68

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NORMAL

Tanggal Pengkajian : Sabtu 04 Juni 2011 Waktu Pengkajian : 22.00 WIB Tempat Pengkajian : RS Sariningsih Nama Pengkaji NIM : Yune Dwi Maharani : 0290106A08018

I.

DATA SUBYEKTIF A. Identitas / Biodata Nama Ibu Umur Suku Agama Pedidikan Pekerjaan Alamat : Ny. R : 32 tahun : Sunda : Islam : SMA : Tidak bekerja : Asrama Nama Suami : Tn. S Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : 35 tahun : Sunda : Islam : SMA : TNI-AD

Kala I I. DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan Utama Ny R datang pukul 22.00 wib ibu mengatakan merasa mules-mules sejak jam 17.00 wib tanggal 04-06-2011, tetapi belum sering dan belum keluar air-air dari vagina. 2. Riwayat Menstruasi Menarche Lama : 15 tahun : 7 hari

69

Banyak

: 2x ganti pembalut

Teratur/ Tidak : teratur Dismenorhoe : ada Flour Albus : tidak ada

3. Tanda-tanda bersalin : a. kontraksi : sering dan kuat setiap 3x dalam 10 menit b. Sejak tanggal : 04-06-2011, Pukul : 22.00 WIB c. Ketidak nyamanan yang dirasakan : ibu mengatakan mules dan sakit pinggang bagian belakang. 4. Pengeluaran Pervaginam Darah lendir Air ketuban Darah : ada : tidak ada : tidak ada

5. Masalah-masalah Khusus Tidak ada 6. Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ke-2 pernah melahirkan usia kehamilan 9 bulan dan tidak pernah keguguran. HPHT : 15 Agustus 2010 ANC : Dimana berapa kali Teratur/ Tidak 7. Riwayat Imunisasi : Ibu telah mendapatkan imunisasi TT yang ke 4 8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, Anak pertama Usia 8 tahun lahir pada usia kehamilan 9 bulan, jenis persalinan spontan, tempat persalinan di rumah ibu, kelahiran bayi nya di tolong oleh bidan, dengan panjang badan 50 cm, berat badan 3000 gram, jenis kelamin perempuan, : Rumah Sakit : 4 kali : teratur

70

pada masa nifas normal dengan keadaan yang baik dan masa laktasinya lancar. 9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Masih dirasakan dan sering 10. Makan dan minum terakhir : a. makanan terakhir jam jenis makanan banyaknya : 21.00 WIB : Roti : sedang

b. minuman terakhir jam jenis minuman banyaknya : 03.00 WIB : Teh manis : 75 cc

11. Eliminasi BAB terakhir jam BAK terakhir jam : 19.00 WIB : 00.00 WIB : Ibu mengatakan tidurnya terganggu : ibu mengatakan hubungan antara ibu ..dengan keluarga dan masyarakat baik. 14. Keluhan lain : tidak ada

12. Tidur 13. Psikologis

II. DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Keadan emosional 4. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu tubuh 5. Antropometri Tinggi Badan : 150 cm : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,50 C : Baik : compos mentis : stabil

71

Berat Badan sekarang BB Sebelum hamil LILA 6. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Rambut Muka Mata

: 63 kg : 53 kg : 26 cm

: bersih, hitam dan tidak rontok : tidak edema , tidak ada cloasma gravidarum : simetris, sclera tidak ikterik , conjungtiva tidak anemis, repleks pupil positif.

Hidung Mulut gigi dan gusi Telinga b. Leher

: simetris, bersih , tidak ada keluar cairan/secret : lidah: bersih, tidak ada stomatitis. : bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembengkakan : simetris , bersih dan tidak ada secret : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid , tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis dan tidak pembengkakan kelenjar getah bening.

c. Dada Auskultasi Keadaan Jantung : terdengar bunyi Lup Dup (Reguler) Keadaan Paru : bersih, tidak terdengar ronchi maupun wheezing (Vesikuler) d. Payudara 1) Inspeksi Pembesaran : Ada, dikarenakan pembesaran kelenjar air

....................................susu Putting susu Bentuk Kebersihan 2) Palpasi Pengeluaran ASI Benjolan/Tumor : ada : tidak ada : menonjol : simetris : bersih

