DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl.

Perpustakaan Kampus USU Padang Bulan - Medan

Surat Permohonan Pengambilan Tugas Akhir

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : - Nama
-

: AFRIANTI H. SEMBIRING : 07 0404 110 : JL. UNIVERSITAS NO.4 MEDAN : SMA SANTO PETRUS SIDIKALANG : R. SEMBIRING : K. SIMARMATA

Foto 3 x 4

NIM Alamat Asal Sekolah Nama Orang Tua Ayah Ibu Pekerjaan Orang Tua Ayah Ibu Alamat Orang Tua Jumlah SKS yang Telah Lulus Bidang Peminatan

Judul (Jika Ada)

Calon Dosen Pembimbing

: PNS : GURU : JL. DANAU TOBA GG. AMAN NO.4B : 142 : Geometrik / Perkerasan / Material Jalan Raya / Teknik LaluLintas / Perencanaan Transportasi Urban Planning / Ekonomi Transportasi (.) : PENGARUH PENGGUNAAN RUBBERIZED ASPHALT TERHADAP KARAKTERISTIK CAMPURAN BETON ASPAL LAPISAN AUS ( AC-WC) : IR. ZULKARNAIN A. MUIS, M.ENG,SC

Dengan ini menyatakan kesedian untuk mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh Koordinator Bidang Transportasi dalam pengambilan Tugas Akhir di atas. Jika dalam masa pengambilan Tugas Akhir ini saya lalai atau melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan judul Tugas Akhir yang saya ajukan. Demikian surat permohonan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Medan, 2012

( AFRIANTI H. SEMBIRING ) NIM. 07 0404 110 Lampiran : - KRS semester berjalan.

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Perpustakaan Kampus USU Padang Bulan - Medan
- KHS 2 (dua) semester terakhir. Catatan : ...