Penggunaan Toluidine Blue Dalam Mendeteksi Lesi Oral Pra-Ganas dan Lesi Oral Ganas

(The use of toluidine blue in the detection of pre-malignant and malignant oral lesions) Paloma Cancela-Rodrguez1, Roco Cerero-Lapiedra1, Germa n EsparzaGomez1, Silvia Llamas-Martnez1, Saman Warnakulasuriya2
1

Faculty of Dentistry, Department of Medicine and Buccofacial Surgery, Complutense University of Madrid, Madrid, Spain;

Department of Oral Medicine, WHO Collaborating Centre for Oral Cancer, Kings College London, London, UK

Pendahuluan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi keefektifan uji toluidine blue (TB) sebagai alat diagnostik dalam mendeteksi lesi ganas dan lesi displastik pada rongga mulut. Penelitian ini dilakukan karena tidak tercapainya persetujuan antara penulis mengenai kegunaan TB, serta untuk menentukan tambahan kegunaan untuk mendeteksi pra-kanker mulut dan kanker mulut. Bahan dan Metode: Penelitian ini mengikutkan 160 pasien yang mengalami penyakit mukosa mulut yang termasuk dicurigai atau lesi ganas terdeteksi pada pemeriksaan klinis secara visual, diperkuat oleh evaluasi histopatologi. Semua lesi diajukan untuk dilakukan pewarnaan TB. Hasil: Sensitivitas dan spesivisitas untuk mendeteksi lesi ganas dan lesi displastik dengan uji ini adalah 65,5% dan 73,3%, secara berturut-turut. Secara keseluruhan, tingkat deteksi dengan TB (sensitivitas) sedikit lebih rendah dibandingkan dengan yang dilaporkan oleh penulis lain tetapi spesivisitas sebanding dengan beberapa laporan. Nilai prediksi positif (35,2%) juga lebih rendah dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, sedangkan nilai prediksi negatif (90,6%) sama.

Kesimpulan: Kemudahan dari prosedur uji dan validitas dari nilai-nilai yang menyarankan pewarnaan TB dapat menjadi suatu tambahan yang penting untuk proses diagnostik, selama dihubungakan secara hati-hati dengan karakteristik klinis dari diagnosis penyakit mukosa dan histopatologi.

Kata kunci: lesi displastik; deteksi dini; penyakit ganas, kanker mulut; toluidine blue

Pendahuluan Frekuensi relatif kanker mulut di Eropa lebih rendah dibandingkan dengan kanker lain, tetapi yang penting terletak pada adanya laporan angka kematian yang tinggi. Faktanya, sekitar 50% dari semua pasien dengan kanker mulut akan meninggal dalam waktu 5 tahun terutama akibat keterlambatan dalam diagnosis. Namun, jika kanker mulut didiagnosa selama tahap, tingkat kelangsungan hidup meningkat hingga 86%. Di dalam rongga mulut, ada banyak sekali penyakit mukosa menunjukkan keganasan secara potensial, dimana diagnosis dan perawatan dapat mendukung deteksi dini atau pencegahan dan kanker demikian mengurangi insiden dan angka kematian. Tidak ada persetujuan mengenai keefektifan pemeriksaan mulut secara konvensional dalam mendeteksi dini penyakit keganasan dan kanker mulut secara potensial. Beberapa penulis telah melaporkan tingginya sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif yang baik, sementara yang lain tidak. Ada beberapa uji dan tambahan teknik diagnostik yang ada sekarang tersedia secara komersial dan dipromosikan untuk penggunaan dalam lingkungan dental dan rumah sakit. Wilson dan Junger memberikan pedoman untuk uji screening yang ideal. Secara umum, pedoman tersebut akan sangat diperlukan untuk memperoleh uji sensitivitas dan spesifisitas tinggi; dengan kata lain, hasil uji akan menunjukkan sedikit false positif (FP) dan sedikit false negative (FN). Paling sering menggunakan tambahan teknik diagnostik untuk menaksir penyakit mukosa mulut yakni dengan uji pewarna toluidine blue (TB). TB adalah suatu pewarna metakromatik acidofilik dari kelompok thiazin. Dalam larutan, memiliki warna biru-violet. Sifat utamanya adalah mewarnai secara selektif komponen jaringan acidic. Uji didasarkan pada fakta bahwa sel-sel displastik mungkin berisi lebih banyak asam nukleik dan suatu apitelium displastik juga mengalami sedikit kehilangan kohesi. Keistimewaan ini memudahkan penetrasi