72

Rasa nyeri e. Abdomen 1) Inspeksi bentuk Pembesaran

: tidak ada

: simetris : ada sesuai usia kehamilan : tidak ada : ada : tidak ada

Bekas luka operasi Linea nigra Striae

2) Palpasi Leopold I : Di fundus uteri teraba bulat, lunak dan tidak melenting (bokong) Leopold II : teraba bagian janin datar, memanjang seperti papan di sebelah kanan perut ibu (punggung) dan bagianbagian kecil di sebelah kiri perut ibu (tangan dan kaki). Leopold III : Bagian terendah teraba keras, bulat dan Melenting (kepala) Bagian terbawah sudah tidak dapat Digoyangkan Leopold IV : Divergent Perlimaan : 3/5

Posisi janin : memanjang Kontraksi uterus : ada, frekuensi: 3x dalam 10 menit lama kontraksi 30 detik, kekuatan : tidak kuat, teratur. Palpasi supra pubis kandung kemih : kosong 3) Auskultasi DJJ Punctum maksimum perut ibu f. Ekstermitas Atas Bentuk : simetris : 140x/menit, teratur dan kuat. : terdengar jelas disebalah kanan

73

Oedema jari-jari tangan Bawah Bentuk Oedema tibia Varises tungkai Refleks Patella g. Genitalia Inspeksi a. Vulva dan vagina Varises Oedema Pengeluaran pervaginam Warna

: tidak oedema

: simetris : tidak oedema : tidak ada : +/+

: tidak ada kelainan : tidak ada : tidak oedema : ada, lendir : bening

b. Perineum Bekas luka/ luka parut : tidak ada c. Anus Haemoroid d. Pemeriksaan dalam - Vulva vagina - Portio : tidak ada kelainan : tebal lunak : tidak ada

- Pembukaan serviks : 4 cm - Ketuban - Presentasi - Denominator - Moulage : utuh : belakang kepala : ubun-ubun kecil kanan depan : tidak ada

- Penurunan bagian terendah : Hodge 3

74

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Urine : tidak dilakukan : Protein : tidak dilakukan Glukosa : tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

III. ASSASEMENT G2P1A0, hamil 39 minggu kala I fase Aktif Janin tunggal Hidup intra urine, presentasi kepala.

IV. PLANNING 1. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu sudah mengetahui semua hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh ..bidan. 2. Melakukan informed consent pada keluarga. Suami telah menyetujui dan menandatangani lembaran informed ..consent. 3. Menganjurkan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu dan membantu / mengurangi rasa sakit. Suami dan keluarga sudah mendampingai ibu. 4. Memberitahu dan membantu cara mengurangi rasa sakit, menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan. Ibu mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh bidan dan ibu sudah jalan-jalan. 5. Melakukan observasi : Tanda-tanda vital, His, Detak jantung

janin, Kemajuan persalinan setiap 4 jam atau bila ada indikasi. ( Terlampir) Observassi sudah dilakukan dan semua hasil pemeriksaan normal. 6. Menganjurkan ibu untuk BAK/BAB bila menginginkannya. Ibu mengerti dan mengatakan tidk akan menahan bila mau BAB/BAK.

75

7. Menganjurkan klien untuk makan dan minum. Ibu mengerti dan ibu mau makan dan minum. 8. Melakukan asuhan sayang ibu dengan memasase punggung ibu, untuk mengurangi rasa sakit, rasa sakit ibu sedikit berkurang. Massase punggung sudah dilakukan. 9. Memberi dukungan moral agar ibu dan keluarga merasa tenang dan nyaman dalam menghadapi persalinan. Dukungan sudah diberikan dan ibu beserta keluarga merasa tenang dan nyaman. 10. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi, yaitu bernafas panjang melalui hidung dan dihembuskan melalui mulut. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

KALA II Hari/Tanggal/Jam Jam : Minggu 05 Juni 2011 : 05.30 WIB

I.

