Tanggal, 8 Desember 2010 Kepada, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kabupaten Lampung Selatan Rural Infrastructur Support PNPM Mandiri II Tahun 2010 Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : KUSNO Alamat : Desa Lebung Nala Jabatan : Ketua OMS Desa : Lebung Nala , Kecamatan Ketapang Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Lebung Nala, pada hari Rabu,tanggal Delapan bulan Desember tahun 2010 II. Nama : ASMI UTAMI Alamat : Desa Lebung Nala Jabatan : Kader Desa Melaporkan bahwa seluruh jenis kegiatan telah selesai dilaksanakan (kondisi 100 %) pada hari Sabtu tanggal Enam bulan Nopember tahun 2010 dan telah Testing and Commisioning pada hari Selasa tanggal Sembilan bulan Nopember tahun 2010 Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Biaya dan Kegiatan (RKB), dan gambar gambar infrastruktur yang telah terbangun (as built drawing) Dibuat Oleh : Kader Desa Ketua OMS
KUSNO
SUMARI
Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Alamat Jabatan Kecamatan : : : : KUSNO Desa Lebung Nala Ketua OMS Desa Lebung Nala Ketapang
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Lebung Nala, pada hari Rabu, tanggal Delapan bulan Desember, tahun 2010 II. Nama Alamat Jabatan : SHERLI YESSI, ST : Jl. Indra Bangsawan No 12 Kalianda Lampung Selatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PIP Kabupaten Lampung Selatan.
Menyatakan bahwa pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM Mandiri II tahun 2010 di Desa Lebung Nala telah selesai 100 %.
Lebung Nala, 8 Desember 2010 Dibuat oleh : Ketua OMS Kepala Satker Kabupaten
KUSNO
SHERLI YESSI,ST
SUMARI
: :
JUMLAH TOTAL (RP)
URAIAN BAHAN 1. 2. 3. 4.
Total
Dari Dana
Satuan
Sub Total 1) ALAT 1. 2. 3. 4. Sub Total 2) UPAH 1. 2. 3. 4. Sub Total 3) TOTAL BIAYA 1.Dana Hibah Infrastruktur 2.Swadaya :
Sumber Pembiayaan
Desa .., tanggal 2010 Diketahui : Kepala Desa (.) Dibuat Oleh : Kader Desa Ketua OMS
()
Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Lebung Nala 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Lebung Nala, telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk membangun infrastruktur perdesaan denagn mekanisme Swakelola / Padat Karya oleh masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa Lebung Nala. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa IV yang akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Jam Tempat Acara : Rabu, 8 Desember 2010 : 10.00 Wib s.d selesai : Balai Desa Lebung Nala : Pertanggung Jawaban dan Serah Terima Pekerjaan RIS- PNPM Tahap II Tahun 2010
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Lebung Nala
BERITA ACARA Musyawarah Desa IV (Format 10.7) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa IV yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa IV ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik
1. Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana bantuan oleh OMS kepada masyarakat desa sasaran 2. Serah terima dana pengelolaan infratruktur terbangun kepada KPP. A. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :
1. 2. 3. 4.
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa IV, yaitu :
1. Menerima / menolak laporan pertanggungjawaban OMS 2. Serah terima hasil pekerjaan kepada Satker Kabupaten dan Dana Operasional kepada KPP.
Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal
Pemimpin Musyawarah
Notulis/Sekertaris
Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa IV Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________
DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA IV (Format 10.8) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst
: : : :
Nama Alamat Lengkap
: : :
s.d
Jenis Kelamin
Organisasi/ Jabatan
Tandatangan
*Daftar Hadir Musyawarah Desa IV ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa IV Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat
() Nama Jelas
NOTULENSI MUSYAWARAH DESA IV (Format 3.30) Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa IV Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1... dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. .. 2. . 3. 4. . Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan:
Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. .. 2. 3. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.