melalui epithelium dan retensi pewarnaan dalam sel-sel kanker, yang merupakan replikasi in vivo, sedangkan pada mukosa normal gagal untuk menahan pewarnaan. Mulai tahun 1964 dan karena dorongan yang diberikan oleh Niebel dan Chomest, TB digunakan secara meningkat oleh banyak penulis untuk tujuan diagnostik. Namun, beberapa penelitian mengumumkan selama tiga dekade terakhir. Penggunaan TB untuk mengidentifikasi lesi displaktik dan lesi keganasan pada mukosa mulut telah melaporkan data yang sangat berbeda sehingga menimbulkan kontroversi mengenai kegunaannya. Hal ini membenarkan penelitian eksperimental lanjut mengenai alat diagnostik ini. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah aplikasi TB akan membantu dalam diagnosis dari lesi keganasan mulut dan lesi displastik. Untuk tujuan ini, kami menghitung sensitivitas, spesivisitas, dan nilai-nilai prediktif dari uji untuk semua lesi mulut yang pada dasar klinis membutuhkan biopsi.

Pasien dan metode Seratus enam puluh pasien dirujuk ke Department of Oral Medicine, Fakultas Kedokteran Gigi, Complutense University of Madrid, Spanyol dipilih untuk penelitian ini. Ada 77 laki-laki dan 83 wanita dengan median usia 55,3 16,1 tahun (kisaran 13-100 tahun). Semua pasien adalah Caucasian. Di antara 160 pasien, 34% adalah perokok dan 27% mengonsumsi alkohol secara rutin. Pasien-pasien ini menunjukkan 160 lesi mukosa, yang membutuhkan evaluasi biopsi untuk menegakkan diagnosis pasti. Aplikasi dan validasi uji diagnostik Semua pasien yang mangalami riwayat klinis yang diperoleh dari pemeriksaan rutin ekstraoral dan intraoral. Setiap lesi dideteksi dengan pemeriksaan mulut secara klinis digambarkan, digrafik, dan difoto, dan suatu pekerjaan diagnosis klinis ditetapkan penggunaan kriteria WHO (1980). Data ini dicatat pada suatu proforma

(tersedia dari penulis atas permintaan). Setelah pemeriksaan klinis, informed consent diperoleh dari semua pasien, dan mereka sukarela dimasukkan dalam penelitian. Kemudian, TB diaplikasi sebagai obat kumur menggunakan protokol yang dijelaskan oleh Mashberg, dengan 1% asam asetik encer awalnya digunakan sebagai agen mukolitik dan setelah kumuran dengan TB untuk melepaskan stain yang berlebihan. Semua lesi segera difoto setelah pewarnaan. Stain dianggap positif apabila permukaan mukosa berwarna biru, baik jika seluruh lesi berwarna atau hanya sebagian lesi. Mereka yang tidak dilakukan pengambilan pewarnaan atau dengan temuan samar-samar itu dianggap negatif. Hasil uji yang menjalani evaluasi klinis, oleh empat ahli patologi mulut berpengalaman dikalibrasi sebelumnya secara berpasangan. Biopsi dilakukan dalam semua kasus yang menjalani uji. Untuk lesi-lesi dengan uji toluidine positif, biopsi diambil dari area yang berwarna. Untuk menghindari adanya variabilitas interexamider, biopsi dari penelitian ini dievaluasi oleh ahli patologi yang sama untuk menentukan keberadaan dan tingkat displasia, atau keganasan. Berikutnya diagnosis histopatologikal, semua lesi diklasifikasi dalam dua kelompok: non-displastik/ non-lesi ganas, jika tidak ada tanda-tanda displasia atau keganasan secara histologi dan lesi-lesi displastik/ ganas, jika displasia atau terdapat invasi. Validasi global dari hasil uji ditetapkan dengan menghitung sensitivitas, spesifisitas dan nilai prediktif positif dan negatif.

