Marasmus

Yopi Pramtama 030.05.239 FK Trisakti

Definisi

Marasmus (Marasmos/menuju kematian) merupakan defisiensi kalori/karbohidrat dalam jangka waktu yang lama. Kwashiorkor merupakan malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi protein yang berat. Marasmik-Kwashiorkor berarti suatu keadaan defisiensi kalori dan protein, dengan penyusutan jaringan yang hebat, hilangnya lemak subkutan dan dehidrasi.

Prevalensi

Survei Badan Pusat Statistik tahun 2006 menyebutkan : 4,7 juta anak Indonesia (28%) yang mengalami gizi kurang 1,5 juta anak (8.8%) mengalami gizi buruk.

Klasifikasi KEP

Untuk mengolongkan KEP dalam kelompok: Gizi kurang, marasmus, kwashiorkor dan marasmikkwashiorkor, maka kita membutuhkan klasifikasi. Klasifikasi yang umum kita gunakan adalah : Klasifikasi menurut Wellcome Trust Klasifikasi menurut McLaren

Klasifikasi Wellcome Trust

Edema
Berat badan % dari baku > 60% <60% Tidak ada Gizi kurang Marasmus Ada Kwashiorkor Marasmic kwashiorkor

Klasifikasi McLaren
Gejala klinis / laboratoris Edema Dermatosis Edema disertai dermatosis Perubahan pada rambut Hepatomegali Albumin serum atau protein total serum/g% <1.00 <3.25 1.00-1.49 3.25-3.99 1.50-1.99 4.00-4.75 2.00-2.49 4.75-5.49 2.50-2.99 5.50-6.24 3.00-3.49 6.25-6.99 3.50-3.99 7.00-7.74 >4.00 >7.75
0-3 = marasmus , 4-8 = marasmic-kwashiorkor , 9-15 = kwashiorkor

Angka 3 2 6 1 1 7 6 5 4 3 2 1 0

Etiologi

Faktor-faktor apa saja yang menyebabkan malnutrisi :

Faktor diet
Faktor sosial Kepadatan penduduk Kemiskinan

Peranan diet
Diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor Diet yang kurang berenergi walau mengandung protein akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus

Peranan faktor sosial

Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu Perceraian antara wanita yang sudah mempunyai banyak anak dengan suaminya yang merupakan pencari nafkah tunggal Pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak, sehingga dengan pendapatan yang kecil ia tidak dapat memberi cukup makan pada anggota keluarganya yang besar itu Para ibu mencari nafkah sehingga anak-anak terpaksa ditinggalkan di rumah

Peranan kepadatan penduduk

Ketidakseimbangan antara pertambahan jumlah penduduk dengan persediaan bahan makanan mengakibatkan krisis pangan. Marasmus lebih sering terjadi dikota-kota dengan pertambahan penduduk yang sangat cepat Kwashiorkor lebih banyak terjadi di desa-desa dimana anak-anak tidak diberikan/tidak cukup mendapat ASI dan hanya mendapat makanan tambahan tepung

Patofisiologi

Untuk hidup, tubuh memerlukan energi/karbohidrat dalam makanan. Tubuh hanya mampu menyimpan karbohidrat dalam jumlah sedikit. Setelah 25 jam karbohidrat sudah habis terpakai.

Jika tidak ada makanan sebagai sumber energi, maka sebagai kompensasi digunakanlah protein dan lemak yang berasal dari tubuh sendiri sebagai sumber energi.

Katabolisme lemak menghasilkan asam lemak, gliserol dan keton bodies yang digunakan otot sebagai sumber energi.