SUBYEKTIF Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan bertambah kuat

II. OBYEKTIF 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda-Tanda Vital TD Suhu Nadi Respirasi 4. Perineum : 120/80 mmhg : 36,50C : 81 x/menit : 23 x/menit : menonjol : baik : compos mentis

5. Vulva vagina dan sfingter ani : membuka

76

6. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah 7. Pemeriksaan dalam Vulva vagina Portio Pembukaan Ketuban presentasi Posisi kepala DJJ Hodge : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan : tidak teraba : 10 cm (lengkap) : (-), pecah jam 05.30 wib : kepala : Ubun-ubun kecil kanan depan. : 150 x/ menit,teratur. :4

III. ASSASEMENT G2P1A0 inpartu kala II janin tunggal hidup intra uterin dengan presentasi kepala. IV. PLANNING 1. Memberitahukan ibu bahwa pembukaannya sudah lengkap dan akan segera melahirkan. Ibu sudah mengetahui pembukaannya sudah lengkap dan akan melahirkan 2. Menyiapkan partus set partus set sudah siap dan berada di dekat ibu 3. Memberitahukan ibu bahwa keadaan janin ibu baik Ibu mengetahui keadaan janin baik 4. Membantu ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. Ibu meneran dengan baik 5. Mendukung dan memberi semangat pada ibu Ibu merasa tidak terlalu cemas dan khawatir 6. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. Ibu bisa beristirahat diantara kontraksi 7. Memberikan ibu makan dan minum. Ibu mau untuk minum segera

77

8. Melakukan persiapan persalinan dan kelahiran bayi, persiapan yang dilakukan diantaranya meletakan handuk diperut ibu, meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu, membuka partus set, dan memakai APD, mempersiapkan pakaian untuk bayi dan ibu Semua alat telah dipersiapkan 9. Membantu kelahiran bayi. Bayi lahir dengan spontan pukul 06.10 WIB, menangis kuat,

pergerakan aktif, kulit kemerahan, JK : Perempuan, BB : 3200 gram, PB : 52 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm. 10. Melakukan penanganan BBL, penanganan dilakukan dengan cara penilaian BBL, mengeringkan BBL (Kecuali telapak tangan). Penanganan BBL telah dilakukan. 11. Meletakan bayi diperut ibu Bayi berada di atas perut

KALA III Hari/ tanggal : Minggu 05 Juni 2011 Jam : Pukul 06.10 WIB

I.

SUBJEKTIF : Ibu merasa senang bayinya sudah lahir Ibu mengatakan merasa mules dan lemas.

II. OBJEKTIF : 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Palpasi abdomen : baik : composmentis : TFU sepusat, teraba kontraksi uterus keras,

terlihat ada tanda-tanda pelepasan plasenta uterus globuler, adanya semburan darah dan tali pusat memanjang.

78

III. ASSESSMENT : P2A0 inpartu kala III

IV. PLANNING : 1. Memeriksa uterus untuk memastikan janin kedua. Tidak terdapat janin kedua 2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik. Oksitosin sudah disuntikan sebanyak 10 IU secara IM 3. Menjepit dan memotong tali pusat. Tali pusat sudah dipotong 4. Meletakkan bayi di atas perut ibu untuk melakukan IMD, bayi dan ibu diselimuti bersama. Bayi berhasil menghisap putting susu ibu dan IMD dilakukan selama 1 jam. 5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan melihat tanda-tanda pelepasan plasenta. PTT dilakukan dan terdapat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan tinggi uterus (uterus globuler) , tali pusat memanjang dan adanya semburan darah mendadak dan singkat. 6. Mengeluarkan plasenta dengan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta lahir. Plasenta lahir spontan pukul 06.15 WIB. panjang tali pusat 40 cm, diameter 17 cm berat 400 gram. 7. Melakukan rangsangan taktil (masase) uterus, masase uterus dilakukan selama 15 detik. Kontraksi uterus baik 8. Memastikan tidak adanya kotiledon/ selaput yang tertinggal. Tidak ada selaput/kotiledon yang tertinggal (plasenta lahir lengkap). 9. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi uterus yang baik serta memberitahukan manfaatnya.

79

Ibu mengerti dan bisa melakukannya sesuai dengan apa yang telah disampaikan. 10. Menganjurkan ibu untuk mencukupi hidrasi Ibu mau minum 100 cc 11. Mengecek perdarahan 150 cc

KALA IV Hari/ tanggal : Minggu 05 Juni 2011 Jam : 06.35 WIB

I.

