Tidak ada obat yang permanen untuk SLE.

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi gejala dan melindungi organ-organ dengan mengurangi peradangan dan / atau tingkat aktivitas autoimun dalam tubuh. Perlakuan yang tepat ditentukan secara individual. Banyak orang dengan gejala ringan mungkin tidak memerlukan perawatan atau hanya sebentar-sebentar dari obat anti inflamasi. Mereka dengan penyakit yang lebih serius melibatkan kerusakan pada organ internal (s) mungkin memerlukan dosis tinggi kortikosteroid dalam kombinasi dengan obat lain yang menekan sistem kekebalan tubuh.

Orang dengan SLE memerlukan lebih banyak istirahat selama periode penyakit aktif. Para peneliti telah melaporkan bahwa kualitas tidur yang buruk merupakan faktor signifikan dalam mengembangkan kelelahan pada orang dengan SLE. Laporan-laporan ini menekankan pentingnya bagi orang-orang dan dokter untuk mengatasi kualitas tidur dan efek dari depresi yang melatarbelakanginya, kurang olahraga, dan perawatan diri strategi coping pada kesehatan secara keseluruhan. Selama periode ini, latihan hati-hati diresepkan masih penting untuk menjaga otot dan rentang gerak pada sendi.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) membantu dalam mengurangi peradangan dan nyeri pada otot, sendi, dan jaringan lain. Contoh NSAID termasuk aspirin, ibuprofen (Motrin), naproxen (Naprosyn), dan sulindac (Clinoril). Karena respon individu pada NSAIDs bervariasi, itu adalah umum bagi seorang dokter untuk mencoba NSAID yang berbeda untuk menemukan satu yang paling efektif dengan efek samping paling sedikit. Efek samping yang paling umum adalah sakit perut, sakit perut, bisul, dan bahkan perdarahan ulkus. NSAID biasanya diambil dengan makanan untuk mengurangi efek samping. Kadang-kadang, obat yang mencegah borok saat mengambil NSAID, seperti misoprostol (Cytotec), diberikan secara bersamaan.

Kortikosteroid adalah lebih kuat dari NSAID dalam mengurangi peradangan dan memulihkan fungsi ketika penyakit aktif. Kortikosteroid sangat membantu ketika organ internal terpengaruh. Kortikosteroid dapat diberikan melalui mulut, disuntikkan langsung ke dalam sendi dan jaringan lain, atau diberikan secara intravena. Sayangnya, kortikosteroid memiliki efek samping yang serius jika diberikan dalam dosis tinggi dalam jangka waktu lama, dan dokter akan mencoba untuk memantau aktivitas penyakit dalam rangka untuk menggunakan dosis terendah yang aman. Efek samping dari kortikosteroid termasuk penambahan berat badan, penipisan tulang dan kulit, infeksi, diabetes, bengkak wajah, katarak, dan kematian (nekrosis) dari jaringan di sendi yang besar.

Hydroxychloroquine (Plaquenil) adalah suatu obat antimalaria ditemukan terutama efektif untuk orang SLE dengan kelelahan, keterlibatan kulit, dan penyakit sendi. Konsisten mengambil Plaquenil dapat mencegah flare-up lupus. Efek samping yang jarang terjadi tetapi termasuk diare, sakit perut, dan mata-pigmen perubahan. Eyepigmen perubahan jarang namun memerlukan monitoring oleh dokter mata (spesialis mata) selama perawatan dengan Plaquenil. Para peneliti telah menemukan bahwa Plaquenil signifikan menurunkan frekuensi bekuan darah abnormal pada orang dengan lupus sistemik. Selain itu, efeknya kelihatannya tidak tergantung dari penekanan imun, menyiratkan bahwa Plaquenil langsung dapat bertindak untuk mencegah pembekuan darah. Penelitian ini menarik menyoroti alasan penting bagi masyarakat dan dokter untuk mempertimbangkan Plaquenil untuk penggunaan jangka panjang, terutama bagi orang-orang pasien yang berada pada beberapa risiko penggumpalan darah di vena dan arteri, seperti yang dengan antibodi fosfolipid (cardiolipin antibodi, lupus antikoagulan , dan false-positif penyakit penelitian uji laboratorium kelamin). Ini berarti tidak hanya bahwa Plaquenil mengurangi kesempatan untuk re-flare dari SLE, tetapi juga dapat bermanfaat dalam penipisan darah untuk mencegah darah yang berlebihan yang abnormal pembekuan. Plaquenil umumnya digunakan dalam kombinasi dengan perawatan lain untuk lupus.

Untuk penyakit kulit yang resisten, obat antimalaria lainnya, seperti klorokuin (Aralen) atau quinacrine, dianggap dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan hydroxychloroquine. Obat alternatif untuk penyakit kulit termasuk dapson dan retinoic acid (Retin-A). Retin-A seringkali efektif untuk suatu bentuk seperti kutil jarang dari penyakit lupus kulit. Untuk penyakit kulit lebih parah, obat imunosupresif dianggap seperti dijelaskan di bawah ini.

Obat-obatan yang menekan kekebalan (obat imunosupresan) juga disebut obat sitotoksik. Obat imunosupresif digunakan untuk merawat orang dengan manifestasi yang lebih berat dari SLE, seperti kerusakan organ internal (s). Contoh obat imunosupresif termasuk methotrexate (Rheumatrex, Trexall), azathioprine (Imuran), siklofosfamid (Cytoxan), klorambusil (Leukeran), dan siklosporin (Sandimmune). Semua obat imunosupresif serius dapat menekan jumlah sel darah dan meningkatkan risiko infeksi dan pendarahan. Obat imunosupresif tidak dapat diambil selama kehamilan atau konsepsi karena risiko terhadap janin. Efek samping lainnya adalah spesifik untuk masing-masing obat. Untuk contoh, Rheumatrex dapat menyebabkan toksisitas hati, sementara Sandimmune dapat merusak fungsi ginjal.

