CONTOH COVER PJM PRONANGKIS

(Format 3.22) KOP DESA

PROGRAM JANGKA MENENGAH TAHUN 2010 2012

DESA KECAMATAN KABUPATEN

: : :

Kementrian Pekerjaan Umum Direktorat Jendral Cipta Karya

RURAL INFRASTRUCTURE SUPPORT PNPM MANDIRI II TAHUN 2010

SURAT PENGANTAR USULAN PROGRAM JANGKA MENENGAH (PJM) DESA SINAR JATI

Lampiran : 1 bundel Kepada Yth. Satker RIS-PNPM Mandiri Kabupaten Pesawaran Selaku Tim Verifikasi Usulan PJM Rural Infrastruktur Support RIS-PNPM Mandiri Tahun 2011

Tanggal : 5 Juni 2011

Dengan hormat, Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Program Jangka Menengah (tahun 2011 sd tahun 2014 ) Desa: Sinar Jati yang akan menjadi dokumen perencanaan pembangunan desa. Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di : Desa : Sinar Jati Kecamatan : Tegineneng Kabupaten : Pesawaran Pada Tanggal : 1 Juni 2011 Dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat kabupaten sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

USMAN GANI Tembusan : 1. Ketua Tim Pelaksana di Tingkat kabupaten 2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten ( TAMK ) 3. Kepala Desa 4. Camat 5. Arsip

CONTOH FORMAT (Format 3.23) PJM DESA / KELURAHAN (TAHUN 2010-2015)

Desa : Kecamtan : 1.

Kabpaten / Kota Propinsi

: :

Latar Belakang Kegiatan Dalam latar belakang kegiatan dipaparkan tentang kondisi awal Desa, dari segi Geografis, Ekonomi,Sosial,Kelembagaan, serta prasara dan sarana fisik. Dijelaskan hal hal yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab kemiskinan,penyebab kondisi sosial yang yang buruk dan sebagaimana. Visi, Misi dan Strategi Penanggulangan Kemiskinan Menjelaskan mengenai Visi dan Misi Pembangunan Desa Jangka Menengah. Serta menjelaskan strateginya dan melaksanakan pembangunan / pengembangan desa tersebut terutama terkait dengan penanggulangan kemiskinan. Maksud,Tujuan, dan Sasaran PJM 3.1 Tujuan Menjelaskan tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan PJM ini ( misalnya pembangunan perdesaan untuk meningktkan kesejahteraan masyarakat melalui pembangunan infrastruktur,ekonomi,sosial dan kelembagaan yang sesuai dengan tata ruang desa,potensi masyarakat dan permasalahanya) 3.2 Sasaran Adalah pemaparan target yang ingin dicapai,manfaat yang akan diperoleh misalnya berkaitan dengan penciptaan lapangan pekerjaan peningkatan produksi/permaslahannya dan sebagainya) Profil Desa Menjelaskan tentang kondisi awal dan data infrastruktur terbangun yang ada ditingkat desa. 4.1 Data Penduduk (Jumlah Penduduk,Tingkat Ekonomi dan Penduduk Lainnya) 4.2 Data Monografi Desa (Profil,Tingkat Ekonomi Desa dan Kondisi awal Infrastruktur Desa) 4.3 Data Infrastruktur a. Jalan Panjang Jalan Aspal : Km Panjang Jalan Tanah : Km Panjang Jalan Makadam : Km b. Jembatan Jembatan Beton : Unit

2.

3.

4.

c.

d.

e.

f.

Jembatan Kayu : Lainnya i.............. : ii............... : iii.............. : Saluran Irigasi Panjang : Areal yang dialiri : Air Minum Hidran Umum : HIPPAM : Sumur Dalam : Lainnya i......... : ii........ : iii.......... : Sanitasi Jamban Komunal : (MCK) : Lainnya sebutka i............... : ii.............. : iii............. : Prasarana dan Sarana Lainnya Kantor : Puskesmas : Gedung Sekolah : Pasar : Lainnya :

Unit Unit Unit Unit M Ha Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Kapisitas: Ltr