SUBJEKTIF : Ibu mengatakan merasa lelah, dan perutnya sedikit mules serta sedikit pusing karena kurang tidur.

II. OBJEKTIF : 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. TTV : TD Respirasi Suhu Nadi : baik : composmentis : 120/80 mmHg : 20 x/menit : 36,6 0c : 78 x/menit

4. Kontraksi uterus baik, teraba keras, TFU 1 jari dibawah pusat 5. Terdapat laserasi di mukosa vagina dan di perineum (derajat 2) 6. ASI : Keluar Colostrum 7. Perdarahan normal + 50 cc

III. ASSESMENT : P2A0 inpartu kala IV

IV. PLANNING : 1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan. Ibu telah mengetahui semua hasil pemeriksaan.

80

2. Memberitahu ibu adanya laserasi di perineum. Ibu telah mengetahui adanya laserasi di perineum 3. Memberitahukan ibu bahwa akan dilakukan penjahitan dengan anastesi. Ibu bersedia untuk dilakukan penjahitan dengan anastesi 4. Melakukan penjahitan. Teknik penjahitan jelujur dan subkutikuler dengan anestesi lidokain 1% sebanyak 1 ampul. Proses penjahitan telah dilakukan. 5. Mengajarkan kembali cara menilai kontraksi uterus dengan sendiri pada ibu. Ibu mau melakukannya 6. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi ibu. a. Membersihkan badan ibu dari kotoran/darah dan tempat tidurnya. Ibu dan tempat tidur sudah dibersihkan. b. Mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang kering dan bersih. Pakaian ibu sudah diganti dan ibu merasa nyaman. c. Memberikan makan dan minum kepada ibu Ibu mau makan dan minum 7. Memberikan penkes tentang ASI eksklusif. Ibu mengerti tentang ASI eksklusif dan mau memberikannya 8. Mengevaluasi keadaan umum ibu Keadaan umum ibu baik 9. Dekontaminasi alat-alat Alat-alat sudah didekontaminasi selama 10-15 menit. 10. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang mungkin terjadi pada ibu serta apa yang harus dilakukan bila ada tanda bahaya Ibu dan keluarga mengerti dan akan melakukannya 11. Mengajarkan ibu tentang vulva hygiene. Ibu bersedia untuk membersihkan vulva vaginanya dengan cara membersihkannya dengan air biasa, membersihkan dari depan ke belakang dan langsung mengeringkannya agar vaginanya tidak lembab. 12. Mengajarkan ibu ambulasi dini.

81

Ibu mau melakukan miring kanan dan miring kiri 13. Melakukan observasi setiap 15 menit pada jam pertama persalinan dan melakukan observasi setiap 30 menit pada 2 jam pertama persalinan. (Terlampir di partograf). Observasi sudah dilakukan dan keadaan umum ibu normal. 14. Memberikan obat-obatan kepada ibu berupa analgetik, antibiotik, tablet Fe, vitamin A Obat-obatan telah diberikan 15. Menganjurkan ibu untuk beristirahat. Ibu beristirahat.

82

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Hari/Tanggal/Jam Jam Tempat pengkajian

: Minggu 05 Juni 2011 : 06.35 WIB : RS Sariningsih

I. DATA SUBJEKTIF A. Identitas/Biodata Nama Ibu Umur Suku Agama Pedidikan Pekerjaan Alamat : Ny. R : 32 tahun : Sunda : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Asrama Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 35 tahun : Sunda : Islam : SMA : TNI-AD

B. ANAMNESA 1. Keluhan utama Ibu mengatakan ASInya masih sedikit, darah yang keluar tidak begitu banyak dan masih terasa pusing karena kurang tidur. 2. Riwayat Kebidanan a. Riwayat Perkwinan Status Perkawinan : Syah Jika Kawin - Berapa kali - Lamanya : 1 kali : 8 tahun