Dalam beberapa tahun terakhir, mycophenolate mofetil (Cellcept) telah digunakan sebagai obat yang efektif untuk lupus, terutama ketika dikaitkan dengan penyakit ginjal. Cellcept telah membantu dalam membalikkan lupus penyakit ginjal yang aktif (lupus renal disease) dan dalam memelihara remisi setelah itu didirikan. Lebih rendah profil efek samping memiliki keuntungan lebih tradisional kekebalan obatpenekanan.

Pada pasien SLE dengan otak serius (cerebritis lupus) atau penyakit ginjal (nefritis lupus), plasmapheresis kadang-kadang digunakan untuk menghilangkan antibodi dan zat kekebalan lainnya dari darah untuk menekan kekebalan. Plasmapheresis adalah proses mengeluarkan darah dan melewati darah melalui mesin penyaringan, kemudian kembali darah ke tubuh dengan antibodi yang dihapus. Jarang, orang dengan SLE dapat mengembangkan tingkat platelet rendah yang serius, sehingga meningkatkan risiko perdarahan yang berlebihan dan spontan. Karena limpa diyakini menjadi situs utama perusakan platelet, operasi pengangkatan limpa kadang-kadang dilakukan untuk meningkatkan tingkat platelet. Perawatan lainnya termasuk plasmapheresis dan penggunaan hormon pria. Plasmapheresis juga telah digunakan untuk menghilangkan protein (cryoglobulins) yang dapat menyebabkan vaskulitis. Tahap akhir kerusakan ginjal dari SLE memerlukan dialisis dan / atau transplantasi ginjal.

Penelitian terbaru mengindikasikan manfaat rituximab (Rituxan) dalam mengobati lupus. Rituximab adalah suatu antibodi intravena infus yang menekan sel darah putih tertentu, sel B, dengan mengurangi jumlah mereka dalam sirkulasi. Sel B telah ditemukan untuk memainkan peran sentral dalam kegiatan lupus, dan ketika mereka ditekan, penyakit ini cenderung menuju remisi. Hal ini mungkin sangat membantu bagi orang dengan penyakit ginjal.

Pengobatan lain B-sel penekan baru belimumab (Benlysta). Blok belimumab stimulasi sel B (stimulator B-limfosit atau BLyS-spesifik inhibitor) dan diindikasikan untuk pengobatan pasien dewasa dengan aktif eritematosus, autoantibodi-positif lupus sistemik yang menerima terapi standar. Penting untuk dicatat bahwa keberhasilan belimumab belum dievaluasi pada pasien dengan nefritis lupus parah aktif atau berat lupus sistem aktif saraf pusat. Belimumab belum diteliti dalam kombinasi dengan terapi biologis lain atau siklofosfamid intravena.

Para ilmuwan juga menemukan bahwa dosis rendah suplementasi diet dengan omega-3 minyak ikan bisa membantu pasien dengan lupus dengan mengurangi aktivitas penyakit dan mungkin mengurangi risiko penyakit jantung.
ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Penting dilakukan Pengkajian terhadap Klien secara holistik ( Biologis, Psikologis,Social dan Spiritual ) untuk mendapatkan data yang lengkap dan sistematis, Adapun metode yang dapat dipakai dalam Proses Pengkajian yaitu : a. Anamnesa; Alasan dirawat / Keluhan utama Riwayat kesehatan dan penyakit yang lalu Masalah kesehatan yang sedang dialami Masalah pola fungsi sehari-hari Masalah yang dirasakan beresiko atau diketahui beresiko tinggi pada klien Pola emosi, konsep diri, Gambaran diri,pola pemecahan masalah Masalah kebudayaan / kepercayaan, Nilai, Keyakinan Hubungan social/keluarga.dll Pemeriksaan 4 Gejala cardinal; Suhu umumnya terjadi peningkatan suhu tubuh, Tekanan Darah akan meningkat terutama bila terdapat masalah pada ginjal. b.Pemeriksaan Pisik. Inspeksi; Pengamatan secara seksama setatus kesehatan Klien dari kepala sampai kaki. Pada Klien dengan SLE mungkin akan ditemukan antara lain: Ruam wajah dalam pola malar (seperti kupu-kupu ) pada daerah pipi dan hidung Lesi dan kebiruan di ujung jari akibat buruknya sirkulasi dan hipoksia kronik Lesi berskuama di kepala, leher dan punggung, pada beberapa penderita ditemukan eritema atau sikatrik. Luka-luka di selaput lender mulut atau pharing. Dapat terlihat tanda peradangan satu atau lebih persendian yaitu pembengkakan, warna kemerahan dan rentang gerak yang terbatas. Perdarahan sering terjadi terutama dari mulut atau bercampur urina ( urine kemerahan ) Gerakan dinding thorak mungkin tidak simetris atau tampak tanda tanda sesak ( Napas cuping hidung, Retraksi supra sterna, bahkan intercostals,apabila terdapat ganguan organ paru. Palpasi.; Pemeriksaan dengan meraba klien Sklerosis, yaitu terjadi pengencangan dan pengerasan kulit jari-jari tangan Nyeri tekan pada daerah sendi yang meradang Oedem mata dan kaki, mungkin menandakan keterlibatan ginjal dan hipertensi Perkusi; Pemeriksaan pisik dengan mengetuk bagian tubuh tertentu; untuk mengetahui Reflek, atau untuk mengetahui kesehatan suatu organ tubuh misalnya : Perkusi organ dada untuk mengetahui keadaan Paru dan jantung.

Auscultasi Pemeriksaan pisik dengan cara mendengar, biasanya menggunakan alat Stetoskup, antara lain untuk mendengar denyut jantung dan Paru-paru. Diagnosa Keperawatan. Nyri Akut Perubahan Suhu tubuh Gangguan Citra Tubuh Gangguan Integritas Kulit

2. 1. 2. 3. 4.

