FORMULIR 01 PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PERKEMI Dojo : Sekretariat : Angkatan/Tahun : No. Pendaftaran : DI ISI RANGKAP 2, ASLI UNTUK PB DAN PENGDO
Salam persaudaraan, Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mohon agar dapat di terima sebagai anggota Persaudaraan Beladiri Kempo Indonesia (PERKEMI), dimana permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari pihak manapun, dan dengan ini pula sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. Akan patuh dan taat terhadap seluruh ketentuan AD/ART PERKEMI, Janji & Ikrar Kenshi, serta segala peraturan/ketentuan PERKEMI yang berlaku; Tidak pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang; Tidak akan mempergunakan ajaran Kempo untuk hal-hal yang merugikan PERKEMI, masyarakat dan negara, serta sanggup tidak mengurangi kegiatan pekerjaan dan sekolah; Telah mendapat persetujuan dari Orangtua/Wali*(hanya belaku bagi yang berusia di bawah 15 tahun) Segala cedera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan, sepenuhnya merupakan beban saya pribadi.

Adapun data-data pribadi saya adalah sebagai berikut: 1. Nama Lengkap 2. Tempat/tgl Lahir 3. Alamat Lengkap 4. Agama 5. Pekerjaan/Sekolah 6. Alamat Pekerjaan / Sekolah* 7. Nama Orangtua/Wali* 8. Alamat Orangtua/ Wali* 9. Pekerjaan Orangtua/ Wali* 10. Pernah belajar beladiri lain : : : Telepon : : : : Telepon : : : : : Selama : Tahun Gol. Darah : A/B/AB/O* (LK/PR)

Demikian Permohonan saya untuk dapat dipertimbangkan. Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.Makassar, ,20 Hormat Saya Pemohon,

Menyetujui Orangtua/Wali* :

Mengetahui PERKEMI Pengdo,

Foto 3x4 cm

NAMA

JABATAN : Catatan : *) Coret yang tidak perlu