BAB I

KONSEP MEDIS
A. Pengertian Koma adalah keadaan klinis ketidaksadaran dimana pasien tidak tanggap terhadap dirinya sendiri dan lingkungan. (Brunner dan Suddart, 2001). Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dana respons dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti tidur yang dalam dimana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya. (W. Sudoyo dkk, 2006)

B. Etiologi
Berbagai penyakit, cendera atau kelainan yang serius bisa mempengaruhi otak dan menyebabkan koma. Koma dapat timbul karena berbagai kondisi antara lain :

Terjadi karena cedera kepala ringan atau berat Keracunan Keabnormalan metabolik Penyakit sistem saraf pusat Luka neurologis seperti stroke dan hipoksia Agen farmasentika C. Patofisiologi Gangguan kesadaran dapat dibagi dua : 1. Gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran. 2. Gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), denganascending reticular activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS 1

bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. Karena ARAS terletak sebagian di atas tentorium serebel dan sebagian lagi di bawahnya, maka ada tiga mekanism patofisiologi timbulnya koma : 1. Lesi supratentorial, 2. Les subtentorial, 3. Proses metabolik. Koma supratentorial 1. Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang batang otak tetap normal. Ini disebabkan proses metabolik. 2. Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya; terjadilah : 1. Hemiasi girus singuli, 2. Hemiasi transtentorial sentral, 3. Herniasi unkus. a. Herniasi girus singuli Hemiasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pads pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. b. Herniasi transtentorial/sentral Hemiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara berurutan mereka menekan diensefalon, mesensefalon, pons dan medula oblongata melalui celah tentorium. c. Herniasi unkus Hemiasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossz kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium; akhirnya menekan n.Ifi.di mesensefalon ipsilateral, kemudian bagian lateral

mesensefalon dan seluruh mesensefalon. Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma.

Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pads stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya.

Proses di luar batang otak yang menekan ARAS. 1) Langsung menekan pons. 2) Hemiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. 3) Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medula oblongata.

Dapat disebabkan oleh tumor serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Koma metabolik Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme sel saraf. Ensefalopati metabolik primer. Penyakitdegenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. Ensefalopati metabolik sekunder. Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Pada koma metabolik ini biasanya ditandai gangguan sistim motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethimide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien mempergunakan barbiturat). D. Manifestasi klinis
1.

Secara umum Pasien koma tidak dapat dibangunkan Tidak memberikan respon normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya

 Tidak memiliki siklus tidur-bangun Tidak dapat melakukan tindakan sukarela

2.

Adapun gejala di bawah ini sesuai dengan etiologinya : Syaraf cranial terganggu dan bagian timbuh yang dipersyarafi akan terganggu Peningkatan suhu sekitar 40 C Asidosis metabolik Edema otak dan par Apneu dan takipneu cheyne stokes Mual, muntah, pucat Adanya trauma kepala dan hematoma Hipotermi Tekanan darah menrun nadi kecil Perdarahan Konstipasi Diare Kejang Refleks pupil dan mata y

E. Klasifikasi
1.

Koma epileptik

Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks (seizure/ kejang) berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik (convlsion). Koma yang terjadi setelah kejang, merupakan tahap postictal, yang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi ata efek molekul toksik lokal yang merupakaan hasil dari kejang.
2.

Koma farmakologis.

Pada keadaan seperti ini sangat reversibel dan tidak menimbulkan kerusakan residual yang menyebabkan hipoksia. Overdosis beberapa obat dengan toksik dapat menekan fungsi sistem saraf. F. Pemeriksaan Diagnostik
1.

Uji laboratorium Digunakan untuk mengidentifikasi penyebab ketidaksadaran yang mencakup tes glukosa darah, elektrolit, amonia serum, nitrogen urea darah (BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah arteri.

2.

Pemeriksaan tambahan lainnya adalah CT-Scan atau MRI kepala, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya cedera otak atau perdarahan.