Apa obat-induced lupus? Puluhan obat telah dilaporkan memicu SLE. Namun, lebih dari 90% dari kasus "obatinduced lupus" terjadi sebagai efek samping dari salah satu dari enam obat berikut: hydralazine (Apresoline) digunakan untuk tekanan darah tinggi, quinidine (Kinidina Gluconate, Kinidina Sulfat) dan procainamide (Pronestyl, Procan-SR, Procanbid) digunakan untuk irama jantung abnormal, phenytoin (Dilantin) digunakan untuk epilepsi, isoniazid (Nydrazid, Laniazid) digunakan untuk TB, dan d-penisilamin (digunakan untuk rheumatoid arthritis). Obat ini dikenal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh dan menyebabkan SLE. Untungnya, obat-induced lupus adalah jarang (akuntansi kurang dari 5% dari semua orang dengan SLE) dan umumnya hilang ketika obat dihentikan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tinjauan Tentang Studi Penggunaan Obat (DUS) World Health Organization (WHO)

Studi penggunaan obat atau Drug Utilization Study (DUS) menurut adalah peresepan dan penggunaan obat

yang mencakup pemasaran dan distribusi pada masyarakat

yang dititikberatkan khususnya pada konsekuensi ekonomis, sosial, dan kesehatan. Dari definisi di atas dapat diketahui bahwa fokus dari studi pengunaan obat adalah untuk mengetahui faktor yang berpengaruh dan terlibat dalam peresepan, peracikan, pemberian, dan penggunaan obat. Tujuan umum dari studi

penggunaan obat adalah mengidentifikasi dan menganalisis masalah yang berkaitan dengan pengambilan keputusan dalam pengobatan. Pendekatan ini sebaiknya didasarkan pada tujuan dan kebutuhan penderita. Studi penggunaan obat dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Studi kualitatif digunakan untuk mengevaluasi ketepatan penggunaan obat dengan cara mencari hubungan antara data peresepan dan alasan pemberian terapi. Sedangkan secara kuantitatif, dilakukan dengan cara mengumpulkan secara rutin data statistik dari penggunaan obat yang dapat digunakan untuk memperkirakan penggunaan obat pada suatu populasi berdasarkan usia, kelas sosial, morbiditas, dan karakteristik lainnya serta

untuk mengidentifikasi adanya kemungkinan overutilization atau underutilization (Lee & Bergman, 2000). 2.2 Tinjauan Tentang SLE

2.2.1 Definisi SLE merupakan penyakit radang atau inflamasi multisistem yang disebabkan oleh banyak

faktor (Isenberg and Horsfall,1998) dan dikarakterisasi oleh adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun dan produksi autoantibodi yang berlebihan (Albar, 2003).

Terbentuknya autoantibodi terhadap dsDNA, berbagai macam ribonukleoprotein intraseluler, sel-sel darah, dan fosfolipid dapat menyebabkan kerusakan jaringan (Albar, 2003) melalui mekanisme pengaktivan komplemen (Epstein, 1998). 2.2.2 Epidemiologi

SLE lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria dengan perbandingan 10 : 1. Perbandingan ini menurun menjadi 3 : 2 pada lupus yang diinduksi produktif oleh obat. Penyakit SLE juga menyerang penderita usia

yaitu 15 64 tahun. Meskipun begitu, penyakit ini dapat terjadi pada semua

orang tanpa membedakan usia dan jenis kelamin (Delafuente, 2002). Prevalensi SLE berbeda beda untuk tiap etnis yaitu etnis Afrika Amerika mempunyai prevalensi sebesar 1 kasus per 2000 populasi, Cina 1 dalam 1000 populasi, 12 kasus per 100.000 populasi terjadi di Inggris, 39 kasus dalam 100.000 populasi terdapat di Swedia. Di New Zealand, terjadi perbedaan prevalensi antara etnis Polynesian sebanyak 50 kasus per 100.000 populasi dengan orang kulit putih sebesar 14,6 kasus dalam 100.000 populasi (Bartels, 2006). 2.2.3 Etiologi Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam kerentanan dan ekspresi penyakit SLE. Sekitar 10% 20% pasien SLE mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE. Angka kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69%) lebih tinggi daripada saudara kembar identik (2-9%). Penelitian terakhir menunjukkan bahwa banyak gen non-

yang berperan antara lain

haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3, komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi pengikatan komplemen yaitu C1q, C1r, C1s, C3, C4, dan C2, serta gen-gen yang mengkode reseptor sel T, imunoglobulin, dan sitokin (Albar, 2003) . Faktor lingkungan yang menyebabkan timbulnya SLE yaitu sinar UV yang mengubah struktur DNA di

daerah yang terpapar sehingga menyebabkan perubahan sistem imun di daerah tersebut serta menginduksi apoptosis dari sel keratonosit. SLE juga dapat diinduksi oleh obat tertentu khususnya pada asetilator lambat yang mempunyai gen HLA DR-4 menyebabkan asetilasi obat menjadi lambat, obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan kesempatan obat untuk berikatan dengan protein tubuh. Hal ini direspon

sebagai benda asing oleh tubuh sehingga tubuh membentuk kompleks antibodi antinuklear (ANA) untuk menyerang benda asing tersebut (Herfindal et al., 2000). Makanan seperti wijen (alfafa sprouts) yang mengandung asam amino L-cannavine dapat mengurangi respon dari sel limfosit T dan B sehingga dapat menyebabkan SLE (Delafuente, 2002). Selain itu infeksi virus dan bakteri juga menyebabkan perubahan pada sistem imun dengan mekanisme menyebabkan peningkatan antibodi antiviral sehingga mengaktivasi sel B limfosit nonspesifik yang akan memicu terjadinya SLE 2.2.4 Klasifikasi Penyakit Lupus dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitu discoid lupus, systemic lupus erythematosus, dan lupus yang diinduksi oleh obat. Discoid Lupus Lesi berbentuk lingkaran atau cakram dan ditandai oleh batas eritema sumbatan folikuler, dan telangiektasia. Lesi ini timbul yang meninggi, skuama, (Herfindal et al., 2000).

