TETANUS

DEFINISI Tetanus ( rahang terkunci [lockjaw] ) adalah penyakit akut paralitik spastik yang disebabkan oleh tetanospasmin, neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani. (1) Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekauan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuromuscular (neuromuscular junction) dan saraf autonom. (7) ETIOLOGI Kuman yang menghasilkan toksin adalah Clostridium Tetani, kuman berbentuk batang dengan sifat : Basil gram positif dengan spora pada ujungnya sehingga berbentuk seperti pemukul genderang Obligat anaerob (berbentuk vegetative apabila berada dalam lingkungan anaerob) dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella. Menghasilkan eksotoksin yang kuat Mampu membentuk spora (terminal spore) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan Kuman hidup ditanah didalam usus binatang, terutama pada tanah didaerah pertanian / perternakan. Spora dapat menyebar kemana-mana, mencari lingkungan secara fisik dan biologik. Spora mampu bertahan dalam keadaan yang tidak menguntungkan selama bertahun-tahun, dalam lingkungan yang anaerob dapat berubah menjadi bentuk vegetative yang akan menghasilkan eksotoksin. (7)

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

EPIDEMIOLOGI Tetanus terjadi diseluruh dunia dan endemic pada 90 negara yang sedang berkembang, tetapi insidennya sangat bervariasi. Bentuk yang paling sering, tetanus neonatorum (umbilicus), membunuh sekurang-kurangnya 500.000 bayi disetiap tahunnya karena tidak terimunisasi 70%. Kematian ini terjadi pada sekitar 10 negara Asia, Afrika tropis. Lagipula diperkirakan 15.000 30.000 wanita yang tidak terimunisasi diseluruh dunia meninggal setiap tahun karena tetanus ibu yang merupakan akibat dari infeksi dengan Clostridium Tetani luka pasca partus, pasca abortus ataupasca bedah. Sekitar 50 kasus tetanus dilaporkan setiap tahun di Amerika serikat kebanyakan pada orang-orang umur 60 tahun atau lebih tua. Tetapi seusia anak belajar jalan dan kasus neonatus juga terjadi. (1) Kebanyakan kasus tetanus non-neonatorum dihubungkan dengan jejas trismus. Sering luka tembus yang disebabkan oleh luka kotor yang diakibatkan oleh benda kotor seperti paku, serpihan, fragmen gelas, injeksi yang tidak steril, tetapi suatu kasus yang jarang mungkin tanpa riwayat trauma. Tetanus pasca injeksi obat terlarang menjadi lebih sering, sementara keadaan yang tidak lazim adalah gigitan binatang, abses (termasuk abses gigi), pelubangan cuping telinga, ulkus kulit kronis, luka bakar, fraktur pilkata, radang dingin (frostbite). Ganggren pembedahan dan sirkumsisi wanita. Penyakit ini juga terjadi sesudah penggunaan benang jahit yang terkontaminasi atau sesudah injeksi intramuscular obat-obatan, paling menonjol kinin untuk malaria falsifarum resisten-kloroquin. (1) PATOGENESIS Biasanya penyakit ini terjadi setelah luka tusuk yang dalam misalnya yang disebabkan tertusuk paku, pecahan kaca, kaleng atau luka yang tembak karena luka tersebut menimbulkan keadaan anaerob yang ideal. Selain luka laserasi yang kotor, luka bakar dan patah tulang terbuka juga akan mengakibatkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan Clostridium Tetani ini.

Walaupun luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga atau tonsil dan traktus digestivus serta gigitan serangga dapat pula merupakan port de entre (tempat masuk) dari Clostridium Tetani. dibagian ilmu kesehatan anak FKUI RSCM Jakarta, sering ditemukan
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

