STATUS PASIEN SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSU. DR. PIRNGADI KOTA MEDAN I.

Anamnese Pribadi Os Nama Umur : A/D Jumini : 3 hari

Jenis Kelamin : Perempuan Agama Suku BB Masuk PB Masuk : Islam : (-) : 600 gram : 43 cm

Tanggal masuk : 6 November 2012 Alamat : Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

II.

Anamnese Mengenai Orang Tua Os

Keterangan Nama Umur Agama Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Riwayat Penyakit Alamat

Ayah Jamel Limbong (-) Islam I SLTA Wiraswasta Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

Ibu Jumini 32 tahun Islam I (-) Ibu rumah tangga Jln. Pasar VI desa precut kabupaten deli serdang sumatera utara

III.

Riwayat Kelahiran Os Usia Kehamilan Cara Lahir Tanggal Lahir Tempat lahir Penolong Berat Badan Lahir Panjang Badan Lahir Lingkar kepala : Belum 7 bulan atau < 7 bulan : Partus spontan pervaginam (PSP) : 3 November 2012 : Bayi lahir diluar RSU Dr. Pirngadi Medan : Bidan : 600 gram : 43 cm : 23 cm

IV.

Perkembangan Fisik Saat lahir : Menangis lemah, gerak kurang aktif, menghisap lemah

V.

Anamnesa Makanan 0 - Sekarang : ASI dan PASI

VI.

Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Kesan : : : : : : Imunisasi belum dilakukan

VII.

Penyakit yang Pernah Diderita

: (-) : OS adalah anak pertama

VIII. Keterangan Mengenai Saudara Os IX.

Anamnese Mengenai Penyakit Os Keluhan Utama Telaah -

: Berat badan lahir rendah :

Hal ini dialami sejak lahir ( 3 hari yang lalu ) Riwayat kehamilan : anak pertama, usia ibu 32 tahun, riwayat keguguran (-), ANC ke bidan sebulan sekali, riwayat minum dan obat-obatan (-), minum jamu (+), riwayat hipertensi (-), DM (-)

Riwayat persalinan : lahir secara spontan, ditolong oleh bidan, usia kehamilan belum 7 bulan, segera menangis (menurut ayah OS)

Demam (-) BAK (+) BAB (-)

X.

Pemeriksaan Fisik

1. Status Presens

Sensorium Frekuensi Nadi

: compos mentis : 100 x/i, reguler

Frekuensi Nafas : 32 x/i, reguler Temperatur BB masuk PB masuk LK : 36,7 0 C : 700 gram : 43 cm : 23 cm

A/S NBS

: (-) : (-)

2. Status Lokalisata a. Kepala : UUB terbuka rata

Mata Hidung Telinga Mulut

: RC (+/+), pupil isokor, Conjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) : Pernapasan cuping hidung : dalam batas normal : mukosa bibir kebiruan : Pembesaran KGB (-)

b. Leher

c. Thoraks

Inspeksi Palpasi Perkusi

: simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial, suprasternal : sulit dinilai : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : HR : 100 x/i, reguler RR : 32 x/i, reguler SP= vesikuler ST= (-)

d. Abdomen - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi e. Ekstremitas : simetris, warna tali pusat hijau, keadaan tali pusat segar : soepel, Hepar/lien tidak teraba : thympani : Peristaltik (+) normal

Atas Bawah

: T/V cukup, akral hangat, CRT <3 detik : T/V cukup, akral dhangat, CRT < 3 detik : Perempuan, tidak ada kelainan : (+) tidak ada kelainan

f. Genitalia g. Anus

XI.

Pemeriksaan Laboratorium

Urine Feces Darah rutin

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan :

Tanggal 6 november 2012

-

WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT

: 8900 /ul : 3,19 10^6/ul : 12,6 gr/dl : 38,7 % : 121,3 /fl : 39,5 /pg : 32,6 /dl : 198000 /ul

kesan : Normal kesan : kesan : Normal kesan : Normal

kesan : Normal

Kimia Klinik Analisa gas darah

-

PH PCO2 PO2

: 7,225 : 45,6 : 174,8

kesan :

kesan :

TCO2 HCO3 Base exces O2 Saturasi Imunologi

: 19,1 : 20,5 : -8,8 : 99,1 kesan : Normal

CRP Kualitatif

: Negatif

kesan : Normal

KGD Adrandom : 563

XII. Differential Diagnosis

1. NKB-KMK+BBLASR + RDS ec HMD + Sangkaan SEPSIS 2. NKB-KMK+BBLASR + PNEUMONIA+Sangkaan SEPSIS

3. NKb-KMK+BBLASR+ASFIKSIA+Sangkaan SEPSIS XIII. Diagnosis Kerja :

NKB-KMK+BBLASR + RDS ec HMD + Sangkaan SEPSIS XIV. Therapy

O2 L/menit nasal kanul IVFD D 10% 2 gtt/i mikro ( 80 cc/kgbb/hari ) Inj. cefotaxime 30 mg/12 jam/IV Inj. amikasin 5 mg /36 jam/IV Inj. Aminofilin LD 4 mg setelah 24 jam MD 2 mg/12 jam/IV Diet 40 cc/KgBB/hari : diet ASI/PASI 3 cc/3 jam/OGT Jaga kehangatan

 XV. Usul

Popok basah ganti : Kultur darah Darah rutin KGD CRP AGDA Foto thorax : Jelek

XVIII. Prognosa