di kulit kepala, telinga, wajah, lengan,

punggung, dan dada. Penyakit ini dapat menimbulkan kecacatan karena lesi ini memperlihatkan atrofi dan jaringan parut di bagian tengahnya serta hilangnya apendiks kulit secara menetap (Hahn, 2005). Systemic Lupus Erythematosus SLE merupakan penyakit radang atau inflamasi multisistem yang disebabkan oleh banyak faktor (Isenberg and Horsfall,1998) dan dikarakterisasi oleh adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun dan produksi autoantibodi yang berlebihan (Albar, 2003). Terbentuknya autoantibodi terhadap dsDNA, berbagai macam ribonukleoprotein intraseluler, sel-sel darah, dan fosfolipid dapat menyebabkan kerusakan jaringan (Albar, 2003) melalui mekanime pengaktivan komplemen (Epstein, 1998). Lupus yang diinduksi oleh obat

Lupus yang disebabkan oleh induksi obat tertentu khususnya pada asetilator lambat yang mempunyai gen HLA DR-4 menyebabkan asetilasi obat menjadi lambat, obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan kesempatan obat untuk berikatan dengan protein tubuh. Hal ini direspon sebagai benda asing tubuh membentuk kompleks antibodi antinuklear (ANA) untuk menyerang oleh tubuh sehingga benda asing tersebut

(Herfindal et al., 2000). Tabel II.1 Obat yang menginduksi SLE (Herfindal et al.,2000).

Definitely Hidralazin Prokainamid Isoniazid Klorpromazin Metildopa

Possible Antikonvulsan Fenitoin Karbamazepin Asam valproat Etosuksimid -bloker Propranolol Metoprolol Labetalol Acebutolol Kaptropil Lisinopril Enalapril Kontrasepsi oral

Propitiourasil Metimazol Penisilinamin Sulfasalazin Sulfonamid Nitrofurantoin Levodopa Litium Simetidin Takrolimus

Unlikely Griseofulvin Penisilin Garam emas

Ket : definitely : tinggi, possible : sedang, unlikely : rendah 2.2.5 Patofisiologi

Pada pasien SLE terjadi gangguan respon imun yang menyebabkan aktivasi sel B, peningkatan jumlah sel yang menghasilkan antibodi, hipergamaglobulinemia, produksi autoantibodi, dan pembentukan kompleks imun (Mok dan Lau, 2003). Aktivasi sel T dan sel B disebabkan karena adanya stimulasi antigen spesifik baik yang berasal dari luar seperti bahan-bahan kimia, DNA bakteri, antigen virus, fosfolipid dinding sel atau yang berasal dari dalam yaitu protein DNA dan RNA. Antigen ini dibawa oleh antigen presenting cells (APCs) atau berikatan dengan antibodi pada permukaan sel B. Kemudian diproses oleh sel B dan APCs menjadi peptida dan dibawa ke sel T melalui molekul HLA yang ada di permukaan. Sel T akan teraktivasi dan mengeluarkan sitokin yang dapat merangsang sel B untuk membentuk autoantibodi yang patogen. Interaksi antara sel B dan sel T serta APCs dan sel T terjadi dengan bantuan sitokin, molekul CD 40, CTLA-4 (Epstein, 1998). Gb.2.1 Patofisiologi SLE (Epstein, 1998) Berdasarkan profil sitokin sel T dibagi menjadi 2 yaitu Th1 dan Th2. sel Th1 berfungsi mendukung cellmediated immunity, sedangkan Th2 menekan sel tersebut dan membantu sel B untuk memproduksi antibodi. Pada pasien SLE ditemukan adanya IL-10 yaitu sitokin yang diproduksi oleh sel Th2 yang berfungsi menekan sel Th1 sehingga mengganggu cell-mediated immunity. produksi IL-2 dan hilangnya respon

Sel T pada SLE juga mengalami gangguan berupa berkurangnya

terhadap rangsangan pembentukan IL-2 yang dapat membantu meningkatkan ekspresi sel T (Mok dan Lau, 2003). Abnormalitas dan disregulasi sistem imun pada tingkat seluler dapat berupa gangguan fungsi limfosit T dan B, NKC, dan APCs. Hiperaktivitas sel B terjadi seiring dengan limfositopenia sel T karena antibodi antilimfosit T. Peningkatan sel B yang teraktivasi menyebabkan terjadinya hipergamaglobulinemia yang berhubungan dengan reaktivitas self-antigen. Pada sel B, reseptor sitokin, IL-2, mengalami peningkatan sedangkan CR1 menurun (Silvia and Isenberg, 2001). Hal ini juga meningkatkan heat shock protein 90 (hsp 90) pada sel B dan CD4+. Kelebihan hsp 90 akan terlokalisasi pada permukaan sel limfosit dan akan menyebabkan terjadinya respon imun. Sel T mempunyai 2 subset yaitu CD8+ (supresor/sitotoksik) dan CD4+ (inducer/helper). SLE ditandai dengan peningkatan sel B terutama berhubungan dengan subset CD4+ dan CD45R+. CD4+ membantu menginduksi terjadinya supresi dengan menyediakan signal bagi CD8+

(Isenberg and Horsfall, 1998). Berkurang jumlah total sel T juga menyebabkan berkurangnya subset tersebut sehingga signal yang sampai ke CD8+ juga berkurang dan menyebabkan kegagalan sel T dalam menekan sel B yang hiperaktif. Berkurangnya kedua subset sel T ini yang umum disebut double negative (CD4-CD8-) mengaktifkan sintesis dan sekresi autoantibodi (Mok and Lau, 2003). Ciri khas autoantibodi ini adalah bahwa mereka tidak spesifik pada satu jaringan tertentu dan merupakan komponen integral dari semua jenis sel sehingga menyebabkan inflamasi dan kerusakan organ secara luas (Albar,

