PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

HASIL

Penglihatan

Ada 2 bagian :

erdapat

Ya, kalo melihat TV jaarak jauh agak gak jelas/

1. Pertanyaan : apakah anda ketidakmamp mempunyai kesulitan dalam uan

berkendara, nonton TV atau melihat dalam kabur. membaca atau melakukan jarak aktifitas sehari-hari karena > 20/40 penglihatan anda? 2. Jika ya ;lakukan tes mata dengan kartu snellen saat pasien memakai lensa kornea (bila memungkinkan) atau jika tidak memungkinkan bisa juga melakukan tes membaca koran Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran Ketidakmamp uan untuk Tidak, tes bisik pada pasien, pasien mendengar dengan kartu snellen.

dengan 1000 dan 2000 Hz, jika mendengar tidak memungkinkan lakukan frekuensi1000

tes bisik pada masking masing dan 2000 Hz dengan baik telinga pasien atau tes bisik pada kedua telinga atau di salah telinga satu

Mobilitas Kaki

Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan instruksi : berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke kursi, duduksecara

Tidak mampu melakukan intruksi dalam 15 detik

Tidak, pasien dapat melakukan tes dengan baik dalam 15 detik

berurutan.

Inkontenensia Urin

Ada 2 bagian : 1.Pertanyaan : tahun lalu apakah anda pernah mengompol? 2.Jika Ya : p ernahkah anda mengompol dalam selang waktu enam hari?

Tidak

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

Nutrisi Penurunan berat badan

Ada 2 bagian : 1. Pertanyaan : Apakah berat badan anda turun

Jika terdapat penurunan 10 berat

Berat badan naik 2 kilo dalam 3 bulan terahir

lb(pound) dalam 6 bulan ini badan dan tanpa usaha untuk itu? 2. Timbanglah berat pada badan berat yang < 100 lb badan

pasien

Memori

Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang diucapkan pemriksa untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh pemeriksa) Pertanyaan : Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?

Jika dapat menyebutkan kembali setelah lebih dari 1 menit

Pasien dapat mengulang kembali katakata yang disebutkan dengan benar

Depresi

Ya untuk pertanyaan tersebu

Tidak

Keterbatasan Fisik

Ada 6 pertanyaan : Apakah anda dapat.. 1. Melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau bersepeda? 2. pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela, pintu, dinding? 3. pergi belanja ke tempat grosir atau kain? 1.Pasien dapat

melakukan jalan cepat 2.pasien msh

bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari 3.pasien masih bisa pergi belanja ke warung /pasar

4. pergi ke suatu tempat yang agak jauh dengan berjalan?

4.pasien bisa berjalan agak jauh tapi cepat lelah

5. mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower? 6. berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan menarik resleting, memakai sepatu?

5.mandi dengan gayung dan sabun batangan 6. pasien lebih suka memakai kain jarit dan kaus dan sendal jepit