasia b. Pada ginjal yang berlawanan Compensatory hypertrophy Dapat menjadi bilateral

12

GAMBARAN KLINIS Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya, dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria nyata mupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lainnya. Batu Pelvis Ginjal Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehinga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks sehingga menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya terdapat disuatu kaliks. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri didaerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus menerus dan hebat karena adanya pionefrosis. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekana atau nyeri ketok pada daarah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik. Batu Ureter Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu uterer terhenti. Karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan ditempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan urin untuk lewat. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga dapat tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menetapkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.
13

Batu Kandung Kemih Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Pada anak nyeri menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak jarang dilihat penisnya agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang be.rpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik. Batu Prostat Pada umumnya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke dalam saluran prostat dan mengendap yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan parese kemih. Batu Uretra Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra tetapi menyangkut ditempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa navikular. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan ditempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya divertikulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin. DIAGNOSIS Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu ginjal perlu didukung dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium, dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal.

14

A. Anamnesis Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh. Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Penderita dengan riwayat batu sebelumnya sering mempunyai tipe nyeri yang sama. B. Pemeriksaan Fisik Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea. Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis. Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin.4 Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis. C. Pemeriksaan penunjang - Radiologi Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni. Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd. (1) Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaankeadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil (3). Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat

15

ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu. - Laboratorium Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu. PENATALAKSANAAN 1. Terapi medis dan simtomatik Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik. 2. Litotripsi Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut. 3. Tindakan bedah Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, alat gelombang kejut, atau bila cara non-bedah tidak berhasil. PENCEGAHAN Untuk mencegah pembentukan kristal fosfat amonium magnesium, semua batu yang ada di dalam saluran kemih harus dihilangkan karena kuman B.proteus bukan saja berada dalam kemih, tetapi terapat juga di dalam batu yang tidak pernah dapat dicapai antibiotik. Oleh karena itu, untuk batu struvit mutlak harus dicegah adanya batu residu agar infeksi dapat dibasmi sempurna. Selain itu, rekonstruksi anatomi saluran kemih amat penting karena infeksi rekurens antara lain disebabkan aliran air kemih yang tidak sempurna. Kristalisasi asam urat sangat bergantung pada pH kemih. Bila pH kemih selalu di atas 6,2 tidak akan terbentuk kristal asam urat. Pencegahan pengeluaran asam urat ke saluran kemih dapat dilakukan diet dan pada penyakit dengan asam urat yang tinggi dalam serum dapat diberikan alopurinol.

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004. 756-763. 2. Webmaster. Batu Saluran Kemih. Diunduh dari : http://www.medicastore.com. Last update : Januari 2008. 3. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke-2. Jakarta : Perpustakaan Nasional republik Indonesia. 2003. 62-65. 4. Webmaster. Renal Calculus. Diunduh dari : http://www.icm.tn.gov.in. Last update : November 2007. 5. Tanagho EA, McAninch JW. Smiths General Urology. Edisi ke-16. New York : Lange Medical Book. 2004. 256-283.

17