Patofisiologi

katabolisme protein, menghasilkan asam amino yang diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal. Awalnya proses ini merupakan hal yang fisiologis, tetapi dalam jangka waktu yang lama tubuh akan memecah protein dan lemak sampai kira-kira kehilangan separuh tubuh dan timbullah gejala marasmus, yaitu pertumbuhan pada anak akan terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit

Gejala klinis

Tekanan darah Pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan anak sehat yang seumur Jantung Sering terdapat bradikardi Saluran nafas frekuensi pernafasan berkurang

Gejala klinis

Kelainan pada rambut kepala Walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok

Gejala Klinis

Penampilan Muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seorang tua. Anak terlihat sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya

Gejala Klinis

Perubahan mental Anak menangis walaupun sudah mendapat makanan oleh karena masih merasa lapar. Kesadaran yang menurun terdapat pada penderita marasmus yang berat

Gejala Klinis

Kelainan pada kulit tubuh Kulit biasanya kering, dingin, dan mengendur disebabkan kehilangan banyak lemak dibawah kulit serta otot-ototnya, lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants)

Gejala Klinis

Lemak di bawah kulit Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit mengurang Otot-otot Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas

Gejala Klinis

Saluran pencernan Penderita marasmus sering menderita diare atau konstipasi Sistem darah Pada umumnya ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah

Gejala klinis marasmik-kwashiorkor

Gejala klinisnya campuran antara marasmus dan kwashiorkor, yaitu : 1. Gagal tumbuh kembang.

Gejala Klinis marasmus-kwashiorkor

2. Dengan satu atau lebih gejala kwashiorkor: Edema

Gejala Klinis Marasmus-Kwashiorkor

Perubahan rambut
Rambut mudah dicabut, tarikan ringan didaerah temporal mengakibatkan rambut mudah dicabut tanpa reaksi si penderita. Pada tahap lanjut rambut hitam menjadi merah, kusam, kering, dan jarang.

Gejala klinis marasmic kwashiorkor

Perubahan kulit Titik-titik merah menyerupai petechie, bersatu menjadi bercak yang lambat laun menghitam,setelah bercak mengelupas terdapat bagian merah dikelilingi batas batas menghitam

Gejala klinis marasmus kwashiorkor

Hepatomegali

Perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil, anemia, dan defisiensi vitamin.

Gejala Klinis

Darah tepi : anemia hipokromik/normokromik derajat ringan sampai sedang. Uji faal hati tampak nilai albumin sedikit atau amat merendah. Pada biopsi hati tampak perlemakan ringan Trigliserida normal, kolestrol normal/ merendah, asam lemak bebas normal/ meninggi. Kadar elektrolit K menurun; kadar Na, Zn, dan Cu bisa normal atau menurun. Kadar gula darah umumnya merendah. kadar hormon insulin umumnya menurun.

Marasmus

Vs

Kwashiorkor

Penatalaksanaan

Pengobatan KEP-ringan Bagi penderita KEP-ringan perbaikan akan dicapai dengan mengubah menu makanannya. Sehari-harinya mereka harus dapat 2-3 gram protein dan 100-150 kkal untuk tiap kg berat badannya

Pengobatan KEP berat

Pengobatan KEP berat bertujuan menurunkan mortalitas dan memulihkan kesehatan secepatnya. Penderita KEP berat dianjurkan dirawat di rumah sakit 10 langkah penting yang harus dilakukan, yaitu :
1. Mengatasi/mencegah hipoglikemia 2. Mengatasi/mencegah hipotermia 3. Mengatasi/mencegah dehidrasi

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

5. Obati/cegah infeksi

6. Memperbaiki zat gizi mikro

7. Mulai pemberian makanan

8. Fasilitasi tumbuh kejar (catch up growth)

9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental untuk tumbuh kembang 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

Table tatalaksana
Fase Stabilisasi Hari ke 1-2
1. Hipoglikemia 2. Hipotermia 3. Dehidrasi 4. Elektrolit 5. Infeksi 6. Zat gizi mikro 7. Makanan awal 8. Tumbuh kejar 9. Stimulasi sensorik 10. Follow up

Fase Transisi Hari 3-7

Fase Rehabilitasi Minggu 2-6

Tanpa fe

Dengan fe

1. Pengobatan/pencegahan hipoglikemia

Bila kadar gula darah dibawah 50mg/dl, berikan : 50ml glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% secara oral atau NGT. Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam Berikan antibiotika Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam Bila penderita tidak sadar, berikan secara intravena atau secara NGT.