2003) melalui 3 mekanisme yaitu pertama kompleks imun (misalnya DNA-anti DNA) terjebak dalam membran jaringan dan mengaktifkan komplemen yang menyebabkan kerusakan jaringan. Kedua, autoantibodi tersebut mengikat komponen jaringan atau antigen yang terjebak di dalam jaringan, komplemen akan teraktivasi dan terjadi kerusakan jaringan. Mekanisme yang terakhir adalah autoantibodi menempel pada membran dan menyebabkan aktivasi komplemen yang berperan dalan kematian sel atau autoantibodi masuk ke dalam sel dan berikatan dengan inti sel dan menyebabkan menurunnya fungsi sel tetapi belum diketahui mekanismenya terhadap kerusakan jaringan (Epstein, 1998). Gangguan sistem imun pada SLE dapat berupa gangguan klirens kompleks imun, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan up-take kompleks imun pada limpa (Albar, 2003). Gangguan klirens kompleks imun dapat disebabkan berkurangnya CR1 dan juga fagositosis yang inadekuat pada IgG2 dan IgG3 karena lemahnya ikatan reseptor FcRIIA dan FcRIIIA. Hal ini juga berhubungan dengan

defisiensi komponen komplemen C1, C2, C4. Adanya gangguan tersebut menyebabkan meningkatnya paparan antigen terhadap sistem imun dan terjadinya deposisi kompleks imun (Mok dan Lau, 2003) pada berbagai macam organ sehingga terjadi fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan mediator-mediator inflamasi yang menimbulkan reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan/gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit, dan sebagainya (Albar, 2003). Pada pasien SLE, adanya rangsangan berupa UVB (yang dapat menginduksi apoptosis sel keratonosit) atau beberapa obat (seperti klorpromazin yang menginduksi apoptosis sel limfoblas) dapat meningkatkan jumlah apoptosis sel yang dilakukan oleh makrofag. Sel dapat mengalami apoptosis melalui kondensasi dan fragmentasi inti serta kontraksi sitoplasma. Phosphatidylserine (PS) yang secara normal berada di dalam membran sel, pada saat apoptosis berada di bagian luar membran sel. Selanjutnya terjadi ikatan dengan CRP, TSP, SAP, dan komponen komplemen yang akan berinteraksi dengan sel fagosit melalui reseptor membran seperti transporter ABC1, complement receptor(CR1, 3, 4), reseptor V3, CD36, CD14, lektin, dan mannose receptor (MR) yang menghasilkan terjadi adalah ikatan dengan autoantibodi yang kemudian akan berinteraksi dengan reseptor FcR yang akan sitokin antiinflamasi. Sedangkan pada SLE yang

menghasilkan sitokin proinflamasi. Selain gangguan apoptosis yang dilakukan oleh makrofag, pada pasien SLE juga terjadi gangguan apoptosis yang disebabkan oleh gangguan Fas dan bcl-2 (Bijl et al., 2001). Gb.2.2 Mekanisme apoptosis pada patofisiologi SLE (Bijl et al., 2001) 2.2.6 Kriteria SLE

Pada tahun 1982, American Rheumatism Association (ARA) menetapkan kriteria baru untuk klasifikasi SLE yang diperbarui pada tahun 1997. Kriteria SLE ini mempunyai selektivitas 96%. Diagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu periode pengamatan ditemukan 4 atau lebih kriteria dari 11 kriteria yaitu : (1) (2) Ruam malar : eritema persisten, datar atau meninggi, pada daerah hidung dan pipi. Ruam diskoid : bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin yang melekat dan

sumbatan folikel, dapat terjadi jaringan parut. (3) (4) (5) (6) Fotosensitivitas : terjadi lesi kulit akibat abnormalitas terhadap cahaya matahari.

Ulserasi mulut : ulserasi di mulut atau nasofaring, umumnya tidak nyeri. Artritis : artritis nonerosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak, atau efusi. Serositis

a. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura atau adanya efusi pleura. b.Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikard atau efusi perikard. (7) Kelainan ginjal

a. Proteinuria yang lebih besar 0,5 g/dL atau lebih dari 3+ b.Ditemukan eritrosit, hemoglobin granular, tubular, atau campuran. (8) (9) Kelainan neurologis : kejang tanpa sebab atau psikosis tanpa sebab. Kelainan hematologik : anemia hemolitik atau leukopenia (kurang dari 400/mm3) atau

limfopenia (kurang dari 1500/mm3), ada obat penginduksi gejala tersebut. (10)

atau trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3) tanpa

Kelainan imunologik : anti ds-DNA atau anti-Sm positif atau adanya antibodi antifosfolipid

(11) Antibodi antinukleus : jumlah ANA yang abnormal pada pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan yang ekuivalen pada setiap saat lupus (Delafuente, 2002). 2.2.7 Data laboratorium Anti ds-DNA dan tidak ada obat yang menginduksi sindroma

Batas normal : 70 200 IU/mL Negatif Positif : < 70 IU/mL : > 200 IU/mL dan jarang pada