- Usia saat menikah : Suami : 24 tahun Istri : 27 tahun

83

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua, Anak pertama Usia 8 tahun lahir pada usia kehamilan 9 bulan, jenis persalinan spontan, tempat persalinan di rumah ibu, kelahiran bayi nya di tolong oleh bidan, dengan panjang badan 50 cm, berat badan 3000 gram, jenis kelamin perempuan, pada masa nifas normal dengan keadaan yang baik dan masa laktasinya lancar.

c. Riwayat Kehamilan Umur kehamilan : 39 minggu

Mulai merasakan gerakan janin : usia kehamilan 4 bulan ANC Imunisasi TT imunisasi TT yang ke 4 Pemberian Fe Keluhan selama hamil Perawatan Mammae Senam hamil : Ya : Pusing dan mual pada trimerter I. : Tidak Pernah : Tidak Pernah : 4 kali, di : Rumah Asuhan : Ibu mengatakan telah mendapat

Rencana KB yang akan datang : KB suntik 1 bulan. Alasan KB : supaya tidak menghambat pengeluaran ASI.

3. Riwayat Persalinan Tanggal Persalinan Jenis Persalinan Ditolong oleh Tempat Persalinan Lama Persalinan: Kala I Kala II : 8 Jam : 40 Menit : 05 Juni 2011 : Spontan : Bidan : RS Sariningsih

84

Kala III Kala IV

: 5 Menit : 2 Jam

Keadaan Ketuban : Pecah jam Warna Jumlah Bau : 05.30 WIB : Jernih : 300 cc : Amis

Komplikasi/ kelainan dalam persalinan: Partus Lama : Tidak ada

Plasenta : Spontan/dengan indikasi : Spontan Lengkap Kelainan Tali Pusat Kelainan Sisa Plasenta : Ya : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Tidak ada

Perineum : Utuh/ Tidak Robekan Tingkat Episiotomi Anastesi Jahitan dengan : Tidak : 2 (dua) : Tidak dilakukan : Ya : Tehnik Jelujur dan Subsutikuler

Perdarahan : Kala I Kala II Kala III Kala IV ::: 150 cc : 50 cc

Tidakan lain : Infus Cairan : RL

Tindakan golongan darah : tidak dilakukan

85

BAYI Lahir jam Berat badan Panjang badan Cacat bawaan Masa Gestasi Komplikasi a. Kala I b. Kala II c. Kala III d. Kala IV Air ketuban a. Banyaknya b. Warna : 06.10 WIB : 3200 gram : 52 cm : Tidak ada : 39 Minggu : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Pecah spontan : 300 cc : Jernih

II.

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum b. Kesadaran 2. Tanda-tanda vital a. Tekanan Darah b. Denyut Nadi c. Pernafasan d. Suhu 3. Antropometri a. Tinggi Badan b. Berat Badan c. Lingkar Lengan Atas : 150 cm : 63 kg : 26 cm : 120/80 mmHg : 87x/menit : 24x/menit : 36,40C : stabil : compos mentis

86

4. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Rambut Muka Mata Hidung Mulut : bersih, hitam dan tidak rontok : tidak edema , tidak ada cloasma gravidarum : simetris, sclera tidak ikterik , conjungtiva tidak anemis : simetris, bersih , tidak ada keluar cairan/secret : lidah bersih, tidak ada stomatitis.

gigi dan gusi : bersih, tidak ada caries dan tidak ada pembengkakan Telinga b. Leher : simetris , bersih dan tidak ada secret : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening. c. Dada d. Auskultasi - Keadaan Jantung - Keadaan Paru (Vesikuler). - Payudara 1) Inspeksi Pembesaran susu Putting susu Bentuk Kebersihan 2) Palpasi Pengeluaran ASI Benjolan/Tumor Rasa nyeri : ada : tidak ada : tidak ada : menonjol : simetris : bersih : Ada, dikarenakan pembesaran kelenjar air : terdengar bunyi Lup Dup (Reguler) : tidak terdengar ronchi maupun wheezing

e. Punggung dan pinggang

87

Posisi tulang belakang Rasa nyeri f. Abdomen 1) Inspeksi Bekas luka operasi Bentuk perut Linea nigra Striae 2) Palpasi TFU Kontraksi uterus Kandung kemih g. Ekstermitas Atas Bentuk

