Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Praktikum Fisika Dasar II Tahun Akademik 2011-2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap

: Iwan Muchammad NIM : 3331080748 Jurusan Teknik : Mesin Tempat, Tanggal : Jakarta,22 Febuari 1990 Lahir Agama : Islam Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 KRAMATWATU Alamat Rumah : banjar agung indah f-17 no.11 serang,banten Alamat Domisili :No.Telp/HP : 083813051776 Email : iwan_machine@rocketmail.com Password : 283858 Bermaksud mengikuti Praktikum Fisika Dasar II dan bersedia untuk mengikuti segala peraturan yang berlaku di Laboratorium Fisika Dasar FT.UNTIRTA. Cilegon, 24 Februari 2012 Hormat Saya,

(foto 3x4)

(Iwan Muchammad ) Status pendaftaran : Pendaftaran kamu telah berhasil, segera cetak formulir ini dan sertakan dengan syaratsyarat pendaftaran lainnya!

Anda mungkin juga menyukai