telinga dengan otitis media perforate merupakan tempat masuknya C.tettani bila anamnetik tidak ada luka. Hipotesis mengenai cara absorbsi dan bekerja toksin : 1. Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motoric dan melalui aksin silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat 2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan saraf pusat Toksin tersebut bersifat antigen, dangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaraan darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin. Hal ini penting artinya untuk pencegahan dan pengobatan penyakit ini. (4) GEJALA KLINIS Masa tunas biasanya 5-14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan: 1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris 2. Kaku kuduk sampai opistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki) 3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan abdomen akut) 4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat di kornu anterior 5. Risus shardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik keatas) sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat pada gigi 6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering erupakan gejala dini 7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan opistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar, spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi.
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan dan laring. Retensi urin dapat terjasi karena spasme otot uretral. Fraktura columna vetebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat. 9. Panas biasnya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir 10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang- kadang peninggian tekanan intracranial. (4) Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium 1. trismus (3cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang 2. trismus (3cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila dirangsang 3. trismus (1cm) dengan kejang tonik umum spontan (4,6) DIAGNOSIS Anamnesis yang teliti dan terarah selain membantu menjelaskan gejala klinis yang kita hadapai juga mempunyai arti diagnostic dan prognostic. Anamnesis yang dapat membantu diagnosis antara lain: Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan / patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang Apakah pernah keluar nanah dari telinga Apakah menderita gigi berlobang Apakah sudah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi terakhir Selang berapa waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme local) dengan kejang yang pertama (period of offset)(7) Pemeriksaan Fisik Trismus adalah kekauan otot mengunyah (otot maseter) sehingga sukar membuka mulut, secara klinis untuk menilai kemajuan kesembuhan, lebar buukaan mulut diukur setiap hari Rhesus sardonikus terjadi akibat kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup dan sudut mulut tertarik keluar dan kebawah
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012) 4

Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti otot punggung, otot leher, otot badan dan trunk muscle. Kekauan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur

Otot dinding perut kaku seperti papan Bila kekakuan makin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar atau terkena sinar yang kuat Pada atetanus yang berat akan terjadi gangguan pernafasan sebagai akibat kejang yang terus menerus atau oleh karena kekakuan otot laring yang menimbulkan anoxia dan kematian: pengunyah toksin pada saraf autonomy menyebabkan gangguan sirkulasi (gangguan irama jantung atau kelainan pembuluh darah)(7)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hasil pemeriksaan laboratorik tidak khas, likour serebrospinal normal, jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat. Biakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk koman anaerobic. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. (7) DIAGNOSIS BANDING Pada khasus yang samar perlu dipikirkan diagnosis banding Meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Pada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus shardonikus, dijumpai gangguan kesadaran dan kelainan likour serebrospinal Tetani: tetani disebabkan oleh karena hipokalsemia, secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal Keracunan strinin : minum tonikum terlalu banyak (pada anak ) Rabies : pada rabies dijumpai gejala hidrofobia dan kesukaran menelan sedangkan pada anamnesis diketahui digigit binatang pada waktu epidemic Trismus oleh karena proses local, seperti mastoiditis, OMSK, abses tonsilar biasanya asimetris.(7)

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

PENGOBATAN Pengobatan pada tetanus terdidi dari pengobatan umum yang terdiri dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan nafas, oksigenasi, mengatasi kejang. Perawatan luka atau port dentre lain yang diduga seperti karies dentis dan OMSK sedangkan pengobatan khusus terdidi dari pemberian antibiotic serum anti tetanus. PERAWATAN UMUM 1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi a. Pada hari pertama perlu pemberian cairan secara intravena, sekaligus obat-obatan dan bila sampai hari ketiga infus belum dapat dilepas sebaiknya diperimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral 2. Menjaga saluran nafas tetap bebas. Pada kasus yang berat perlu trakeostomi 3. Memberikan tambahan o2 dengan sungkup (masker) 4. Mengurangi spasme dan mengatasi kejang a. Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan pusat kortikal. Dosis diazepam yang direkomendasikan adalah 0,1-0,3 mg/kgBB dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang direkomendasikan untuk usia < 2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral dalam 2-3 mg setiap 3 jam. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian diazepam 5 mg/rectal untuk BB,10 kg dan 10 mg perektal untuk anak 0,3 mg/kgbb/kali. Setelah kejang berhenti pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis rumatan sesuai gejala klinis. Alternative lain untuk bayi inisial 0,1-0,2 mg/kgbb/hari. Setelah 5-7 hari dosis diazepam diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan bias diberikan melalui pipa nasogastric. 5. Jika karies dentis dan OMSK dicurigai sebagai port dentre maka perlu dikonsulkan dengan dokter gigi/THT