: lordosis : tidak ada

: tidak ada : simetris : ada : tidak ada

: 2 jari di bawah pusat : Ada : kosong

: simetris

Oedema jari-jari tangan: tidak oedema Bawah Bentuk Oedema tibia Betis kemerahan Tanda homman Varises tungkai Refleks Patella h. Genitalia : Varices Oedema Pengeluaran pervaginam a. Perdarahan b. Lochea : tidak ada : tidak ada : ada, darah : tidak ada : Rubra, warna : merah : simetris : tidak oedema : tidak ada : tidak ada : tidak ada : +/+

Perineum

88

a. Bekas luka/luka parut b. Laserasi derajat c. Tempat laserasi Kelenjar bartholini Urethra Kelainan

: ada : 2 (dua) : Mukosa vagina dan perinium : tidak ada : normal : tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Urine : tidak dilakukan : Protein : tidak dilakukan Glukosa : tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

III. ASESSMENT P2A0 2 jam post partum normal

IV. PLANNING 1. 2. 3. 4. 5. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan Ibu dan keluarga sudah mengetahui semua haasil pemeriksaan. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum Ibu minum 100cc. Memberikan obat-obatan kepada ibu berupa analgetik, antibiotik, tablet Fe, vitamin A 6. 7. Obat-obatan telah diberikan. Menganjurkn pada ibu untuk memberikan ASI pada bayinya sesering mungkin sesuai keinginan bayi. 8. 9. Bayi sudah diberikan ASI. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat

10. Ibu mau tidur.

89

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL

Hari/Tanggal : Minggu 05 Juni 2011 Jam Tempat : 06.10 WIB : RS Sariningsih

I. DATA SUBJEKTIF A. Identitas/Biodata a. Identitas Bayi Nama Bayi Tanggal Lahir Jam Lahir Umur Bayi Jenis Kelamin No.Stat Register Anak ke : Bayi Ny. R : 05 Juni 2011 : 06.10 WIB : 1 Jam : Perempuan : 727/2011 : 2 (dua)

2. Identitas Orang Tua Nama Ibu Umur Suku Agama Pedidikan Pekerjaan Alamat : Ny. R : 32 tahun : Sunda : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Asrama Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 35 tahun : Sunda : Islam : SMA : TNI-AD

B. ANAMNESA 1. Riwayat Penyakit Kehamilan a. Perdarahan b. Pre Eklampsia : Tidak ada : Tidak ada

90

c. Eklampsia d. Penyakit kelamin e. Lain-lain 2. Kebiasaan ibu waktu hamil Makanan Obat-obatan/jamu Merokok Lain-lain 3. Riwayat Persalinan Sekarang a. Jenis Persalinan b. Kehamilan tunggal/gemeli c. Jenis persalinan d. Ditolong oleh e. Lamanya persalinan Kala I Kala II Kala III Kala IV f. Keadaan air ketuban Warna : Jernih Jumlah : + 300 cc

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

: 2-3 kali / hari : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

: Spontan : Tunggal : Normal : Bidan : : 8 jam : 40 menit : 5 menit : 2 jam

g. Komplikasi persalinan h. Ibu : Tidak ada Bayi : Tidak ada

Keadaan bayi baru lahir Bayi langsung menangis/ bernafas spontan Gerakan bayi aktif : Ya : Ya :Tidak

i.

Resusitasi dilakukan

91

I. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda-Tanda Vital Denyut Nadi Pernafasan Suhu : 142 x /menit : 45 x /menit : 36,70C : Baik : Normal

4. Antropometri a. Berat Badan b. Panjang badan c. Lingkar kepala : 3200 gram : 52 cm : 33 cm

Circumferentia Sub Ocipito Bregmatika : 31 cm Circumferentia Fronto Ocipitalis Circumferentia Mento Ocipitalis : 31 cm : 32 cm : 34 cm

d. Lingkar dada

e. Lingkar lengan atas : 10 cm 5. Pemeriksaan Fisik secara sistematis a. Kepala dan Rambut - Bentuk - Ubun-ubun - Moulase - Caput Succedaneum - Cepal Haematoma - Lain-lain b. Muka 1. Mata : Bentuk Tanda-tanda infeksi Refleks mengedip Refleks Pupil : Simetris : Tidak ada : Positif +/+ : Positif +/+ : Rambut hitam, sedikit agak kotor. : Simetris : Datar, Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : tidak ada : Tidak ada