4.4

4.5

4.6

Kelembagaan Menjelaskan kelembagaan yang sudah ada dan menjelaskan ruang lingkup yang ditangani serta hasil hasil yang yang sudah dicapai. Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah Menjelaskan tentang masalah masalah yang menjadi prioritas berdasarkan hasil Musdes I, serta menjelaskan upaya upaya pemecahannya. Lampiran a. Usulan Kegiatan / program PJM Desa/Kelurahan b. Hasil Indentifikasi c. Pemetaan Swadaya d. Pemetaan Batas Tapak e. Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa f. Peta dan Profil Keluarga Misakin g. Hasil Rembug Warga (Desa)

USULAN KEGIATAN PJM PRONANGKIS (Format 3.24)

Desa Kabupaten : : Kecamatan Propinsi : :

Berdasarkan Hasil Identifikasi dan Pembahasan Usulan usulan Masyarakat melalui Rembug Warga (Desa), dan dengan mempertimbangkan Prioritas Masalah, Potensi, Kebutuhan Masyarakat serta Rencana Tata Ruang Desa, bersama ini disepakati, DESA : . KELURAHAN : ................................................
No. Kegiatan Tujuan Manfaat Beneferies

KECAMATAN PROPINSI :

Volume

Total Harga

Rencana Pelaksanaan

Rencana Program Jangka Menengah Desa Periode Tahun 2010 s.d. 2012, sebagai berikut : , tanggal. Fasilitator Masyarakat TAMK OMS Kader Desa

(..)

(..) Kepala Desa

(..)

(..)

(..)

PEMETAAN BATAS TAPAK (Format 3.19) : .. : .. : .. : ..

Desa Kecamataan Kabupaten Propinsi

Berdasarkan Hasil Masukan Masyarakat dalam Kegiatan RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 yang dilakukan oleh Masyarakat dan Perangkat Desa pada hari ., tanggal ., bulan .., tahun , maka bersama ini disampaikan Pertimbangan berupa Pemetaan Batas Tapak Desa sebagai berikut :

A. Statistik
Data Yang Diperiksa BKBN tahun .

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Data Penduduk Jumlah Penduduk Jumlah Penduduk Wanita Jumlah Penganggur Jumlah Keluarga Pra KS dan KS 1 Jumlah Keluarga Sejahtera (Non Pra / KS 1) Jumlah RT Jumlah RW Jumlah Dusun

PODES 2008

Kel. Tahun ..

B. Keterlibatan Sebagai Lokasi Sasaran Program Lain

No. 1. Program Program Pengembangan Kecamatan (PKK) Program Penanggulangan Kemiskinan Lainnya yang Bersumber dari Dana Pemerintah Daerah (Sebutkan) Lainnya .. (sebutkan) PODES 2008 BKBN Tahun . Kel. Tahun ..

2.

3.

C. Batas Wilayah
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Batas Desa Sumber Daya Sarana dan Prasarana Keadaan Fisik Lingkungan Luas dan Tata Letak Lahan termasuk Peruntukannya Penyebaran Daerah Permukiman Aliran Air Lembaga yang ada di Desa Sekolah Posyandu, Puskesmas Masukan dalam Peta

*) Bentuk dan Tampilan Format dapat disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Uraian Deskriptif

Contoh Batas Wilayah *) Dilampirkan Peta

Contoh Kondisi Lingkungan *) Dilampirkan Peta

Contoh Sebaran KK Miskin *) Dilampirkan Peta

PRIORITAS MASALAH, POTENSI INFRASTRUKTUR DESA (Format 3.20) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : . : . : . : .

Berdasarkan Kesepakatan peserta dalam diskusi mengenai Pembahasan Hasil Pemetaan Swadaya di Tingkat Desa pada hari , tanggal, bulan ., tahun .., pukul . Bertempat di . Maka bersama ini ditetapkan dan disahkan Daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa sebagai berikut :

No.

Prioritas Uraian Potensi dan Masalah Wilayah

Lokasi Tempat Tinggal (Dusun / RW)

Prasarana dan Sarana Dasar Permukiman

Akses Usaha, Akses Modal Dan Lembaga Ekonomi / Keuangan

Akses Kesehatan, Pendidikan Dan Sosial

Kelembagaan dan Organisasi Masyarakat

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif Data Kondisi Prasarana dan Sarana
Kondisi (sebutkan lokasi dan Data lainnya) Masalah (sebutkan Lokasi dan Data lainnya) Potensi (sebutkan Lokasi dan Data lainnya)

No.

