DAFTAR USULAN PESERTA JAMKESMAS

DESA : KEDUNGRAWAN KECAMATAN : KREMBUNG KABUPATEN : SIDOARJO TAHUN : 2013 NO NAMA L/P TANGGAL LAHIR 1 2 3 4 1 Eko Budi Yanto L Sidoarjo, 12-05-1979 Siti Julaika P Sidoarjo, 01-06-1983 Putri Permatasari P Sidoarjo, 01-10-2002 Sherly Ayundakasih P Sidoarjo, 05-05-2012 2 M. Yasin L Sidoarjo, 03-03-1966 Ngaumi P Sidoarjo, 14-03-1963 Tri Ismiyanti P Sidoarjo, 07-12-1983 Alvino Agis Saputra L Sidoarjo, 26-04-2010 3 Sudarmo L Sidoarjo, 03-11-1983 Tumailah P Sampang, 07-04-1986 Putri Nur Aisyah P Sidoarjo, 01-03-2005 4 Akhmad Anfari L Sidoarjo, 04-09-1984 Andhi Fita Nurhayati P Sidoarjo, 13-04-1989 Andina Ishma Rafika P Sidoarjo, 10-09-2012 5 Sakeh L Sidoarjo, 01-01-1959 Solati P Sidoarjo, 01-06-1963 M. Hidayatullo L Sidoarjo, 03-08-2002 Benny Kristanto L Sidoarjo, 11-11-1992 6 Kamidi L Sidoarjo, 15-05-1972 Dewi Alimah P Sidoarjo, 05-01-1976 Dia Ayu F P Sidoarjo, 27-10-2003 Moh Afsohullisan L Sidoarjo, 14-01-2012 7 Paimah L Sidoarjo, 12-05-1943 Sri Puji Hartatik P Sidoarjo, 14-07-1982 8 Hariyono L Sidoarjo, 27-08-1953 Siti Rokamah P Sidoarjo, 22-09-1952 Hana Hidayati P Sidoarjo, 11-02-1991 9 Hartanto L Lamongan, 07-08-1968 Lailun Muchida P Sidoarjo, 06-07-1972 10 Hanip L Sidoarjo, 03-09-1980 Indah P Sidoarjo, 05-08-1982 M. Andre P L Sidoarjo, 11-10-2010 11 Kasrun L Sidoarjo, 06-05-1946 Katimah P Sidoarjo, 04-12-1951 12 Teguh Suparto L Sidoarjo, 15-03-1984 Yuli Susilowati P Sidoarjo, 11-01-1984 Rizki Aprilia P Sidoarjo, 04-04-2009 13 M. Abd Rojak L Sidoarjo, 07-08-1983 Dwi Oktipah P Sidoarjo, 01-10-1982 Dedi Zaki Widana L Sidoarjo, 13-07-2007 14 Yusran Christian T L Banjarmasin, 05-12-1963 Lamani P Sidoarjo, 06-06-1973 Achmad Basri Ar Rajabi L Banjarmasin, 14-09-2003

ALAMAT 5 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 06/03 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 14/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07

KET 6 Kepala Keluarga Istri Anak Anak K.K Istri Anak Cucu Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Anak Kepala Keluarga Istri Anak Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Anak Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak

15 16 17

18 19

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

30 31 32 33

M. Yusup Mutjanah M. Fauji Hari Wibowo Fufi Ayu Ulandari M. Raffa Putra Pratama Edi Irwanto Wiwin Sudarti Astri Puji Lestari Meliana Muthoharroh Arfianty M. Sholikhur Ridho Lemono Widodo Wiwin Purwati Galang Kukuh Isnaini Yunita Hayu Nimas Kasiati Catur Cahyono Wiji Astutik Kamsiyah Khoris Trisna Efendi Erlinda Diah Rochmawati Kanaya Trisna Rachmawati Rido Mulyawansyah Lilik Widiyawati Keysia Putri Valerin Suwandi A. Hafiz Apandi Witoyo Risah Paugiah Muhammad Ilham AF Harun Eka Rani Ningsih M. Eka Hardiansyah Syaiful Rohman Suminah A. Yongki Prayogo Rudi Purnomo Syafiah Dian Anisa Rosebella M. Febrian Jabbar Sidiq Muntohir Arfin Maulana Siawan Agustina Abdilla M. Dafa Ardani Yasin Khoirun Nisak Taniah