Antibodi ini ditemukan pada 65% 80% penderita dengan SLE aktif

penderita dengan penyakit lain. Jumlah yang tinggi merupakan spesifik untuk SLE sedangkan kadar rendah sampai sedang dapat ditemukan pada penderita dengan penyakit reumatik yang lain, hepatitis kronik, infeksi mononukleosis, dan sirosis bilier. Jumlah antibodi ini dapat turun dengan pengobatan yang tepat dan dapat meningkat pada penyebaran penyakit terutama lupus glomerulonefritis. Jumlahnya mendekati negatif pada penyakit SLE yang tenang (dorman). Antibodi anti-DNA merupakan subtipe dari Antibodi antinukleus (ANA). Ada dua tipe dari antibodi anti-DNA yaitu yang menyerang double-stranded DNA (anti ds-DNA) dan yang menyerang single-stranded DNA (anti ss-DNA). Anti ss-DNA kurang sensitif dan spesifik untuk SLE tapi positif untuk penyakit autoimun yang

lain. Kompleks antibodi-antigen pada penyakit autoimun tidak hanya untuk diagnosis saja tetapi merupakan konstributor yang besar dalam perjalanan penyakit tersebut. Kompleks tersebut akan menginduksi sistem komplemen yang dapat menyebabkan terjadinya inflamasi baik lokal and Pagana, 2002). . Antinuclear antibodies (ANA) Harga normal : nol ANA digunakan untuk diagnosa SLE dan penyakit autoimun yang lain. ANA adalah sekelompok antibodi protein yang bereaksi menyerang inti SLE, dari suatu sel. ANA cukup sensitif untuk mendeteksi adanya maupun sistemik (Pagana

hasil yang positif terjadi pada 95% penderita SLE. Tetapi ANA tidak spesifik untuk SLE saja

karena ANA juga berkaitan dengan penyakit reumatik yang lain. Jumlah ANA yang tinggi berkaitan dengan kemunculan penyakit dan keaktifan penyakit tersebut.Setelah pemberian terapi maka penyakit tidak lagi aktif sehingga jumlah ANA diperkirakan menurun. Jika hasil tes negatif maka pasien belum tentu negatif terhadap SLE karena harus dipertimbangkan juga data klinik dan tes laboratorium yang lain, tetapi jika hasil tes positif maka sebaiknya dilakukan tes serologi yang lain untuk menunjang diagnosa bahwa pasien tersebut menderita SLE. ANA dapat meliputi anti-Smith (anti-Sm), anti-RNP (anti-ribonukleoprotein), dan anti-SSA (Ro) atau anti-SSB (La) (Pagana and Pagana, 2002). Tes Laboratorium lain

Tes laboratorium lainnya yang digunakan untuk menunjang diagnosa serta untuk monitoring terapi pada penyakit SLE antara lain adalah antiribosomal P, antikardiolipin, lupus antikoagulan, Coombs test, antihiston, marker reaksi inflamasi (Erythrocyte Sedimentation Rate/ESR atau C-Reactive Protein/CRP), kadar komplemen (C3 dan C4), Complete Blood Count (CBC), urinalisis, kreatinin kinase (Pagana and Pagana, 2002). 2.2.8 Manifestasi klinis Manifestasi klinik secara umum yang sering timbul pada pasien SLE adalah rasa lelah, malaise, demam, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan (Hahn, 2005). Gejala muskuloskeletal berupa artritis, atralgia, dan mialgia umumnya timbul mendahului gejala yang lain. Yang paling sering terkena adalah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku, dan pergelangan kaki (Delafuente, 2002). Gejala di kulit dapat berupa timbulnya ruam kulit yang khas dan banyak menolong dalam mengarahkan diagnosa SLE yaitu ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema yang agak serum kreatinin, tes fungsi hepar,

edematus pada hidung dan kedua pipi. Dengan pengobatan yang tepat, kelainan ini dapat sembuh tanpa bekas. Pada bagian tubuh yang terkena sinar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena hipersensitivitas (photohypersensitivity). Lesi cakram terjadi pada 10% 20% pasien SLE. Gejala lain yang timbul adalah vaskulitis eritema periungual, livido retikularis, alopesia, ulserasi, dan fenomena

Raynaud

(Delafuente, 2002). sering ditandai adanya perikarditis, miokarditis, gangguan katup jantung

Gejala SLE pada jantung

(biasanya aorta atau mitral) termasuk gejala endokarditis Libman-Sachs. Penyakit jantung pada pasien umumnya dipengaruhi oleh banyak faktor seperti hipertensi, kegemukan, dan hiperlipidemia. Terapi dengan kortikosteroid dan adanya penyakit ginjal juga dapat meningkatkan resiko penyakit jantung pada pasien SLE (Delafuente, 2002). Gejala lain yang juga sering timbul adalah gejala pada paru yang meliputi pleuritis dan efusi pleura. Pneumonitis lupus menyebabkan demam, sesak napas, dan batuk. Gejala pada paru ini jarang terjadi namun mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Nyeri abdomen terjadi pada 25% kasus SLE. Gejala saluran pencernaan (gastrointestinal) lain yang sering timbul adalah mual, diare, dan dispepsia. Selain itu dapat pula terjadi vaskulitis, perforasi usus, pankreatitis, dan hepatosplenomegali (Delafuente, 2002).

Gejala SLE pada susunan saraf yaitu terjadinya neuropati perifer berupa gangguan sensorik dan motorik yang umumnya bersifat sementara (Albar,2003). Gejala lain yang juga timbul adalah disfungsi kognitif, psikosis, depresi, kejang, dan stroke (Delafuente, 2002). Gejala hematologik umumnya adalah anemia yang terjadi akibat inflamasi kronik pada sebagian besar pasien saat lupusnya aktif. Pada pasien dengan uji Coombs-nya positif dapat mengalami anemia hemolitik. Leukopenia (biasanya limfopenia) sering ditemukan tetapi tidak memerlukan terapi dan jarang kambuh. Trombositopenia ringan sering terjadi, sedangkan trombositopenia berat disertai perdarahan dan purpura terjadi pada 5% pasien dan harus diterapi dengan glukokortikoid dosis tinggi. Perbaikan jangka pendek dapat dicapai dengan pemberian gamaglobulin intravena. Bila hitung trombosit tidak dapat mencapai kadar yang memuaskan dalam 2 minggu, harus dipertimbangkan tindakan splenektomi (Delafuente, 2002). Antikoagulan lupus (AL) termasuk dalam golongan antibodi antifosfolipid. Antikoagulan

ini diketahui berdasarkan perpanjangan waktu tromboplastin parsial (PTT) dan kegagalan penambahan plasma normal untuk memperbaiki perpanjangan waktu tersebut. Antibodi terhadap kardiolipin (aCL) dideteksi dengan pemeriksaan ELISA. Manifestasi klinis AL dan aCL adalah trombositopenia, pembekuan darah pada vena atau arteri yang berulang, keguguran berulang, dan penyakit katup jantung. Bila AL disertai dengan hipoprotombinemia atau trombositopenia, maka dapat terjadi perdarahan.