G. Penatalaksanaan Penderita segera dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dan denyut jantung, tekanan darah, suhu serta jumlah oksigen dalam darahnya dipantau secara ketat. Tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan mempertahankan jalan nafas paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan

trakheostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin ventilasi digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat. Pemasangan kateter intravena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang makanan atau selarng gastrostomi. Dilakukan suntikan intravena dan diberikan nalokson dan dekstrosa jika terjadi overdosis narkotika dan hipoglikemia, tiamin diberikan bersama dengan glukosa untuk menghindari terjadinya penyakit wernicke pada pasien malnutrisi. Pada kass tromosis kasilas dengan iskemia batang orak, digunakan heparin intravena atau obat trombolitik, jika tidak terdapat perdarahan serebral. Penggunaan antagonis benzodiazepin memiliki prospek untuk perbaikan setelah overdosis obat soporifik dan bermanfaat ntuk ensefalopati hepatik. Pemberian cairan hipotonik intravena harus dilakukan dengan hati-hati pada semua gangguan serius otak karena berpotensi edema serebri. Jika penekaranan lumbal terlambat dilakukan karena suatu hal, maka harus segera diberikan antibiotik seperti sefalosporin generasi ketiga, terutama setelah diambil kultur darah. H. Komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tidak sadar meliputi gangguan pernapasan, pneumonia, dekubitus dan aspirasi. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar. Penumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Dekubitus, pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas.

Keadaan ini akan mengalami infeksi dan merupakan sumber sepsis. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi, yang mencetuskan terjadinya pneumonia atau sumbatan jalan nafas. I. Prognosis Dampak koma adalah dibutuhkannya perawatan jangka panjang. Vegetative state persisten memiliki prognosis yang buruk, prognosis lebih baik dapat terjadi pada kelompok anak-anak dan remaja. Koma metabolik memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan koma traumatik. Segala pendapat mengenai prognosis pada orang dewasa, sebaiknya hanya berupa perkiraan, dana keputusana medis seharusnya disesuaikan dengan faktor-faktor seperti usia, penyakit sistemik yang ada, dan kondisi medik secara keseluruhan. Informasi prognosis dari banyak pasien dengan luka di kepala, dapat dilakukan dengan GCS. Secara empiris, pengukuran ini dapat memprediksi trauma otak. Hilangnya gelombang kortikol pada potensi terjadi somata sensori merpakana infikator prognosis koma yang buruk.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN Pengkajian secara umum 1. Identitas Klien Identitas klien meliputi : nama, usia (pada masalah disfungsi neurologis kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, MRS, nomer rekam medis, dan diagnosis medis. 2. Keluhan utama Keluhan utama klien biasanya akan segera terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan ekstremitas sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, kejang (konvusi), sakit kepala hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS kurang dari 15) akral dingin, dan ekspresi takut. 3. Riwayat Penyakit dahulu Ketahui riwayat penyakit masa lalu klien. Beberapa pertanyaan yang megarah pada riwayat penyakit dahulu dalam pengkajian neurologis adalah Apakah klien menggunakan obat-obat seperti : analgesik, sedatif, hipnotis, antipsikotik,antidepresi, atau perangsang sistem syaraf. Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing, vertigo, kebasatau kesemutan pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri, atau perubahan dalam bicara di masa lalu. 8

 Bila klien telah mengalami gejala dia tas, gali lebih detail. Contoh bila klien mengalami kejang tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia, lamanya kejang). Pada kasus vertigo atau pusing, tentukan serangan, sensasi, dan gejala yang berhubungan. Diskusikan dengan significant other tentang perilaku klien akhir-akhir ini Perawat sebaiknya bertanya tentang riwayat perubahan penglihatan, pendengaran, penghidu,pengecapan, dan perabaan. Riwayat trauma kepala atau batang spinal, meningitis, kelainan konginetal, penyakit neurologis, atau konseling psikiatri Riwayat peningkatan kadar gula dan tekanan darah tinggi Riwayat tumor pada sistem persarafan dan akibat yang diderita sekarang. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah adanya riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh saat klien

melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan, gelisah, letargis, lelah apatis, perubahan pupil, dll. 5. Riwayat penyakit keluarga Kaji riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan sistem persarapan. 6. Pengkajian Psikososial Pengkajian ini meliputi : status emosi, kognitif, dan perilaku klien.