L P L L P L L P P P L L P L L P P P P L P P L P P L P P L L L P L L P L L P L L P P L L L L P L L P P

Sidoarjo, 10-10-1963 Sidoarjo, 04-07-1966 Sidoarjo, 07-10-2000 Sidoarjo, 07-11-1987 Sidoarjo, 05-05-1992 Sidoarjo, 24-11-2011 Sidoarjo, 17-09-1971 Sidoarjo, 10-10-1977 Sidoarjo, 09-08-1996 Sidoarjo, 09-05-2003 Sidoarjo, 15-06-2004 Sidoarjo, 20-10-1979 Sidoarjo, 17-12-1978 Sidoarjo, 17-12-2003 Gresik, 21-08-1975 Sidoarjo, 11-11-1978 Lamongan, 28-03-2005 Sidoarjo, 23-05-2009 Sidoarjo, 11-04-1974 Sidoarjo, 27-01-2003 Sidoarjo, 02-11-1969 Sidoarjo, 23-07-1943 Sidoarjo, 23-07-1984 Sidoarjo, 09-07-1990 Sidoarjo, 15-01-2013 Malang, 07-09-1988 Sidoarjo, 31-07-1991 Sidoarjo, 05-12-2012 Sidoarjo, 22-08-1984 Sidoarjo, 25-04-2011 Sidoarjo, 23-09-1982 Sidoarjo, 08-03-1985 Sidoarjo, 31-07-2010 Sidoarjo, 04-04-1984 Sidoarjo, 08-02-1989 Sidoarjo, 26-07-2006 Sidoarjo, 16-07-1972 Sidoarjo, 05-04-1972 Sidoarjo, 18-03-1998 Sidoarjo, 16-05-1978 Sidoarjo, 13-02-1985 Sidoarjo, 05-04-2005 Sidoarjo, 21-02-2010 Sidoarjo, 23-03-1984 Sidoarjo, 13-10-2009 Sidoarjo, 27-08-1984 Sidoarjo, 30-08-1983 Sidoarjo, 10-10-2010 Sidoarjo, 06-07-1987 Sidoarjo, 15-07-1988 Sidoarjo, 26-08-2011

Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 13/07 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06

Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Anak Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Kepala Keluarga Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga

Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Istri Anak

34 35 36 37 38 39 40 41 42 47 48 49 50 51 52 9 10

Sunaryo Iskayatun Putri Ach Kidar Jumaari Suwani Wandi Rina M. Fakri Sunyoto Iis Suhartatik M. Zian Relly Firzina Fitri Bayu Ferdian Prayana Ely Tria Sisna Fitri Nur Aziza Akhmad Rosidi Ranggah Pratama Putra Agus Purwanto Febryasi Putri Cahyani Imam Sudiarso Tri Wahyuti Nia Eka Sudiarso Imam Safii Siti Mujayana M. Doni Adianto Subandi Maulidya Eka Putri M. Jafar Alfarok Hartanto Lailun Muchida Hanip Indah M. Andre P Mengetahui, Kepala Desa Kedungrawan

L P P L L P L P L L P L P L P P P P L L L P L P P L P L L P L L P L P L

Sidoarjo, 27-12-1958 Sidoarjo, 11-06-1963 Sidoarjo, 23-07-1994 Sidoarjo, 28-12-2002 Sidoarjo, 07-04-1964 Sidoarjo, 25-05-1967 Sidoarjo, 03-07-1977 Sidoarjo, 08-02-1989 Sidoarjo, 11-04-2009 Sidoarjo, 14-07-1977 Sidoarjo, 12-06-1983 Sidoarjo, 30-05-2010 Sidoarjo, 04-09-2012 Sidoarjo, 28-02-2011 Sidoarjo, 31-12-1981 Sidoarjo, 17-09-2003 Sidoarjo, 13-04-1989 Sidoarjo, 10-09-2012 Sidoarjo, 24-04-1985 Sidoarjo, 22-03-2012 Sidoarjo, 15-05-1989 Sidoarjo, 05-02-2007 Sidoarjo, 29-04-1976 Sidoarjo, 20-09-1961 Sidoarjo, 23-06-2001 Sidoarjo, 05-08-1966 Sidoarjo, 13-07-1969 Sidoarjo, 11-04-1999 Sidoarjo, 31-10-1981 Sidoarjo, 13-03-2008 Sidoarjo, 26-08-2011 Lamongan, 07-08-1968 Sidoarjo, 06-07-1972 Sidoarjo, 03-09-1980 Sidoarjo, 05-08-1982 Sidoarjo, 11-10-2010

Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 11/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06 Kedungrawan 12/06

Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Kepala Keluarga Istri Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Kepala Keluarga Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Istri Anak Kepala Keluarga Anak Kepala Keluarga

Kedungrawan, 03 Pebruari 2013 Bidan Kedungrawan

KUSNAN

NUR WASIAH