Prasarana dan Sarana

Beserta daftar Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa ini juga dilampirkan Risalah / Notulensi Pertemuan, Daftar Hadir Peserta Pertemuan, Peta Kemiskinan serta Profil Wilayah yang dirumuskan masyarakat dan lampiran lainnya.

Demikian Daftar Prioritas ini dibuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RISPNPM Mandiri II Tahun 2010 di Desa kami, khususnya bagi Proses Penyusunan PJM Pronangkis dan Usulan Kegiatan Pembangunan.

..,tanggal

Mengetahui : Fasilitator Masyarakat Ketua Tim Pemetaan Pimpinan Pertemuan

(.) Nama Jelas

() () Nama Jelas Nama Jelas TAMK

(..) Nama Jelas

Perwakilan Peserta

Perwakilan Peserta

Kepala Desa

(.) Nama Jelas

() Nama Jelas

() Nama Jelas

PETA DAN PROFIL KELUARGA MISKIN (Format 3.21) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi : . : . : :

Berikut ini adalah Peta dan Profil Keluarga Miskin berdasarkan Hasil Pemetaan Swadaya yang diselenggarakan oleh Masyarakat, OMS dan Perangkat Desa pada hari., tanggal ., bulan ., tahun .., pukul . Bertempat di ..yang dihadiri oleh Peserta.
Profil dan Karakteristik Keluarga Pra KS dan KS1 Namanama Keluarga No. Pra KS dan KS 1 Lokasi Tempat Tinggal (Dusun / RW) Jumlah Tanggungan Keluarga Pekerjaan Kepala RT & Pendamping Kondisi Rumah Tinggal Keterlibatan & Penerima Manfaat Program Sejenis Sebelumnya

Pendidikan

*) Bentuk dan Tampilan Tabel disesuaikan dengan Kebutuhan serta dilengkapi dengan Peta dan Uraian Deskriptif Demikian Peta & Profil Keluarga Miskin ini dibuuat untuk dijadikan Dasar Pertimbangan dalam Pelaksanaan RIS-PNPM II Tahun 2010 terutama dalam penyusunan RPJM (Proses Perencanaan Program Kemiskinan Pronangkis) di Desa Kami. Saksi : 1. .. ( Kader Desa) 2. .. (Ketua OMS) 3. .. (Anggota Masyarakat) 4. .. (Wakil RT / RW) 5. .. () Diketahui Oleh : Kepala Desa TAMK Fasilitator Masyarakat

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

( ) Nama Jelas

HASIL IDENTIFIKASI PERMASALAHAN (Format 3.16)

Jumlah No
1

Jumlah Permasalahan dan Potensi

5 a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Lokasi (dusun)
2

Jumlah KK
3

KK Miskin
4

Kebutuhan
6 a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Pemanfaat (KK)
7

1 Dusun/RW

2 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

3 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

4 Dusun/RW

a. Infrastruktur b. Ekonomi c. Sosial d. kelembagaan

Total

BERITA ACARA REMBUG WARGA (Format 3.1) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Rembug Warga yang dihadiri oleh masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Rembug Warga ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan Penjelasn rinci tentang pakta integritas

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :

1. .. dari. 2. dari 3. dari.. 4. dari.. setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Rembug Warga, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, tanggal

Pemimpin Musyawarah/ Kepala Dusun/RW

Notulis/Sekertaris

(...)

(..)

Kepala Desa

Mengetahui :

Fasilitator Masyarakat

(...)

(..)

