Presentasi Kasus Poli

Pembimbing : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

Oleh : Abdul Kadir 1102008002

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf Periode Kepaniteraan 03 September - 06 Oktober 2012 Fakultas Kedokteran Universitas YARSI RSUD Gunung Jati Cirebon

LAPORAN KASUS RUANGAN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Alamat No. Rekam Medik Tanggal Masuk : Tn. S : 58 tahun : Laki-laki : Wiraswasta : Sudah Menikah : Tugu Kidul, Indramayu : 748801 : 26 - 09 - 2012

Dokter yang memeriksa : dr. H. Edy Tamtama, Sp.S

II.

ANAMNESA (AUTO / ALLOANAMNESA) Keluhan utama : Sering lupa

Keluhan tambahan : nyeri kepala berdenyut (kiri), sulit tidur Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan pasien sejak 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa membawa uang berapa di dompet, lupa sudah sarapan atau belum, lupa telah membuat janji dengan seseorang, lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu. Kejadian ini sering berulang pada pasien. Namun pasien masih ingat kejadiankejadian di masa lalunya, pasien ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan pulang ke rumahnya, dan lain-lain. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus (-), trauma (-), hipertensi (+) Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

III.

PEMERIKSAAN FISIK Status Interna : Kepala Mata THT : Normocephale : Kedua konjungtiva tidak anemis, sclera tidak kterik : Liang telinga lapang kanan dan kiri Sekret AS (-) AD (-) Hidung deviasi septum (-) Tinitus (-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada pembesaran Tiroid Trakea tepat berada di tengah Thorax : Cor : BJ1 II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-) Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis

Status Neurologi Kesadaran Rangsang Meningeal : Composmentis, GCS E4 V5 M6 : Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-) Kernig (-/-), Lasegue (-/-) Pemeriksaan N. Kranialis N I ( N. Olfactorius ) : Tidak dilakukan N II ( N. Opticus ) : Refleks Cahaya Langsung (+/+) Refleks Cahaya Tidak Langsung (+/+) Lapang pandang penglihatan normal Tes buta warna dan fundus okuli tidak dilakukan N III, IV, VI ( N. Occulomotorius, N. Trochlearis,N. Abdusen ) Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-) Pupil bulat, isokor, tepat berada ditengah

Gerakan bola mata baik ke segala arah, nistagmus (-), strabismus (-) N V ( N. Trigeminus ) Sensorik : N. Ophtalmicus N. Maxilaris N. Mandibularis Motorik N VII ( N. Fasialis ) Mengangkat alis Membuka mata : (+/+) : (+/+) (+) (+) (+)

: Gerakan mengunyah baik

Lipatan Nasolabial : (+/+) simetris (Nasolabial Fold) N VIII ( N. Vestibulocochlearis ) : Tidak dilakukan N IX, X ( N.Glossopharingeus, N. Vagus ) Uvula tidak deviasi, Refleks menelan baik N XI ( N. Accesorius ) Mengangkat bahu (M. Trapezius) : (+ / +) : (+ / +)

Menoleh kanan dan kiri (M. Sternocleidomastoideus) N XII ( N. Hipoglossus ) Kedudukan lidah berada di tengah. Pemeriksaan Fungsi Motorik Kekuatan otot : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5) Gerak : Ekstremitas superior (B/B) Ekstremitas inferior (B/B) Tonus : Ekstremitas superior (N/N) Ekstremitas inferior (N/N) Pemeriksaan Fungsi Sensorik Raba : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : Ekstremitas superior (+/+) Ekstremitas inferior (+/+)

Reflek Fisiologis BPR (+/+) TPR (+/+) Reflek Patologis Hoffman Babinski Fungsi SSO BAB : (+), BAK (+), Keringat (+) Fungsi Kognitif : 1. 2. Kesadaran : komposmentis Orientasi - Waktu : baik. Ditanyakan hari ini hari apa, tanggal berapa, besok hari apa. - Tempat : baik, ditanyakan tempat berada sekarang, dikota apa, pulau apa - Orang : baik, menyebutkan namanya, siapa yang sedang memeriksa. 3. Konsentrasi : baik, disuruh menyebutkan nama bulan lalu diulang terbalik. 4. Daya Ingat : Jangka pendek Jangka panjang : buruk, ditanyakan tadi pagi makan apa. : baik, ditanyakan nikah umur berapa, jumlah anak ada berapa, pulang ke rumah lewat jalan mana. Segera 5. : baik : (-/-) Tromner : (-/-) Chaddock : (-/-) : (-/-) KPR (+/+) APR (+/+)

Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Sesuai usia dan taraf pendidikan ditanyakan siapa nama presiden Indonesia jawaban SBY, Presiden Amerika jawaban Obama, pulau terbesar di Indonesia jawaban Kalimantan.