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

PENGOBATAN KHUSUS 1. Antibiotic a. Lini pertama adalah metronidazole iv/oral dengan dosis inisial 15 mg/kgbb dilanjutkan dengan dosis 30 mg/kgbb/hari dengan interval setiap 6 jam selama 710 hari. Metronidazole efektif untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetative. Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000100.000/kgbb/hari. Selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitifitas terhadap penisislin dapat diberikan tetrasiklin50mg/kgbb/hari ( untuk anak umur lebih dari 8 tahun) b. Jika terjadi penyulit seperti sepsis atau bronkopneumonia diberikan antibiotic yang sesuai 2. Antiserum 1. Dosis ATS yang dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU IM dan 50.000 IU IV. Pemberian ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaktik. Pada tetanus anak pemberian antiserum dapat disertai imunisasi aktif. DT setelah anaja pulang dari rumah sakit. Bila fasilitas tersedia dapat diberikan HTI (Human tetanus imunne Globulin)) 3.000-6.000 IU.(7) KOMPLIKASI 1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) didalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadina aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi 2. Asfiksiia 3. Atelektasi Karen obstruksi oleh sekret 4. Fraktur kompresi(4) PROGNOSIS Prognosis tetanus ditentukan oleh masa inkubasi, period of onset, jenis luka dan keadaan status imunitas pasien. Semakin pendek masa inkubasi makin buruk prognosis, letak jenis luka dan luas kerusakan jaringan turut memegang peran dalam menentukan prognosis. Sedangkan
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

apabila kita menumpai tetanus neonatoru harus dianggap sebagai tetanus oleh karena mempunyai prognosis buruk. (7) PENCEGAHAN 1. Mencegah terjadinya luka 2. Perawatan luka yang adekuat 3. Pemberian anti tetanus serum (ATS) dalam beberapa jam setelah luka tusuk yaitu memberikan kekebalan pasif, sehingga dapat dicegah terjadinya tetanus atau masa inkubasi diperpanjang atau bila terjadi tetanus gejalanya ringan. Umunya diberikan 1.500 IU intramuskulus dengan didahului oleh uji kulit. 4. Pemberian toksoid tetanus pada anak yang belum pernah mendapat imunisasi aktif pada minggu-minggu berikutnya setelah pemberian ATS kemudian diulangi dengan jarak waktu 1 bulan 2 kali berturut 5. Pemberian penisilin prokain selama 2-3 hari setelah mendapat inkubasi (dosis 50.000 IU/kgbb/hari) 6. Imunisasii aktif. Toksoid tetanus diberikan agar anak membentuk kekebalan secara aktif sebagai vaksinasi terhadap pertussis dan difteria, dimulai umur 3 bukan. Vaksinasi ulangan (boster)diberikan 1 tahun kemudian pada usia 5 tahun serta selanjutnya setiap 5 tahun diberikan hanya bersama toksoid difteria (tanpa vaksin pertusis). (4)

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS (OMSK)

DEFINISI Otitis media supuratif kronis (OMSK) dahulu disebut otitis media perforate (OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek. Yang disebut otitis media supuratif kronis ialah infeksi kronis ditelinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.(3) ETIOLOGI Penyebabnya : 1. Pseudomonas yang sudah resisten terhadap antibiotika 2. Infeksi berat kavum timpani yang menyebabkan nekrosis (jaringan) misalnya campak dan difteri. Infeksi ini dapat menyebabkan kelainan nekrotik pada mukosa tulang pendengaran, dinding telinga bagian tengah dan membrane timpani 3. Peradangan akut dalam telinga yang menyebabkan hyperplasia mukosa timpani dan fibrotic 4. Pembentukan kolesteatoma dari pertumbuhan epitel membrane sharapnell tanpa terjadi perforasi/otitis media (5) PATOGENESIS Pada saat ini patogenesis otitis media supuratif kronis tidak diketahui. Kemungkinan besar proses primer terjadi pada system tuba eustacius, telinga tengah dan sel mastoid. Proses ini khas mempunyai aktivitas berderajat rendah, tidak jelas tampak dan menetap, berakibat hilangnya sebagian membrane timpani sehingga memudahkan proses menjadi lebih kronis Faktor-faktor yang menyebakan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis sangat majemuk, antara lain: 1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat a. infeksi hidung dan tenggorok yang kronis dan berulang
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012) 9