7. Kemampuan Koping normal Pengkajian ini untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta masyarakat dan respon serta pengaruhnya pada kehidupan sehari-hari. Amati apakah ada dampak seperti : ketakutan, kecemasan, ketidakmampuan, kecacatan, gangguan citra diri. 8. Pengkajian Sosioekonomispiritual Kaji status ekonomi karena klien rawat inap atau pengobatan jalan yang mahal. Lakukan fungsi advokasi bila ada permasalahan. Perspektif keperawatan mengkaji dua hal, keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungan dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem dukungan individu. Pemeriksaan Fisik Neurologis Secara umum, pemeriksaan fisik pada sistem persarafan ditujukan terhadap area fungsi utama, sebagai berikut : 1. Pengkajian Tingkat Kesadaran 2. Pengkajian Fungsi Serebral 3. Pengkajian Saraf Kranial 4. Pengkajian Sistem Motorik 5. Pengkajian respon reflek 6. Pengkajian Sistem Sensorik

10

Pengkajian Tingkat Kesadaran Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen. Semua impuls aferen disebut input susunan saraf pusat dan semua impuls eferen disebut output susunan saraf pusat (Priguna Sidaria, 1985). Kewaspadaan adalah kesadaran yang sehat dan adekuat, yaitu aksi dan reaksi terhadap apa yang diserap (dilihat, dicium, didengar, dihidu, dikecap, dll) bersifat sesuai dan tepat. Koma adalah keadaan saat suatu aksi sama sekali tidak dibalas dengan reaksi. Koma kortikal bihemisferik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran menurun sampai tingkat terendah akibat neuron pengemban kewaspadaan sama sekali tidak berfungsi. Koma diensefalik adalah gangguan sehingga tingkat kesadaran menurun sampai tingkat terendah akibat neuron pembangkit kewasapadaan tidak berdaya untuk mengaktifkan neuron pengemban kewaspadaan. Pengkajian Head to toe a. Kulit Tampak kotor, turgor tidak elastis, tak ada lesi, teraba hangat, kuku panjang dan kotor. b. Kepala Rambut : Tidak rapi, kotor, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata :

11

Tidak ada edema palpebra, konjungtiva merah muda, sklera anikterik, kornea tidak ada kekeruhan, lensa tidak ada kekeruhan, pupil isokor, refleks cahaya (+). Hidung : Tak ada perdarahan dari lubang hidung, taidak ada massa abnormal (polip). Telinga : Simetris, tidak ada lesi, tak ada perdarahan dari liang telingan, tidak terdapat serumen, tidak lesi. Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis, gigi dan mulut tampak kotor, bau mulut (+), mukosa kering . c. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak pembengkakan kelenjar Thyroid, tidak didapatkan kaku kuduk. d. Dada Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi Perkusi : Taktil fremitus teraba melemah antara dada kanan dan kiri : Resonan antara dada kanan dan kiri

Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler, wheezing (-), ronchi (-), bunyi jantung S I dan S II murni, mur-mur (-).

12

e. Perut Inspeksi cairan. Palpasi Perkusi Auskultasi f. Genetalia Kulit tampak kotor, terpasang katheter g. Extremitas Atas : Simetris, tidak ada fraktur, kekuatan otot 3 Bawah : Simetris, tidak ada fraktur, kekuatan otot 3 : Bentuk simetris, tidak ada penimbunan : Tak teraba massa abnormal : Tympani : Terdengar bising usus, 8x/menit tidak teratur.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi 2. Kurang kebutuhan nutrisi berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler yang mempengaruhi refleks menelan 3. Pola jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan ketidakpastian tentang hasil C. PERENCANAAN 1. Intervensi Dx 1:

13

Kriteria evaluasi: Resiko terhadap terjadinya integritas kulit akan berkurang Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan. Berikan perhatian khusus pada daerah belakang kepala, kulit di daerah kaus kaki atau lekukak dimana kulit sering tersentuh/tertekan R: kulit buasanya rusak rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidak mampan untuk merasakan tekanan, imobilisasi dan gangguan pengaturan suhu. Lakukan massase dan lubrikasi pada kulit dan losion/minyak. Lindungi sendi dengan bantalan busa, wool. Matras egg crate pada daerah tumit/sikut. Gunakan pengeras kulit khusus, seperti tikar benzoin, karaya, krim sween. R: meningkatkan sirkulasi dapan melindungi permukaan kulit. Besihkan dan keringkan kulit khsususnya daerah-daerah kelembaban tinggi seperti perineum. R: kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami ekskorisasi/kerusakan Dx 2 : Kriteria evaluasi: Normalitas nilai-nilai laboratorium dan tidak ada malnutrisi Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen R: perubahan fungsi lambung sering terjadi akibat imobilisasi Berikan diet tinggi kalori atau protein nabati R: makanan suplementasi dapat meningkatkan pemasukan nutrisi