Yang lebih jarang timbul adalah antibodi terhadap faktor pembekuan (VIII, IX); adanya antibodi tersebut tidak dapat menyebabkan pembekuan darah sehingga perdarahan terjadi terus-menerus (Hahn, 2005). Pada wanita dengan SLE yang mengalami kehamilan maka dikhawatirkan akan mempercepat penyebaran penyakit selama kehamilan dan pada periode awal setelah melahirkan. Selain itu juga dapat terjadi aborsi secara spontan atau kelahiran prematur. Kemungkinan terjadinya preeklamsia disebabkan kehamilan juga dapat memperparah penyakitnya (Delafuente, 2002). atau hipertensi yang Gejala

klinik pada kerusakan ginjal dapat dilihat dari tingginya serum kreatinin atau adanya proteinuria. Penyakit ginjal pada pasien SLE sering disebut lupus nefritis. Menurut WHO, lupus nefritis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan biopsi ginjalnya yaitu kelas I (normal/minimal mesangial), kelas II (mesangial), kelas III (focal proliferative), kelas IV (diffuse proliferative), dan kelas V (membranous glomerulonephritis). Selama perjalanan penyakit pasien dapat mengalami progesivitas dari satu kelas ke kelas yang lain. Pada pasien dengan lupus nefritis terutama ras Afrika Amerika dapat terjadi peningkatan serum kreatinin, penurunan respon terhadap obat-obat imunosupresan, hipertensi, dan sindrom nefrotik yang persisten (Delafuente, 2002). 2.3 Tinjauan Tentang Pengobatan SLE

Tujuan dari pengobatan SLE adalah untuk mengurangi gejala penyakit, mencegah terjadinya inflamasi dan kerusakan jaringan, memperbaiki kualitas hidup pasien, memperpanjang ketahanan pasien, memonitor manifestasi penyakit, menghindari penyebaran penyakit, serta memberikan edukasi kepada pasien tentang manifestasi dan efek samping dari terapi obat yang diberikan. Karena banyaknya variasi dalam manifestasi klinik setiap individu maka pengobatan yang dilakukan juga sangat individual tergantung dari manifestasi klinik yang muncul. Pengobatan SLE meliputi terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi (Herfindal et al., 2000). 2.3.1 Terapi nonfarmakologi Gejala yang sering muncul pada penderita SLE adalah lemah sehingga diperlukan keseimbangan antara istirahat dan kerja, dan hindari kerja yang terlalu berlebihan. Penderita SLE sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin dalam tembakau diduga juga merupakan faktor lingkungan yang dapat memicu terjadinya SLE. Tidak ada diet yang spesifik untuk penderita SLE (Delafuente, 2002). Tetapi

penggunaan minyak ikan pada pasien SLE yang mengandung vitamin E 75 IU and 500 IU/kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi seperti IL-4, IL-6, TNF-a, IL-10, dan menurunkan kadar antibodi anti-DNA (Venkatraman et al., 1999). Penggunaan sunblock (SPF 15) dan menggunakan pakaian tertutup untuk penderita SLE sangat disarankan untuk mengurangi paparan sinar UV yang terdapat pada sinar matahari ketika akan beraktivitas di luar rumah (Delafuente, 2002). 2.3.2 Terapi farmakologi Terapi farmakologi untuk SLE ditujukan untuk menekan sistem imun dan mengatasi inflamasi. Umumnya pengobatan SLE tergantung dari tingkat keparahan dan lamanya pasien menderita SLE serta manifestasi yang timbul pada setiap pasien. 2.3.2.1 NSAID Merupakan terapi utama untuk manifestasi SLE yang ringan termasuk salisilat dan NSAID yang lain

(Delafuente, 2002). NSAID memiliki efek antipiretik, antiinflamasi, dan analgesik (Neal, 2002). NSAID dapat dibedakan menjadi nonselektif COX inhibitor dan selektif COX-2 inhibitor. Nonselektif COX inhibitor menghambat enzim COX-1 dan COX-2 serta memblok asam arakidonat. COX-2 muncul ketika terdapat rangsangan dari mediator inflamasi termasuk interleukin, interferon, serta tumor

necrosing factor sedangkan COX-1 merupakan enzim yang berperan pada fungsi homeostasis tubuh seperti produksi prostaglandin untuk melindungi lambung serta keseimbangan hemodinamik dari ginjal. COX-1 terdapat pada mukosa lambung, sel endotelial vaskular, platelet, dan tubulus collecting renal (Katzung, 2002). Efek samping penggunaan NSAID adalah perdarahan saluran cerna, ulser, kemerahan, dan alergi nefrotoksik, kulit

lainnya. Celecoxib merupakan inhibitor selektif COX-2 yang memiliki efektivitas seperti inhibitor COX non selektif, tapi kejadian perforasi lambung dan perdarahan menurun hingga 50% (Neal, 2002). Terapi pada SLE didasarkan pada kesesuaian obat, toleransi pasien terhadap efek samping yang timbul, frekuensi pemberian, dan biaya. Pemberian terapi pada pasien SLE dilakukan selama 1 sampai 2 minggu untuk mengevaluasi efikasi NSAID. Jika NSAID yang digunakan tidak efektif dan menimbulkan efek samping maka dipilih NSAID yang lain dengan periode 1 sampai 2 minggu. Penggunaan lebih dari satu NSAID tidak meningkatkan efikasi tetapi malah meningkatkan efek samping toksisitasnya sehingga tidak