Hasil Rangkaian kasus yang terdiri dari 160 subjek yang mengalami lesi jinak atau dicurigai secara klinis mengalami lesi pra-ganas atau lesi ganas baik itu lesi putih ataupun lesi merah, eksofitik atau adanya ulser yang tak sembuh (Tabel 1).

Tabel 1. Keterangan klinis kasus yang termasuk

Pewarnaan toluidine blue mengidentifikasi 54 lesi positif dan 106 negatif pada hasil pewarnaan. Pemeriksaan histologi berikutnya dari 160 sample biopsi, 131 didiagnosa mengalami lesi jinak (dengan tanpa displasia) dan 29 (18,1%) mengalami displastik atau lesi ganas. Perbandingan dari TB secara positif dan histopatologi mengungkapkan ada 19 hasil uji true positive (TP) dan 35 FP (Tabel 2).

Tabel 2. Hasil pewarnaan TB yang dihubungkan dengan diagnosis secara histopatologi

Nilai sensitivitas dan spesifisitas dari uji TB untuk mendeteksi lesi ganas dan pra-ganas yaitu 65,5% dan 73,3%, secara berturut-turut. Nilai prediktif juga dihitung. Hasil ini menunjukkan nilai prediktif positif 35,2%, yang artinya, probabilitas seseorang dengan hasil uji positif sebenarnya mengalami penyakit dan nilai prediktif negatif 90,6%, dengan kata lain, probabilitas bahwa seseorang yang sehat menyebabkan hasil uji negatif adalah 90,6%. Evaluasi histopatologi melaporkan total 29 lesi ganas/ displastik. Sembilan belas dari lesi-lesi ini menampakkan stain yang positif atau juga TP, sedangkan sepuluh sisanya adalah FN. Oleh karena itu, TB dapat mendeteksi 65% lesi ganas/ displastik dalam penelitian ini. Dalam penelitian ini, 12/13 (92,3%) dari sel karsinoma squamous ditemukan hasil uji positif. Namun, 56,3% lesi displastik tidak dideteksi oleh pewarna uji ini sendiri, hanya 7 dari lesi yang terdiagnosa secara histopatologi dianggap TP (Tabel 2). Evaluasi secara histopatologi berikutnya, 12 kasus dari dysplasia ringan didiagnosa. Enam dari itu tetap menahan TB (TP), sedangkan enam tidak dapat mempertahankan warna (FN): hanya 50% displasia ringan yang menunjukkan hasil tes positif. Lima puluh persen displasia sedang juga mempertahankan warna: empat didiagnosa dua dianggap TP dan dua FN. Secara keseluruhan 66 pasien yang didiagnosa secara histopatologi cocok dengan oral lichen planus (LP), 18 dari pasien tersebut diwarnai dengan TB. Sebagai tujuan dari penelitian ini untuk mendeteksi dysplasia epithelial atau kanker, LPs yang berwarna positif dianggap FP dalam penelitian ini.

Pembahasan Nilai sensitivitas dan spesifisitas sehubungan dengan keefektifan TB dilaporkan dalam penelitian yang telah diumumkan lebih dekade terakhir berkisar dari 64% hingga 100% dan 9% hingga 100%, secara berturut-turut (8, 11, 12, 14-30)

(Gambar 1). Suatu analisis meta oleh Rosenberg dan Cretin pada tahun 1989 (31) mempelajari kemampuan TB untuk mendeteksi kanker atau pra-kanker. Besar sampel dari penelitian ini bervariasi antara 20 dan 1190 subjek, dengan mean 250 pasien tiap penelitian. Analisis meta mengungkapkan nilai sensitivitas 97,7 4,65%. Nilai spesifisitas lebih rendah, dengan mean 90,8 9,34%. Suatu tinjauan sistematik kemudian oleh Gray dkk, 75 penelitian yang telah diumumkan, menghasilkan tingkat sensitivitas untuk mendeteksi dari 0,78 hingga 1,00 dan spesifisitas dari 0,31 hingga 1,00. Dalam penelitian ini, nilai sensitivitas (65,51%) dan nilai spesifisitas (73,28) lebih rendah dari perkiraan rata-rata yang telah dilaporkan oleh Rosenberg dan Cretin.