14

 Pasang/pertahankan selang NG. berikan makanan enteral/parenteral R: membantu pasien dalam pemenuhan nutrisi Dx 3 Kriteria Evaluasi Bebas dari sianosis dan tanda lain hipoksia dengan GDA dalam batas normal Inspeksi adanya edema pada wajah dan leher R: edemad/konprensi trakea atau trauma saraf dapat mengganggu fungsi perrnapasan Auskultasi suara napas, catat adanya suara ronchi/mengi R: menendakan adanya akumulasi sekret/pembersihhan jalan napas yang tidak efektif Berikan oksigen tambahan R: dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksigen Pantau hasil analisa gas darah R: memantau keefektifan pola napas Lakukan penghisapan sekret R: penghisapan dibutuhkan untuk meningkatkian distrribusi udara dan mengurangi resiko infeksi pernapasan Dx 4 Kriteria Evaluasi Keluarga mampu meneriama keadaan yang terjadi

15

 Catat bagian-bagian dari unit keluarga, keberadaan/keterlibatan sistem pendukung R: menentukan adanya sumber keluarga dan mengidentifikasikan hal-hal yang diperlukan Anjurkan keluaga untuk mengemukakan hal-hal yang menjadi perhatiannya tentang keseriusan kondisi, kemungkinan untuk meninggal, atau kecacatan (ketidakmampuan) R: pengungkapan rasa takut secara terbuka dapat menurunkan ansietas dan meningkatkan koping secara realitas Tingkatkan pentingnya untuk selalu menjaga suatu dialog terbuka secara terusmenerus antara anggota keluarga R: memberikan kesempatan untuk mengungkapkan perasaan secara terbuka. Saling mengenal dan kesadaran terhadap satu dengan yang lainnya akan meningkat dan mengilangkan rasa marah Evaluasi/diskusikan harapan/tujuan keluarga R: keluarga mungkin percaya bahwam pasien akan hidup, rehabilitasi akan sangat dibutuhkan untuk pengobatannya walaupun informasinya akurat, harapan dapat tidak terwujud. Tentukan peran khusus dan antisipasi adanya perubahan R: tanggung jawab/peran harus sebagian atau keseluruhan dibebankan pada anggita keluarga yang lain, yang selanjutnya akan menimbulkan kerumitan koping keluarga

16

 Bantu keluarga untuk mengenal kenutuhan semua anggota keluarga R: perhatian mungkin juga terpusat pada anggota keluarga yang mengalami sakit yang membuat anggota keluarga yang lain merasa terisolasi yang mana dapat mengganggu keutuhan keluarga Beri dukungan terhadap keluarga yang merasa kehilangan anggotanya. Ukur normalitas rentan perasaan yang lebar dan proses-proses alamiah R: walaupun berduka tidak pernah teratasi secara penuh dan keluarga mungkin bimbang terhadap berbagai tahap, memahami bahwa ini adalah khas mungkin membantu membantu keluarga untuk menerima kegagalan. Libatkan keluarga dalam pertemuan keperawatan/pengambilan keputusan. R: memfasilitasi komunnikasi, memungkinkan keluarga untuk menjadi integral rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol Identifikasi sumber-sumber komunitas yang ada seperti perawatan dirumah, konselor mengenai hukum dan finansial R: memberikan bantuan dengan masalah yang mungkin meningkat sebagai akubat dari gangguan funsi peran Rujuk pada terapi keluarga, atau kelompo-kelompok penyokong lainnya R: perubahan yang terjadi pada anggota keluarga yang sakit mungkin akan mempengaruahi perilaku anggota keluarga yang lain. tim rehabilitasi dan perencanaan

17

DAFTAR PUSTAKA
Marilynn, dkk., 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.EGC.Jakarta Sjukri A. Batubara.1995. KOMA.Bagian Neurologis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.Medan

Website http://nureindonesia.blogspot.com

18