LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)

Tanggal, 9 Desember 2010 Kepada, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kabupaten Lampung Selatan Rural Infrastructur Support PNPM Mandiri II Tahun 2010 Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama : JARIYANTO Alamat : Desa Sidoasih Jabatan : Ketua OMS Desa : Sidoasih , Kecamatan Ketapang Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Sidoasih, pada hari Kamis,tanggal Sembilan bulan Desember tahun 2010 II. Nama : SURIP SUGIYANTO Alamat : Desa Sidoasih Jabatan : Kader Desa Melaporkan bahwa seluruh jenis kegiatan telah selesai dilaksanakan (kondisi 100 %) pada hari Sabtu tanggal Enam bulan Nopember tahun 2010 dan telah Testing and Commisioning pada hari Rabu tanggal Sepuluh bulan Nopember tahun 2010 Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Biaya dan Kegiatan (RKB), dan gambar gambar infrastruktur yang telah terbangun (as built drawing) Dibuat Oleh : Kader Desa Ketua OMS

SURIP SUGIYANTO Diketahui, Kepala Desa

JARIYANTO

Tembusan 1.Fasilitator 2.Camat 3.Arsip

PANDOYO

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama Alamat Jabatan Kecamatan : : : : JARIYANTO Desa Sidoasih Ketua OMS Desa Sidoasih Ketapang

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Sidoasih, pada hari Kamis, tanggal Sembilan bulan Desember, tahun 2010 II. Nama Alamat Jabatan : SHERLI YESSI, ST : Jl. Indra Bangsawan No 12 Kalianda Lampung Selatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PIP Kabupaten Lampung Selatan.

Menyatakan bahwa pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM Mandiri II tahun 2010 di Desa Sidoasih telah selesai 100 %.

Sidoasih, 9 Desember 2010 Dibuat oleh : Ketua OMS Kepala Satker Kabupaten

JARIYANTO

SHERLI YESSI,ST

Mengetahui Kepala Desa

PANDOYO

RENCANA KEGIATAN BIAYA (Format 10.2)

Propinsi Desa : :
VOLUME Dari Swadaya

Jenis Kegiatan Ukuran / Dimensi

HARGA SATUAN (Rp)

: :
JUMLAH TOTAL (RP)

URAIAN BAHAN 1. 2. 3. 4.

Total

Dari Dana

Satuan

Sub Total 1) ALAT 1. 2. 3. 4. Sub Total 2) UPAH 1. 2. 3. 4. Sub Total 3) TOTAL BIAYA 1.Dana Hibah Infrastruktur 2.Swadaya :

Sumber Pembiayaan

Desa .., tanggal 2010 Diketahui : Kepala Desa (.) Dibuat Oleh : Kader Desa Ketua OMS

(.) () Diperiksa Oleh : TAMK Fasilitator ()

()

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN KECAMATAN KETAPANG DESA SIDOASIH

Sidoasih, 6 Desember 2010

Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Sidoasih 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Sidoasih telah menjadi Sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk membangun infrastruktur perdesaan denagn mekanisme Swakelola / Padat Karya oleh masyarakat, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa Sidoasih untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa IV yang akan dilaksanakan pada : Hari/Tanggal Jam Tempat Acara : Kamis, 9 Desember 2010 : 09.00 s.d selesai : Balai Desa Sidoasih : Pertanggung Jawaban dan serah Terima pekerjaan RIS- PNPM Tahap II Tahun 2010

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Sidoasih

PANDOYO Tembusan : 1.Bapak Camat (sebagai laporan)

2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3.DPIU (sebagai laporan) 4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)

BERITA ACARA Musyawarah Desa IV (Format 10.7) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa IV yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa IV ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik
1. Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana bantuan oleh OMS kepada masyarakat desa sasaran 2. Serah terima dana pengelolaan infratruktur terbangun kepada KPP. A. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :

1. 2. 3. 4.

.. dari. dari dari.. dari..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa IV, yaitu :
1. Menerima / menolak laporan pertanggungjawaban OMS 2. Serah terima hasil pekerjaan kepada Satker Kabupaten dan Dana Operasional kepada KPP.

Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal

Pemimpin Musyawarah

Notulis/Sekertaris

(..) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(...) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa IV Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA IV (Format 10.8) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

: : : :
Nama Alamat Lengkap

Tanggal Waktu Nama Fasilitator

: : :

s.d

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Musyawarah Desa IV ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa IV Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

()

(..)

Nama Jelas

Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA IV (Format 3.30) Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa IV Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1... dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. .. 2. . 3. 4. . Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber:

 Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. .. 2. 3. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.