Menyetujui Wakil dan Peserta Rembug Warga Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA Rembug Warga (Format 3.2) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

: : : :
Nama Alamat Lengkap

Dusun / RW Tanggal Waktu Nama Fasilitator

Jenis Kelamin Organisasi/ Jabatan

: : : :

s.d

Tandatangan

*Daftar Hadir Rembug Warga ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Rembug Warga. Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA (Format 3.3)

Provinsi : Dusun / RW : Kabupaten : Tanggal : Kecamatan : Nama Notulis/ : Desa : Sekretaris Acara : Rembug Warga Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Penjelasan dan diseminasi informasi tentang program secara luas di masyarakat desa Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :
Penjelasan awal mengenai program terutama mencakup prinsip dan pendekatan program Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat Penjelasan tentang tahapan pelaksanaan Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1 . 2 .. 3 . Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KOP SURAT UNDANGAN ACARA SOSIALISASI (Format 3.4)

Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat

Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa. telah menjadai sasaran RIS-PNPM Mandiri II Tahun2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Pedesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak/Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Sosialisasi dan akan Penandatanganan Pakta Integritas yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan :
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bapak Camat (sebagai laporan) Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) DPIU (sebagai laporan) Satker Kabupaten (sebagai laporan) .

BERITA ACARA SOSIALISASI (Format 3.5) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:.,Kabupaten,Provinsi, maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik ..
C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :

1. 2. 3. 4.

.. dari. dari dari.. dari..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Sosialisasi, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. , tanggal

Pemimpin Musyawarah

Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(..) Nama Jelas

() Nama Jelas Menyetujui Wakil dan Peserta Sosialisasi

Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst.

Alamat

Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI (Format 3.6)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst Nama

: : : :
Alamat Lengkap

Tanggal Nama Fasilitator Masyarakat

: :

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Peserta Sosialisasi ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Sosialisasi.

Disetujui Kepala Desa

Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

() Nama Jelas

NOTULENSI SOSIALISASI (Format 3.7)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Sosialisasi Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara : Penyebaranluasan informasi RIS-PNPM Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi :
1. 2. 3. 4. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur Menjelaskan hal-hal pokok

Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati:
1. .. 2. .. 3. ..

Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BERITA ACARA PAKTA INTEGRITAS (Format 3.8) Sesuai dengan Sosialisasi RIS PNPM Mandiri II Tahun 2010, yang diselenggarakan di Desa :Kecamatan : .. Kabupaten : . Provinsi : pada hari dan Tempat : Jam : s.d ..tempat . Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan/menyepakati yaitu :
1. Menerima Bantuan Dana RIS-PNPM Mandiri II Tahun 2010 dan sanggup melaksanakannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat. 2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. 3. Bilamana ditemukan penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim Pemeriksa, maka masyarakat Desa secara menyeluruh harus menyelesaikan temuan dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ,tanggal 2010 Kepala Desa (..) Nama Jelas

Nama 1. 2. 3. 4. 5.

Menyetujui Wakil Masyarakat Alamat

Tanda Tangan 1. . 2. 3. . 4. 5.

KOP SURAT UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I (Format 3.10)

Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat

Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa., telah menjadi Sasaran RISPNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, KepalaDesa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan : 1.Bapak Camat (sebagai laporan)

2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3.DPIU (sebagai laporan) 4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)

5.. 6.

BERITA ACARA Musyawarah Desa I (Format 3.11) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten .., Provinsi, maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A.
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di tingkat desa. Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan ; D. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :

Materi atau Topik

1. 2. 3. 4.

.. dari. dari dari.. dari..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu : .. Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, tanggal

Pemimpin Musyawarah

Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(...) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa I Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA I (Format 3.12) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

: : : :
Nama Alamat Lengkap

Tanggal Waktu Nama Fasilitator

: : : s.d

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Musyawarah Desa I ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa I Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I (Format 3.13)

Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa I Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ....dari 3. dari Agenda Acara :
Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotannya sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di tingkat desa; Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan;

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. Penjelasan tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip RIS-PNPM 2. Penjelasan Pendekatan Program, yang juga menjelaskan hal-hal pokok 3. Menjelaskan Komponen dan kriteria infrastruktur 4. Menjelaskan hal-hal pokok Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. 2. 3. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

KOP SURAT UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II (Format 3.27)

Kepada Yth.
1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Organisasi Masyarakat

Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa., telah menjadi Sasaran RISPNPM Mandiri II Tahun 2010 dan akan mendapatkan Bantuan dana yang digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, dan Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Monitoring dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh masyarakat Desa.. untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada : Tanggal : Jam : .. s.d . Tempat :.. Acara : . Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa

(.. ) Nama Jelas

Tembusan : 1.Bapak Camat (sebagai laporan)

2.Tim Koordinasi Kabupaten (sebagai laporan) 3.DPIU (sebagai laporan) 4.Satker Kabupaten (sebagai laporan)

5.. 6.