Pemantauan : Ulangi pemeriksaan gula darah setelah 2 jam Bila gula darah turun lagi sampai <50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila <36oc dan/atau kesadaran menurun Pencegahan : Mulai segera pemberian makan setiap 2 jam, sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi Selalu memberikan makanan sepanjang malam

2.Pengobatan/pencegahan hipotermia

Bila suhu dubur <36oc :

Segera beri makanan cair/formula khusus Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas atau peluk anak di dada ibu, selimuti (metoda kangguru) Berikan antibiotika

Pemantauan : Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5oc. Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari Raba suhu anak Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia Pencegahan : Segera beri makan / formula khusus setiap 2 jam Sepanjang malam selalu beri makan Selalu diselimuti dan hindari keadaan basah Hindari paparan langsung dengan udara dingin

3. Pengobatan / pencegahan dehidrasi

Semua anak KEP berat/gizi buruk dengan diare encer yang mengalami dehidrasi harus diberi :

Cairan Resomal/pengganti sebanyak 5ml/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 ml/kg/jam untuk 4-10 jam berikutnya. Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus (f-75) bila keadaan rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya Selama pengobatan beri formula khusus (f-75).

Komposisi cairan

ReSoMal (Rehidration solution for malnutrition)

Mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, 3 mmol Mg per liter

Bahan

Jumlah

Oralit WHO
Gula pasir Larutan mineral mix Ditambah air

1 sachet (200 ml)

10 gr 8 ml 400 ml

Komposisi cairan

F-75

Bahan Susu skim bubuk Gula pasir Minyak sayur Larutan elektrolit Air sampai 25 g 100 g 30 g 20 ml 1000 ml

F-75

4.Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada penderita KEP berat terjadi kelebihan natrium (Na) dan defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) Untuk koreksi diberikan : Tambahan kalium 2-4 mEq/KgBB/hari Tambahkan Mg 0.3-0.6 mEq/KgBB/hari Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah natrium (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam/rendah garam

5. Pengobatan dan pencegahan infeksi

Pada semua penderita KEP berat/gizi buruk beri secara rutin : Antibiotik spektrum luas Vaksinasi campak bila umur anak >6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila ada syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

6. Koreksi defisiensi mikronutrien

Semua KEP berat menderita kekurangan vitamin dan mineral. Berikan setiap hari : Supplementasi multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) Seng (Zn) 2 mg/KgBB/hari Tembaga (Cu) 0.2 mg/KgBB/hari Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/KgBB/hari atau sulfas ferrosus 10 mg/KgBB/hari Beri vitamin A oral pada hari 1,2,14 : umur >1tahun :200.000 SI, umur 6-12 bulan : 100.000 SI, umur 0-5 bulan :50.000 SI

7. Mulai pemberian makanan

Prinsip pemberian nutrisi pada fase ini adalah :

Porsi kecil tapi sering Berikan secara oral/nasogastrik Energi : 80-100 Kal/KgBB/hari Protein : 1-1.5 g/KgBB/hari Cairan : 130 ml/KgBB/hari

8. Fasilitasi tumbuh kejar

Merubah secara perlahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan :

Ganti formula khusus awal (energi 75 KKal dan protein 0.9-1.0 g per 100ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 KKal dan protein 2.9 gram per 100ml) dalam jangka waktu 48 jam. Selanjutnya beri makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering. Berikan makanan yang mengandung energi : 150-220 KKal/KgBB/hari, protein 4-6 gram/KgBB/hari

8. Fasilitasi tumbuh kejar

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri susu formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Stabilisasi (F75) Energi Protein 80-100kkal/kgbb 1-1.5g/kgbb/hr

Transisi (F75F100) 100150kkal/kgbb 2-3g/kgbb/hr

Rehabilitasi (F100) 150220kkal/kgbb 4-6g/kgbb/hr

Cairan

100130ml/kgbb/hr

9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari Aktivitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dsb)

10. Tindak lanjut di rumah

Bila gejala klinis sudah tidak ada dan BB anak sudah mencapai 80% BB/TB, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan.

