BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dalam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian. Dokumentasi ini penting karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membantu. Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi. Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.Tujuan akhir ini adalah memberikan pengetahuan mengenai langkah dokumentasi SOAP, Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan sehingga akan mampu menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan. Manajemen kebidanan berasal dari dua suku kata yaitu manajemen dan kebidanan, yang asal katanya bidan. Pengertian Bidan menurut MENTERI KESEHATAN RI yang tercantum dalam lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 369/Menkes/Sk/Iii/2007 Tanggal : 27 Maret 2007 salah satu tenaga kesehatan yang memiliki posisi penting dan strategis terutama dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kesakitan dan kematian Bayi (AKB). Bidan 1

memberikan pelayanan kebidanan yang berkesinambungan dan paripurna, berfokus pada aspek pencegahan, promosi dengan berlandaskan kemitraan dan

pemberdayaan masyarakat bersama-sama dengan tenaga kesehatan lainnya untuk senantiasa siap melayani siapa saja yang membutuhkannya, kapan dan dimanapun dia berada. Untuk menjamin kualitas tersebut diperlukan suatu standar profesi sebagai acuan untuk melakukan segala tindakan dan asuhan yang diberikan dalam seluruh aspek pengabdian profesinya kepada individu, keluarga dan masyarakat, baik dari aspek input, proses dan output.

B.

Rumusan Masalah Bagaimana Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP?

C.

Tujuan Penulisan Mengetahui, memahami, dan mampu menerapkan prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP.

BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Manajemen Kebidanan Konsep manajemen kebidanan adalah kompetensi seorang bidan yang menyangkut berbagai tugas mulia dari konseling, promosi, preventif, kuratif, dan rehabilitatif pada tingkat individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Bidan melaksanakan tugas-tugas tersebut di rumah sakit, klinik dan tempat-tempat pelayanan kesehatan ibu yang lain, termasuk pelayanan kesehatan anak dan kontrasepsi. 1. Pelayanan kebidanan yaitu seluruh tugas yang menjadi tanggungjawab praktek profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan yang bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat. 2. Pelayanan kesehatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia sejahtera. Pelayanan Kebidanan di bedakan menjadi: a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan yang sepenuhnya menjadi tanggungjawab bidan b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau sebagai salah satu urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan. c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya, yaitu pelayan yang dilakukan bidan sewaktu menerima rujukan dari dukun bersalin.

B.

Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan 1. Prinsip Pendokumentasian a. Pengertian Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995). Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang 3

memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan yang utuh dan menyeluruh dari kepada kliennya, yang merupakan suatu proses manajemen kebidanan yang diselenggarakan untuk memberikan pelayanan yang berkualitas melalui tahapan-tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai dengan keputusan tindakan klinik yang dilakukan dengan tepat, efektif dan efisien. Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. b. Prinsip Dokumentasi secara Sempit 1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap 2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan 3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat 4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk endokumentasian 5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan c. Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika) 1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan 2. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan 3. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok-pokok dalam lingkungan 4. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah d. Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito 1. Accuracy (ketepatan data) 2. Brevity (ringkas) 3. Legibility (mudah dibaca) 4

e. Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999) 1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis 2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data 3. Tulislah dengan jelas dan rapi 4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum 5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan. 6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian 7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital 8. Catat nama pasien di setiap halaman 9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS 10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat 11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat 12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan 13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan 14. Catat keadaan alergi obat atau makanan 15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi 16. Catat hasil laboratorium yang abnormal 2. Manajemen Kebidanan Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien. Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai. Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien. Langkah manajemen kebidanan menurut Varney a. Langkah 1: Pengumpulan Data Dasar Pada langkah ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan 5

lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara: a. Riwayat b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan pemeriksaan tanda tanda vital c. Pemeriksaan khusus d. Pemeriksaan penunjang e. Evaluasi hasil asuhan Bila klien mengalami komplikasi yang perlu di konsultasikan kepada dokter dalam penatalaksanaan maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter. Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang di hadapi akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, sehingga dalam pendekatan ini harus yang komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi / masukan klien yang sebenarnya dan valid. Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat. b. Langkah II: Interpretasi Data Dasar Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang telah

dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah keduanya digunakan karena masalah tidak dapat didefinisikan seperti diagnosa tetapi tetap membutuhkan

penanganan. Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasioleh bidan sesuaidengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosa. Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan. c. Langkah III: Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosa/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan 6

pencegahan. Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potesial tidak terjadi. d. Langkah IV: Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan. Jadi, penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan terus-menerus. Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan emergency/segera untuk segera ditangani baik ibu maupun bayinya. Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri, kolaborasi atau yang bersifat rujukan. e. Langkah V: Merencana Asuhan Secara Menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah teridentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari masalah yang berkaitan tetapi juga dari krangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan konseling dan apakah perlu merujuk klien bila ada masalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi-kultural atau masalah psikologi. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena 7

klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benarbenar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien. f. Langkah VI: Implementasi Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke lima dilaksanakan secara aman dan efisien. Perencanaan ini dibuat dan dilaksanakan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walaupun bidan tidak melakukannya sendiri, bidan tetap bertanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya. Dalam kondisi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananyarencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Pelaksanaan yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien. g. Langkah VII: Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasidi dalam diagnosa dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya. Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan

pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses

penatalaksanaan tersebut berlangsung di dalam situasi klinik dan dua langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik. 3. Prinsip Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Pendekatan Catatan SOAP SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh. SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat. Prinsip metode ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. SOAP merupakan singkatan dari : 8

S : Subjektif - Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese sebagai Langkah 1 Varney - Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.) - Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang S diberi tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat. O: Objektif - Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment. - Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi . - Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lainlain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan. A : Assesment - Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisahpisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. 9

Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. - Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa /masalah - Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data yang didapat. - Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan /

kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa. 2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial P : Penatalaksanaan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment. - Perencanaan Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter. - Implementasi Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan. - Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil 10

yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.

Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP

11

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995) Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. Prinsip pendokumentasian manajemen kebidanan dengan pendekatan catatan SOAP: 1. Pembuatan grafik metode soap merupakan perkembangan informasi yang sistematis yang mengorganisai penemuan dan konklusi menjadi suatu plan dalam asuhan. 2. Metode ini merupakan sari dari proses penatalaksanaankebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan 3. SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisir pikiran anda dan memberi asuhan yang menyeluruh.

B.

Saran Dengan adanya pembelajaran teori tentang prinsip pendokumentasian

manajemen kebidanan dengan pendekatan SOAP ini dapat membantu bidan bagaimana

proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan asuhan kebidanan. Dan diharapkan bidan dapat menerapkan prinsip dokumentasi Manajemen Kebidanan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya. 12