b. obstruksi anatomic tuba eustachius parsial atau total 2. Perforasi membrane timpani yang menetap. 3. Terjadi metaplasia skuamosa atau perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga tengah atau rongga mastoid 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomyelitis persisten dimastoid
6.

Factor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh. (2)

GEJALA KLINIS 1. Cairan keluar dari telinga. Bila caieran jernih encer seperti air tanpa disertai nyeri telinga maka mungkin disebabkan oleh tuberculosis. Cairan purulent biasanya disebabkan staphylococcus, proteus vulgaris, atau pseudomonas aerogenes. Bila cairan berbau berwarna kuning keabu-abuan mungkin disebabkan kolesteatoma. 2. Perforasi maginal atau attic dengan colesteatoma biasanya disebabkan OMSK. Perforasi multiple mungkin disebabkan tuberculosis 3. Pendengaran berkurang 4. Vertigo bila disertai tinnitus mungkin sudah terjadi labirinitis 5. Pada OMK tidak terdapat nyeri ditelinga. Bila ada nyeri berarti ada tekanan cairan karena lubang tersumbat sekret, pacimeningitis / meningitis / abses otak 6. Paralisis parsial. Bila OMSK disertai paralisis fasial, maka sudah merupakan indikasi mastodektomi radikal. (5) DIAGNOSIS Diagnosis OMSK dibuat berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan THT terutama pemeriksaan otoskopi. Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran. Untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran dapat dilakukan pemeriksaan audiometri nada murni, auudiometri tutur (speech audiometry) dan pemeriksaan BERA (brainstem evoked audiometry) bagi pasien / aak yang tidak kooperatif dengan pemeriksaan audimetri nada murni. Pemeriksaan penunjang lain berupa foto roentgen mastoid serta kultur dan uji resistensi kuman dari sekret telinga. (3)
Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012) 10

PENATALAKSANAAN Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu yang lama, serta harus berulang-ulang. Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain disebankan oleh satu atau beberapa keadaan yaitu: 1. adanya perforasi membrane timpani yang permanen sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar 2. terdapat sumber infeksi difaring, nasofaring hidung dan sinus paranasal 3. terbentuk jaringan patologik yang ireversibel dalam rongga mastoid 4. gizi dan hygiene yang kurang Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah konservatif atau medikamentosa. Bila sekret keluar terus menerus maka diberi obat pencuci telinga berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid 1-2 minggu. Obat antibiotic oral dari golongan ampicillin atau eritromicin (bila pasien alergi terhadap penisilin). Sebelum hasil tes alergi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telaah resisten terhadap ampisilin asam klavulanat. Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selama 2 bulan maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti operasi ini bertujuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membrane timpani yang perforasi mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.(2)

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

11

KEPUSTAKAAN
1. Behrman E Richard, Klegman M, Robert, Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Ed 15, Jakarta: EGC, 2000, hal : 1004-1007 2. Bellanger, Juhn Jacob, Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Jilid 2, Jakarta : Binarupa Aksara FKUI 3. Djafar, et all 2010. Buku Ajar ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Edisi 6, Jakarta : FKUI 4. Hassan R, Alatas H. Buku Kuliah Kesehatan Anak jilid 2, Jakarta : FKUI, Hal 568-573 5. Hassan R, Alatas H. Buku Kuliah Kesehatan Anak jilid 2, Jakarta : FKUI, Hal 919-922 6. MAnsjoer A. Suprahatta, Kapita Selekta KEdokteran Edisi 3 Jakarta: FKUI, 2007 hal : 1777-1785 7. Poorwo s. Garna H. Buku Ajar infeksi dan pediatric tropis Edisii 2 IDAI: 2012 hal 322329

Tetanus + Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) Ilmu Kesehatan Anak (2012)

12