Dampak jangka panjang KEP

Perkembangan mental KEP yang diderita pada masa dini : Sintesis protein DNA berkurang, akibatnya besarnya otak tetap normal tetapi jumlah selnya kurang. Jika KEP terjadi setelah masa pembelahan sel otak berhenti : sintesis protein terhambat, akibatnya ukuran otak lebih kecil tetapi jumlah sel yang normal. Dengan perbaikan diet, diharapkan ukuran otak kembali reversible.

Noma
Noma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa mulut hingga dapat menembus pipi, bibir atau dagu, dan nekrosis sebagian rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut. Timbul sebagai komplikasi infeksi viral akut, terutama morbili

Noma dapat diperbaiki dengan memperbaiki keadaan umum, pemberian antibiotik setempat/sistemik dan membersihkan jaringan yang nekrotik.
Walaupun noma menyembuh, keadaan tersebut meninggalkan bekas yang sangat menyedihkan seperti lenyapnya hidung, tidak menutupnya mata karena ada fibrosis, dsb. Rekonstruksi plastik dapat dilakukan setelah keadaan gizi penderita normal kembali.

Xeroftalmia
Xerophtalmia sering timbul pada pasien gizi buruk yang Kekurangan vit.A.

Prognosis

Mortalitas KEP berat dilaporkan tinggi. Hasil penelitian yang dilakukan pada tahun 1955/1956 (Poey) menunjukkan angka kematian sebanyak 55%, 35% diantara mereka meninggal dalam perawatan minggu pertama, dan 20% pada minggu setelahnya.

SARAN

Kasus marasmus merupakan penyakit yang timbul karena sosial ekonomi yang miskin, sehingga kasus malnutrisi bisa diturunkan, jika ekonomi negara semakin makmur. Walaupun pendapat tersebut ada benarnya, namun sebagai petugas kesehatan kita tidak boleh berpangku tangan dan harus melakukan porsi kita sebaik-baiknya, misalnya : Memeriksa kesehatan masyarakat pada waktu tertentu Menyarankan puskesmas memberikan makanan suplementer secara periodik dengan cuma-cuma, terutama ditujukan kepada anak-anak yang termasuk golongan rawan penyakit KEP. Menganjurkan Keluarga Berencana (KB)

1.
2.

3.

Mendidik masyarakat :

Mengajar masyarakat untuk mengubah kebiasaan mereka dalam menanam bahan makanan dan cara menghidangkan makanan Memberikan penyuluhan terhadap kebiasaan/kepercayaan masyarakat yang tidak benar dalam mengkonsumsi makanan Mendidik masyarakat untuk hidup sehat Mengajar masyarakat untuk mengunjungi puskesmas jika kesehatannya terganggu

DAFTAR PUSTAKA
1.

Anonim.http://www.tempointeraktif.com/hg/nasional/2007/01/03/brk,20070103-90588,id.html Accesed at 15 July 2011

2.

Pudjiadi, A H; Badriul H; Setyo H; Nikmah S I; Ellen P G; et al. Malnutrisi Energi Protein dalam Pedoman Pelayanan Medis. IDAI. 2010: hal 183-276

3. 4. 5.

Pudjiadi, S. Penyakit KEP dalam Ilmu Gizi Klinis Pada Anak. 2000 : FKUI: hal 95-140 Anderson, D M. Kamus Kedokteran Dorland. EGC.2005: hal 1159 & 1288. Markum, A H; Sofyan I; Husein A; Arwin A; Agus F; et al. Malnutrisi dalam Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Anak. FKUI. 1991: hal 163-171

6.

Behrman, R E; Robert K; Ann M A. Gangguan Nutrisi dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15.EGC. 2000 : hal 211-32

7. 8.

McLaren, D S. Undernutrition in Nutrition and the World Food Problem 2ed . 1999 : pg 165-73 McLaren, D S; David B; Neville R B; Anthony F W. Protein Energy Malnutrition in Textbook of Paediatric Nutrition 3ed.1991: pg 357-89

9.

Anonim. Gizi Buruk dalam Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. IDAI 2009. : hal 193222

10.

Burton, B T. Malnutrition and Defeciency Desease in Human Nutrition 3ed.2000.pg 251-72

Terima Kasih