BERITA ACARA Musyawarah Desa II (Format 3.28) Berkaitan dengan pelaksanaan Rural Infrastructure Support PNPM MANDIRI II (RIS PNPM MANDIRI II) tahun 2010, di Desa/RW , di Desa ., Kecamatan:., Kabupaten , Provinsi: , maka pada hari ini: Hari dan Tanggal : .. Jam : pukul s,d. pukul.. Tempat : . Telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah: A. Materi atau Topik B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : .. dari Sekertaris/Notulis : .. dari.. Narasumber :

1. 2. 3. 4.

.. dari. dari dari.. dari..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu : Keputusan diambil secara: musyawarh mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

, tanggal

Pemimpin Musyawarah

Notulis/Sekertaris

(...) Nama Jelas Kepala Desa Mengetahui :

(..) Nama Jelas Fasilitator Masyarakat

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

Menyetujui Wakil dan Peserta Musyawarah Desa II Nama 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3 ___________________________ 4. ___________________________ 5. ___________________________ Dst. Alamat Tanda Tangan 1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________ 5. ____________

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA II (Format 3.29) Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. * dst

: : : :
Nama Alamat Lengkap

Tanggal Nama Fasilitator Masyarakat

: :

Jenis Kelamin

Organisasi/ Jabatan

Tandatangan

*Daftar Hadir Musyawarah Desa II ini disesuaikan dengan jumlah peserta yang hadir dalam Musyawarah Desa II Disetujui Kepala Desa Dibuat Fasilitator Masyarakat

() Nama Jelas

(..) Nama Jelas

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II (Format 3.30) Provinsi : Tanggal : Kabupaten : Nama Notulis/ : Kecamatan : Sekretaris Desa : Musyawarah Desa II Pemimpin Rapat : dari Nara Sumber : 1. .. dari . 2. ...dari 3. dari Agenda Acara :
Merumuskan prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Desa; Memilih dan menetapkan jenis dan lokasi infrastruktur yang akan dibiayai melalui dana BLM PPIP tahun 2010. Merumuskan rencana kegiatan untuk penyusunan PJM desa dan RKM.

Acara dibuka oleh pemimpin rapat pada pukul .. Penjelasan materi acara di8berikan oleh narasumber, meliputi : 1. 2. 3. 4. Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Penanya 1: Penanya 2: Penanya 3: Jawaban dari narasumber: Kesimpulan/kesepakatan: Berdasarkan pemaparan narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, dapat disimpulkan/disepakati: 1. 2. 3. Acara ditutup pada pukul . Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BERITA ACARA KEBUTUHAN LAHAN LARF (Format 3.31)

Dalam Rangka Memperlancar Pelaksanaan Pembangunan Rural Infrastructure Suppor PNPM Mandiri II Tahun 2010 di Desa ... Kecamatan .. Kabupaten .. Propinsi . Maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat : : pukul ..s.d. pukul . :

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa .. Yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalamDaftar Hadir Peserta terlampir. Berdasarkan Hasil Musyawarah Desa diperlukan adanya : Pengadaan Lahan untuk : .. Luas Lahan : .. Lahan Milik : ..

Perwakilan Warga

Mengetahui : Ketua OMS

Kepala Desa

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

(.) Nama Jelas

Land Acquistion Ressetlment Framework (LARF) PEMILIK LAHAN UNTUK HIBAH (Format 3.32)
Pengadaan Lahan untuk Lujas Lahan Lahan Milik : .. : .. :

Dengan kebutuhan tersebut, maka pemilik lahan dengan ini bersedia untuk memanfaatkan lahan mereka untuk digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan program RIS-PNPM untuk kepentingan pembangunan.........................tersebut. Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini saya sampaikan dokumendokumen pendukung, seperti : 1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum. 2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara) 3. . 4. .