Gambar 1. Sensitivitas, spesifisitas dari uji toluidine blue dan jumlah kasus yang diperiksa pada penelitian yang berbeda

Hal ini dimungkinkan karena beberapa faktor. Pertama adalah inflamasi dan lesi ulserasi (dengan mengabaikan status keganasan) cenderung untuk

mempertahankan warna karena aktifitas sel yang lebih besar dan retensi mekanis dan akibatnya menghasilkan nilai FP yang lebih tinggi. Sebaliknya, lesi hiperkeratosis tidak memudahkan penetrasi warna ke lapisan epithelial yang lebih dalam, dan dengan demikian perubahan seluler pada kedalaman epithelium dapat hilang oleh warna, menghasilkan hasil FN. Menurut Gandolfo dkk, faktor lain yang dapat menyalahartikan hasil pewarnaan berdasarkan intensitas warna, tipe lesi yang dimana TB digunakan dan prosedur pewarnaan (kumur atau aplikasi). Spesifisitas rendah secara umum mengarah ke sejumlah besar hasil false positif karena retensi dari warna pada area mukosa yang mengalami inflamasi atau traumatik. Dalam tangan seorang generalis, hal ini dapat mengakibatkan untuk tidak diperlukannya biopsy dan bertambahnya kecemasan pasien. Sensitivitas rendah dapat terjadi karena penetrasi warna lebih rendah melewati white patches. Hal ini menunjukkan bahwa TB mungkin tidak cocok untuk perawatan awal dimana proporsi tinggi white patches bersifat penyakit jinak. Berikutnya analisis meta, Rosenberg dan Cretin menyimpulkan bahwa jika TB digunakan sebagai metode screening untuk populasi yang beresiko tinggi, maka FN hasilnya akan menjadi rendah secara signifikan, sedangkan FP akan meningkat. Uji dengan tingkat false positif tinggi meskipun lebih sesuai untuk memilih kelompok beresiko tinggi tetapi tidak sesuai untuk perawatan awal atau suatu screening lingkungan masyarakat. Epstein dkk, mempromosikan penggunaan TB untuk manajemen pasien untuk suatu riwayat kanker saluran aerodigestif atas sebelumnya berdasarkan pada hasil mereka dari percobaan multisenter. Mereka menyimpulkan bahwa TB lebih sensitif dijbandingkan pemeriksaan klinis mereka dalam mendeteksi karsinoma pada pasien kelompok beresiko tinggi. Suatu pernyataan yang telah diumumkan oleh World Dental Federation (Federation Dentaire Internationable, FDI)

merekomendasikan bahwa TB hanya harus digunakan bilamana screening kelompok beresiko tinggi. Ketika penggunaan pewarna vital, dalam kasus TB ini, penting untuk mempertimbangkan bahwa hasil dapat dipengaruhi oleh jumlah retensi pewarna (misalnya intensitas dari stain) yang membantu untuk mengklasifikasi lesi positif atau negatif; suatu perbedan yang tidak jelas dinyatakan dalam sebagian besar data yang telah diumumkan. Hanya studi sejauh ini untuk mengatasi masalah ini oleh Gandolfo dkk, yang melaporkan bahwa pewarnaan biru gelap berhubungan secara signifikan dengan penyerapan nuclear oleh warna dan mengidentifikasi lebih penyakit yang lebih serius. Penelitian mereka, bagaimanapun, terbatas pada 18 pasien dan membutuhkan revalidasi. Dalam penelitian ini, 92% dari SCC diperkuat positif oleh warna. SCC sendiri tidak ditemukan oleh warna memiliki tampilan klinis ulser tetapi terlokalisir di arkus glossopalatina (fauces pillar anterior). Kemungkinan teknik pewarnaan kami, yang menggunakan 10 ml obat kumur TB, jalan masuk gagal ke tempat. Mashberg dalam penelitian awalnya pada TB menyoroti pentingnya volum obat kumur untuk memungkinkan kemungkinan warna untuk mengalir kebagian posterior pada rongga mulut. Dalam jumlah terbatas lesi displastik termasuk dalam penelitian ini, tidak ditemukan perbedaan yang nyata apakah TB dapat mewarnai lebih kuat displasia dibandingkan dengan mereka dengan perubahan yang ringan. Penulis lain seperti Epstein dkk, dan Zang dkk telah melaporkan hasil yang serupa dengan membandingkan displasia ringan dengan displasia sedang tetapi Epstein dkk, pada penelitian sebelumnya mengindikasikan bahwa semua displasia berat

