Infeksi Saluran Kemih A. ANAMNESIS Status pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Tanggal MRS No.

MRS No. RM : Bp. AP : Laki-laki : 79 tahun : Jetis, Suruhkalang, Karanganyar : Islam : 3 Oktober 2012 : 12.61.xx

B. Riwayat Penyakit Keluhan Utama : Nyeri di perut bawah Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih satu tahun yang lalu pasien mengeluh tidak bisa kencing, kemudian dibawa ke puskesmas dan dipasang DC setelah satu minggu kemudian dilepas dan pasien sudah bisa berkemih seperti biasa. 8 bulan kemudian kumat lagi dan dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dan dipasang DC kembali. Sejak saat itu pasien sering bolak-balik pasang DC ke rumah sakit. Saat masuk rumah sakit: Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan sakit di perut bagian bawah sudah sejak seminggu yang lalu. Sakit dirasa senut-senut. Pasien merasa sakit bertambah bila ingin buang air kecil. Saat datang sudah terpasang DC yang sudah 2 minggu tidak diganti. DC dipasang karena pasien mengeluh sulit untuk berkemih. Pasien mengeluh sangat sesak, pasien sering sesak nafas saat malam hari. Pasien membutuhkan 2-3 bantal saat

tidur supaya tidak sesak. Saat sesak pasien tidak mengeluarkan bunyi ngik-ngik, pasien tidak sesak bila terkena debu atau udara dingin. Pasien merasa pusing (+), mual (-) muntah (-), tiga hari yang lalu sempat demam, tetapi sudah turun. Riwayat penyakit dahulu Riwayat tekanan darah tinggi tahun, terkontrol dengan obat. Riwayat DM Riwayat Alergi Riwayat Asma Riwayat kencing berwarna merah Riwayat kencing tidak puas Riwayat sering kencing Riwayat kencing terputus-putus Riwayat kencing sulit ditahan Riwayat kencing pancaran lemah Riwayat mengejan untuk bisa kencing Riwayat kencing malam hari Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit serupa Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat DM Riwayat Alergi Riwayat Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui : diakui : diakui : diakui : diakui : diakui : diakui : diakui, sudah 20

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Lemah : Compos Mentis

 Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: 100/60 mmHg : 76 kali/menit : 40 kali/menit : 35,4 oC

Pemeriksaan kepala : Bentuk kepala : normocephal, simetris Pemeriksaan mata Konjungtiva anemis : (+/+) Sklera ikterik : (-/-)

Pemeriksaan Leher KGB : tidak ada pembesaran JVP : meningkat

Pemeriksaan thorax : Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak, massa (-) : ictus cordis teraba :

Batas batas jantung Kanan atas SIC II parasternalis dextra Kanan bawah SIC IV parasternalisdextra Kiri atas SIC II parasternalis sinistra Kiri bawah SIC V linea midclavikularis redup Paru Inspeksi : simetris kanan kiri, ketinggalan gerak (-), massa (-) Auskultasi : bunyi jantung I-II ireguler, bising jantung (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi

: fremitus normal, nyeri tekan (-) : sonor : SDV(+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan abdomen Inspeksi : permukaan perut rata, massa (-), bekas luka operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi : tympani Palpasi : nyeri tekan (+) di regio suprapubik, defans muskuler (-)

Pemeriksaan ekstremitas : Superior Inferior : oedem (-), akral dingin : oedem (+), akral dingin

Pemeriksaan Rectal Toucher o Tonus spincter ani normal, permukaan rata dan licin, konsistensi kenyal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan o Prostat teraba membesar, permukaan prostat rata, licin, sulcus mulai mendatar , pole atas sulit dicapai, batas medio lateral dextra 4cm, dan batas medio lateral sinistra 2,5cm. o Pada handscoon tidak ada darah dan tidak ada faces, tidak ada lendir

Status Urologis Regio supra pubik - Inspeksi: datar - Palpasi : nyeri tekan(+), tidak teraba massa, VU tak teraba penuh Regio genital Eksterna - Inspeksi: sirkumsisi, terpasang DC - Palpasi: nyeri tekan (-), tidak teraba batu Regio Costovertebrae - Inspeksi: Bulging (-) - Palpasi: Ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi: Nyeri ketok costovertebral (-) IPSS

8. Dengan keluhan seperti ini bagaimanakah anda menikmati hidup ini? 1 2 3 4 5 6 7 = sangat senang = senang = puas = campuran antara puas dan tidak puas = sangat tidak puas = tidak bahagia = buruk sekali

Kesimpulan S = 31, L = 6 S L = Skor IPSS = Kualitas Hidup

Interpretasi: Ringan : 0-7 Sedang : 8-19

 Berat

: 20-35

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium WBC : 11.800 RBC HCT : 3,40 HGB : 9,9 : 27,9 MCV : 82,1 MCH : 29,1 MCHC : 35,5 PLT GDS : 251.000 : 120 /L 106/L g/dL % fL pg g/dL /L mg/dL

E. RESUME Laki-laki 79 tahun mengeluh perut bagian bawah terasa nyeri dan sudah 2 mgu ini telah dipasang kateter (karena tidak bisa kencing) Pada RT teraba prostat membesar, permukaran rata, nyeri tekan (-) Skor IPSS 31 berat Pasien sangat sesak, lemas. JVP meningkat, ekstremitas inferior oedem TD =100/60, nadi = 76, suhu = 35.4, RR = 40

F. DIAGNOSIS KLINIS ISK Retensi urine et causa Suspect BPH Suspect Decompensatio Cordis Anemia

G. PENATALAKSANAAN Pasang Oksigen Pasang infuse RL Ganti DC Posisi tirah baring setengah duduk Analgetik Antibiotik Konsultasi bagian penyakit dalam

Penunjang : Ro Thoraks EKG Darah rutin Urine rutin USG Prostat

H. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad functionam : dubia ad malam : ad malam : ad malam