Demikian, saya sampaikan Surat ini untuk mendukung Pelaksanaan Pembangunan . Mengetahui : Pemilik Lahan Perwakilan Warga Ketua OMS

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

(..) Nama Jelas

TAMK

Kepala Desa

(..) Nama Jelas

( ..) Nama Jelas

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (AIR MINUM) (Format 4.7) Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Jumlah Penduduk Luas wilayah Jumlah kepala keluarga
No. A 1 2 3.

: : : : : : :

jiwa ha kk
Ya Keterangan

B 1 2 3

DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? Kawasan Pusat Kegiatan ? Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Peninggalan Budaya - Kawasan Lindung - Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah? Kerusakan Bangunan bersejarah/ Monumen dan kehancuran Bangunan tersebut. Bahaya dari penurunan muka tanah akibat pengambilan air tanah yang berlebihan. Konflik Sosial pada Penduduk Konflik pemanfaatan air baku (permukaan dan air tanah) antara Pemanfaatan untuk air minum dan pemanfaatan lainnya (irigasi, dan lain-lainnya) Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu. Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku Mutu? Perlindungan sumber air (air permukaan dan air tanah) terhadap potensi pencemaran. Pemanfaatan / Eksploitasi air tanah berlebihan, menyebabkan intrusi air laut dan penurunan muka tanah

4 5

6 7 8 9

No. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

DAFTAR PERTANYAAN Pertumbuhan Eceng Gondok pada Reservoir / Bak Penampungan? Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan Fasilitas / Prasarana Masyarakat. Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak memenuhi syarat. Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan polisi lainnya. Jalur Transmisi melintasi jalan penghubung. Perpindahan Penduduk dengan paksa. Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja pribumi (masyarakat setempat) Kebisingan dan pencemarfan Udara selama kegiatan kontruksi. Peningkatan lalu lintas kendaraan selama berlangsumganya Kegiatan Konstruksi. Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama pekerjaan Kontruksi. Peningkatan penggunaan air pada Pengguna. Persaingan penggunaan air. Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air Bersih? Peningkatan Volume Limbah.

Ya

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI) (Format 4.8) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk
No. A 1 2 3. DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? Kawasan Pusat Kegiatan ? Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ? Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan? Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? Konflik Sosial akibat pekerja pendatang dan pekerja pribumi (masyarakat setempat) Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah? Ya Keterangan

B 1 2

3 4. 5. 6 7 8 9 10 11. 12 13 14 15 16

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (JALAN PERDESAAN) (Format 4.9) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk
No. A DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Kerusakan areal bersejarah/ cagar budaya; perubahan fisik lingkungan akibat pekerjaan jalan? Kerusakan lingkungan hidup (misalnya : kawasan lindung/ daerah khusus) ? Perubahan dan atau pengalihan aliran air di sungai yang mengakibatkan pengendapan sungai ? Penurunan kualitas air permukaan akibat buangan limbah yang berasal dari barak pekerja dan penggunaan zat kimia dalam pekerjaan ? Peningkatan polusi udara akibat kegiatan pemecahan batu, pengerukan dan penimbunan serta polusi dari bahan kimia dari kegiatan pengaspalan ? Gangguan kebisingan dan getaran selama proses pelaksanaan pekerjaan ? Perpindahan penduduk dengan paksa (involuntary) ? Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran pernafasan atas dan stress di sekitar lokasi proyek ? Ketidaknyamanan berlalu-lintas di lokasi akibat pekerjaan yang bersinggungan dengan jaringan jalan yang sudah ada ? Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan kemungkinan penularan penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ? Terbentuknya tempat berkembang-biaknya nyamuk pembawa penyakit ? Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ? Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya volume lalu-lintas kendaraan ? Peningkatan polusi suara dan udara akibat bertambahnya volume lalu-lintas kendaraan ? Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari bensin/solar, minyak pelumas dan tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ? Ya Keterangan