92

2. Telinga Bentuk Tulang Rawan Telinga : Simetris : lentur

Letak Telinga Sejajar dengan Alis Mata : Ya Refleks Pendengaran : Positif +/+

3. Hidung dan Mulut Pernafasan cuping hidung Warna bibir Refleks Menghisap (Sucking) Refleks menelan (Swallowing) : Tidak ada : Merah Muda : Ada : Ada : Ada

4. Refleks Rooting c. Leher Pembengkakan Refleks Tonik Neck

: Tidak ada : Ada

d. Dada Bentuk Dada Retraksi Dinding Dada Fraktur Klavikula a. Paru-paru Auskultasi - Paru-paru : Bersih, tidak ada bunyi wheezing/ronchi - Jantung : Lub Dud, Reguler b. Payudara Bentuk Putting susu Pengeluaran : Simetris : Datar : Ada : Simetris : Simetris : Tidak ada

e. Bahu, Lengan, dan Tangan Jumlah Jari Tangan : Lengkap

93

Refleks Grapsing (menggenggam) Brachial palsy Kelainan

: ada : Tidak ada : Tidak ada : ada

f. Refleks Moro g. Abdomen Bentuk Hernia umbilicus Perdarahan tali pusat Massa pada abdomen Kelainan

: Simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

h. Genitalia Bayi Perempuan Labia mayora menutupi labia minora Vagina berlubang Uretra berlubang Pengeluaran Pervaginam vagina i. Tungkai dan Kaki Bentuk Jumlah Jari Kaki Tanda Klik Refleks Babinsky Kelainan : Tidak ada : Simetris : Lengkap : Ada : Ada : Ya : Ya : Ya : Ada, Berupa secret

j. Punggung dan Anus Massa/ Tonjolan Sfina Bifida Meningokel Anus berlubang Pengeluaran mekoneum : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ya : Ada

94

k. Kulit Warna Kulit Vernik Kaseosa Lanugo Pembengkakan Tanda Lahir : Merah muda : Ada : Ada : Tidak ada : Ada

C. ASSESMENT Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

D. PLANNING 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan bayinya normal, tidak ditemukan kelainan dengan jenis kelamin perempuan Ibu dan keluarga sudah mengetahuinya. 2. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan mengeringkan tubuh bayi kecuali kedua lengannya Bayi tampak hangat. 3. Melakukan perawatan tali pusat. Tali pusat bersih dan kering.. 4. Melakukan perawatan bayi setelah 1 jam : a) Memberikan vitamin K1 1 mg secara IM pada paha kiri pada pukul 04.00 wib. b) Memberikan salep mata pada kedua kelopak mata bayi. Suntik Vitamin K1 1 mg di paha kiri dan salep mata sudah

diberikan. 5. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui. Bayi menyusu dengan kuat. 6. Memberikan penyuluhan kepada ibu dan keluarga tentang perawatan bayi sehari-hari di rumah. Ibu dan keluarga mengerti dengan apa yang telah disampaikan.

95

7. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin sesuai keinginan bayi dan memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan. Ibu mengerti dan akan memberikan ASI sesuai yang telah

dianjurankan oleh bidan. 8. Menganjurkan kepada ibu dan keluarga agar selalu menjaga kebersihan bayinya. Ibu dan keluarga selalu mengganti popok bayi bila basah. 9. Menganjurkan ibu dan keluarga agar segera ke fasilitas kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi seperti : a) Adanya kesulitan dalam pemberian ASI, sulit menghisap atau hisapnya lemah. b) Kesulitan bernafas, pernafasannya cepat >60x / menit. c) klien terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan. d) Warna kulit/bibir biru atau bayi sangat kuning. e) Bayi demam. f) Tangisannya tidak biasa. g) Tidak BAB selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus-menerus, fesesnya hijau atau berdarah/lendir. h) Mata bengkak atau mengeluarkan cairan. Ibu mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh bidan dan akan segera datang ke fasilitas kesehatan apabila ditemukan salah satu tanda bahaya pada bayi.