6.

Pikiran abstrak : baik, ditanyakan panjang tangan artinya pencuri

RESUME Pada Anamnesis didapatkan Pasien datang ke RSUD Gunung Jati (RSGJ) dengan keluhan sering lupa, paien juga mengeluh nyeri kepala berdenyut, keluhan tersebut dirasakan pasien sejak 3bulan yang lalu. Pasien mengaku sering lupa kejadian yang baru saja dialaminya, seperti lupa kembalian pada saat isi bensin, lupa membawa uang berapa di dompet, lupa telah membuat janji dengan seseorang, lupa dengan siapa tadi pagi ia bertemu. Kejadian ini sering berulang pada pasien. Namun pasien masih ingat kejadian-kejadian di masa lalunya, pasien ingat berapa jumlah anaknya, ingat jalan pulang ke rumahnya, dan lain-lain.

O1 O2 P1 P2 P3 Q1 Q2 R S T

3 bulan yang lalu Lupa nyeri kepala

Berdenyut Terus menerus

Menetap -

Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan 1) Status Interna Dalam batas normal 2) Status Neurologi Refleks Meningeal negatif

N. Kranialis N. II ( N.Opticus ) : tak ada kelainan N. III, IV, VI ( N. Opthalmicus, N. Trochlearis, N. Abdussen) : gerakan bola mata baik ke segala arah. N. V ( N.Trigeminus ) : tak ada kelainan. N. VII ( N. Fasialis ) : tak ada kelainan. IX, X ( N. Glossopharyngeus, N. Vagus ) : tak ada kelainan N. XI ( N. Accessorius ) : tak ada kelainan. N XII ( N. Hypoglossus ) : lidah berada di tengah

Fungsi Motorik Kekuatan otot Gerak Tonus : Ekstremitas superior (5/5) Ekstremitas inferior (5/5) : Ekstremitas superior (B/B) Ekstremitas inferior (B/B) : Ekstremitas superior (N/N) Ekstremitas inferior (N/N)

Fungsi Sensorik Dalam Batas Normal

Refleks Fisiologis Dalam batas normal

Refleks Patologis Babinsky (-/-), Chaddock (-/-)

IV.

DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : TD : 180/100 mmHg, sering lupa, nyeri kepala berdenyut, daya ingat jangka pendek buruk. Diagnosis Topis Diagnosis Etiologis : vascular, sternocleidomastoideus, lobus frontalis. : hipertensi, TVH, demensia ringan
6

V.

Diagnosis Banding depresi

VI.

Pemeriksaan Anjuran CT Scan Kepala. MRI

VII.

Terapi Terapi suportif Dialon Komposisi : indometacin famesil Indikasi : Menghilangkan gejala inflamasi & nyeri pd AR, artritis deformans, lumbago, periartritis pd banu, sindroma leher-bahulengan. Kontra indikasi : Tukak lambung, diskrasia darah berat, ggn fungsi lati, ginjal & jantung berat Valisanbe Kandungan : Diazepam 2 mg; 5 mg/tablet Indikasi : Keadaan neurotis, psikosomatis, penyakit otot yang bersifat rheumatis dan traumatis, meringankan gejala yang timbul karena penghentian alkohol akut, status epilepticus, pre dan post operasi Kontra indikasi : psikosis berat; kehamilan trisemester 1; galukoma sudut sempit. Bayi prematur, serangan asma akut MYORES Indikasi : Spasme otot yg menyertai ggn statik & fungsional dr spina (sindrom servikal & lumbar); ssdh op utk hemiasi diskus intervertebra atau OA panggul. Terapi penunjang utk spasme otot akibat ggn neurologi, misalnya sklerosis multipel, mielopati kronik, peny degeneratif dr korda spinalis, & cerebral palsy. Kontra indikasi : disfungsi hati

Degrium Komposisi : Flunarizine Indikasi : Profilaksis dan terapi migren, gangguan peredaran darah serebral dan perifer. Kontra indikasi : Terapi -bloker, depresi, parkinson. Dialon, valisanbe, myores, degrium mf. La. Pulv da in cup

Irtan plus Komposisi : Irbesartan 300 mg, hydrochlorothiziade 12.5 mg Indikasi : Pengobatan hipertensi esensial. Kontra indikasi : Hamil trimester 2 & 3, laktasi. Ggn ginjal berat (bersihan kreatinin < 30 mL/mnt), hipokalemia refrakter, hiperkalsemia, ggn hati berat, sirosis biliar & kolestasis.

Memoran Komposisi : Phosphafidyl senne 100 mg Indikasi : Suplemen utk menunjang fungsi daya ingat Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap komponen phosphatidyl serine.

VIII.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad malam : dubia ad malam