B 1 2 3

5 6 7 8 9

10 11 12 13 14

15

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (IRIGASI DAN DRAINASE) (Format 4.10) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk
No. A DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi proyek berada pada kawasan khusus/ rawan terhadap lingkungan - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Penurunan nilai - nilai Ekologi secara ekstrim (contoh : akibat kerusakan hutan / daerah rawa atau gedung / tempat historis / budaya, kerusakan hidrologi pada sumber air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ? Masalah pemanfaatan air baku dan hubungannya dengan masalah sosial? Permasalahan dalam aktifitas pergerakan makhluk hidup ? Munculnya masalah ekologi dari peningkatan erosi tanah dan pengendapan, sebagia penyebab utama dari penurunan kapasitas saluran? Ketidak mampuan saluran Drainase untuk mencegah rembesan air laut. Pemanfaatan / eksploitasi air tanah yang berlebihan mengakibatkan intrusi air laut dan penurunan permukaan tanah. Penurunan kualitas air berakibat menurunnya manfaat. Perpuindahan penduduk secara paksa (Invlountary) ? Konflik sosial penggunaan lahan. Erosi tanah sebelum pemadatan dan pekerjaan plester saluran air (lining Saluran). Kebisingan akibat peralatan pekerjaan. Debu (pencemaran udara). Persoalan sosial khususnya jika menggunakan tenaga kerja dari luar ? Pencemaran air akibat menejemen pertanian dan saluran irigasi yang tidak tepat. Penggerusan humus dan perubahan karakteristik tanah akibat penggunaan saluran irigasi secara berlebihan. Suplai air penduduk berkurang selama masa tanam. Bahaya pencemaran tanah, pencemaran air pertanian dan air tanah serta bahaya kesehatan masyarakat akibat dari penggunaan berlebih pupuk dan pestisida. Pengikisan tanah pada saluran air. Pembersihan saluran air. Ya Keterangan

B 1

2 3 4

5 6

7 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17

18 19

No. 20 21 22 23

DAFTAR PERTANYAAN Pendangkalan saluran air. Penyumbatan saluran air oleh tanaman liar (Gulma) Perembesan air limbah pertanian ke dalam sistem air bersih Peningkatan pencemaran air dan penyakit yang berasal dari air.

Ya

Keterangan

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI SEKOLAH) (Format 4.11) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk
No. A 1 2 3. DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? Kawasan Pusat Kegiatan ? Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat? Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah? Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini berlangsung? Ya Keterangan

B 1 2

3 4. 5. 6 7 8 9 10 11. 12 13 14

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT) (Format 4.12) Desa : Kecamatan : Kabupaten : Propinsi : Jumlah Penduduk : jiwa Luas wilayah : ha Jumlah kepala keluarga : kk
No. A 1 2 3. DAFTAR PERTANYAAN Lokasi Proyek Lokasi Kawasan Padat Penduduk ? Kawasan Pusat Kegiatan ? Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan. - Kawasan Cagar Budaya - Kawasan Lindung - Daerah Rawa - Hutan Bakau - Muara Sungai - Kawasan penyangga - Kawasan lindung pengembangan biodiversity - Pantai Dampak langsung proyek terhadap lingkungan ....... Kerusakan Monumen bersejarah atau Tempat bersejarah dan kehancuran Bangunan sekolah tersebut. Terputusnya akses dan hubungan dengan sarana dan prasarana; Ketidakharmonisan lingkungan akibat kebisingan, bau dan gangguan serangga, tikus dan lain-lain? Pencemaran Air tanah akibat pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah? Genangan air limbah belum diolah mengganggu lingkungan Sarana kesehatan Masyarakat? Kebisingan dan pencemaran udara selama kegiatan konstruksi? Masuknya bahan berbahaya ke dalam saluran limbah? Kapasitas kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak kebisingan dan polusi lainnya? Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan? Gangguan lalu lintas akibat pengangkutan material dan limbah? Gangguan Aliran Lumpur selama pekerjaan konstruksi? Ancaman terhadap kesehatan masyarakat akibat kegagalan sistem pengolahan limbah? Penurunan kualitas air baku akibat dari pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan)? Pencemaran air baku akibat pembuangan endapan limbah pada permukaan tanah? Gangguan terhadap proses b erobat ketika proyek ini berlangsung? Ya Keterangan

B 1 2

3 4. 5. 6 7 8 9 10 11. 12 13 14