mempertahankan warna. Hal ini juga telah dinyatakan bahwa retensi pewarna ini mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi perkembangan kanker. Pernyataan seperti itu perlu verifikasi lebih lanjut pada percobaan prospektif lebih lanjut. Hal ini penting untuk menilai nilai uji diagnostik, sehingga yang satu tidak dapat dijalani pasien untuk tidak perlu melakukan prosedur diagnostik yang salah

menafsirkan sifat dari penyakit. Untuk itu, salah satu kebutuhan untuk menentukan nilai prediktif positif dan prediktif negatif dengan melakukan uji spektrum nilai penyakit. Ini diterapkan dalam pemeriksaan kasus penyakit ganas, displastik, dan penyakit jinak di penelitian kami. Nilai prediktif positif pada penelitian kami (35,2%) lebih rendah dibandingkan dengan penelitian Onofre dkk, 43,5% dan Epstein dkk, 37%. Kemungkinan karena fakta bahwa prevalensi (lesi displastik/ ganas pada penelitian kami, 18,1% lebih rendah dibandingkan dengan yang telah disebutkan sebelumnya oleh Onfre dkk, 26%, dan Epstein dkk, 55,7%. Penelitian yang dilakukan oleh Zhang dkk memperlihatkan nilai prevalensi yang lebih besar, 81%, dan nilai prediktif positif, 86%. Nilai prediktif positif di penelitian kami, 90,2% mirip dengan Oonofre dkk, 88,9%, dan lebih rendah dibandingkan yang telah diumumkan oleh Epstein dkk, 100%. Sebaliknya, nilai yang diperoleh oleh Zhang dkk jauh lebih rendah, 22%. Hal ini menunjukkan bahwa jika prevalensi tinggi, hasil positif cenderung memperkuat adanya penyakit, sedangkan jika prevalensi rendah, hasil positif tidak memperkenankan penegasannya. Di sisi lain, ketika prevalensi rendah, hasil negatif memperkenankan menyingkirkan penyakit yang lebih tidak berbahaya, dan hasil positif tidak memperkenankan untuk menegaskan diagnosis. Oleh karena itu, jika TB digunakan pada masyarakat umum, uji akan menghasilkan lebih FP. Masalah dengan penelitian TB yang telah disorot baru-baru ini oleh Lingen dkk. Kami telah memperhitungkan beberapa kekurangan yang telah dicatat pada penelitian sebelumnya termasuk kasus penyakit jinak, dan kasus displastik dan ganas dalam seri kasus kami dan semua sasaran kasus untuk histopatologi. Penelitian kami, seperti yang banyak dilaporkan sebelumnya, dilakukan oleh dokter spesialis rumah sakit dan karena itu tidak memenuhi kemungkinan dilakukan penggunakan TB dalam komunitas/ peraturan perawatan awal.

Kesimpulan Dalam penelitian kami, tingkat sensitivitas (65,1%) dan spesifisitas (73,3%) lebih rendah dari beberapa tinjauan ulang yang telah diumumkan sebelumnya. Namun demikian, sejak tahun 1992, laporan nilai mengenai sensitivitas dan spesifisitas telah jatuh dan lebih sesuai dengan temuan kami. Dalam penelitian kami, kurangnya kontuinitas pada permukaan mukosa dapat bervariasi hasil ujinya yang dihasilkan karena hasil false positif. Selain itu daerah hiperkeratotik tidak memperkenankan penetrasi pewarna, menghasilkan FN. Menurut hasil kami, pewarnaan TB sendiri merupakan nilai yang diragukan dalam mendeteksi lesi displastik walaupun sebagian besar lesi ganas rongga mulut akan mempertahankan warna. Kemudahan prosedur uji menarik untuk penggunaan rutin. Penemuan menunjukkan uji dapat menjadi tambahan yang penting untuk proses diagnostik, setidaknya sebagai panduan, asalkan dihubungkan secara hati-hati dengan karakteristik lesi klinis dari lesi, dan diagnostic histopatologi.