direkomendasikan. Apabila terapi NSAID gagal maka dapat digunakan imunosupresan seperti kortikosteroid atau antimalaria tergantung dari manifestasi yang muncul (Herfindal et al., 2000). Efek antiinflamasi dan analgesik aspirin dapat digunakan untuk pengobatan demam, artritis, pleuritis, dan perikarditis. Dosis yang digunakan adalah 1,5 g sehari. Selain itu dosis rendah aspirin (6080 mg sehari selama kehamilan minggu ke-1326) yang dikombinasikan dengan heparin dapat digunakan pada pasien SLE yang mengalami kehamilan dengan sindrom antifosfolipid antibodi melalui hambatan pembentukan tromboksan-A2 Pemberian aspirin dapat dilakukan bersama dengan makanan, air dalam jumlah besar, atau susu untuk mengurangi efek samping pada saluran cerna. Aspirin diabsorpsi di dalam saluran cerna sebesar 80-100% dari dosis oral. Di dalam tubuh, aspirin mengalami hidrolisis menjadi metabolitnya yaitu salisilat. Obat ini didistribusikan secara cepat dan luas ke dalam jaringan dan cairan tubuh dan mempunyai ikatan yang lemah dengan protein plasma. t1/2 aspirin 15 20 menit. Apirin diekskresi di dalam urin dalam bentuk metabolit salisilat, hanya 1% dari dosis oral yang diekskresikan sebagai aspirin tidak terhidrolisis melalui urin (McEvoy,2002).

Enzim fosfolipase Dihambat kortikosteroid Asam arakidonat Enzim siklooksigenase Enzim lipoksigenase Hidroperoksid Leukotrien Endoperoksid PGG2/PGH PGE2,PGF2,PGD2 Tromboksan A2 Prostasiklin Dihambat NSAID Trauma/luka pada sel Gangguan pada membran sel

Fosfolipd Gambar 2-3. Biosintesis prostaglandin (Ganiswarna, 1995)

NSAID mempunyai efek samping nefrotoksik karena NSAID dapat menghambat prostaglandin PGE2 dan prostasiklin PGI2 yang merupakan vasodilator kuat yang disintesa di dalam medulla dan glomerolus ginjal berfungsi mengontrol aliran darah ginjal serta ekskresi garam dan air. Adanya hambatan dalam sintesis prostaglandin di ginjal menyebabkan retensi natrium, penurunan aliran darah ginjal dan kegagalan ginjal. NSAID juga dapat menyebabkan interstitial nefritis dan hiperkalemia (Neal, 2002). Oleh karena itu penggunaan NSAID sebaiknya dihentikan pada pasien yang diduga lupus nefritis. Selain itu NSAID dapat merusak mukosa gastrointestinal, kerusakan ini lebih disebabkan oleh hambatan sintesa prostaglandin oleh NSAID daripada mekanisme lokal secara langsung. Dengan menghambat prostaglandin, NSAID merusak barier perlindungan mukus sehingga mukosa terpapar oleh asam lambung dan menyebabkan ulserasi. (Neal, 2002). Karena efek samping tersebut di atas maka pemberian NSAID sebaiknya dikombinasi dengan obat gastroprotektif (Rahman, 2001). Tabel II.2 NSAID lain yang digunakan pada SLE (Herfindal et al., 2000; Burnham et al., 2001)

Obat

Dosis sehariFrekuensi Bioavai Half life Ikatan Eks. (mg) labilitas (hours) Protein Renal (%) (%) (%) 100-200 400-900 BID-QID 50-60 BID-QID > 80 2 7,3 3 5,7 1,8-2 4.5 2,1 5-6 1,3 > 99 90 99 > 99 99 > 99 90 > 99 99 65 60 90 > 70 45-79 60 80 91 70 80

Eks. Feses (%)

Diklofenak Etodolac Fenoprofen

33 33 6 30 9

1200-3200 TID-QID NS BID-TID NS

Flurbiproven 200-300 Ibuprofen Indometasin Ketoprofen Ketolorac

1200-3200 TID-QID > 80 50-200 150-300 20-40 BID-QID 98 TID-QID 90 TID-QID 100 QID NS

Meklofenamat 200-400

Nabumeton Naproxen Oxaprosin Piroksikam Sulindac Tolmetin Celecoxib

500-2000 500-1100 600-1800 10-20 200-400 600-2000 200-400

BID-QID > 80 BID QID QID BID QID 95 95 NS 90 NS

22,5 12-17 42-50 50 7,8 2-7 11

> 99 > 99 > 99 98,5 > 93 NS 97

95 65 NS 50 ~ 100 27

35 NS 25 57

BID-QID NS

Keterangan : NS = Not Studied 2.3.2.2 Antimalaria Antimalaria efektif digunakan untuk manifestasi ringan atau sedang (demam, atralgia, lemas atau serositis) yang tidak menyebabkan kerusakan organ-organ penting. Beberapa mekanisme aksi dari obat

antimalaria adalah stabilisasi membran lisosom sehingga menghambat pelepasan enzim lisosom, mengikat DNA, mengganggu serangan antibodi DNA, penurunan produksi prostaglandin dan leukotrien, penurunan aktivitas sel T, serta pelepasan IL-1 dan tumor necrosing factor (TNF- ). dan kebanyakan pasien

Pemberian antimalaria dilakukan pada 1 sampai 2 minggu awal terapi

mengalami regresi eritema lesi kulit pada 2 minggu pertama. Jika pasien memberikan respon yang baik maka dosis diturunkan menjadi 50% selama beberapa bulan sampai manifestasi SLE teratasi.

Sebelum pengobatan dihentikan sebaiknya dilakukan tapering dosis dengan memberikan obat malaria dosis rendah dua atau tiga kali per minggu. penghentian obat (Herfindal et al., 2000). Sekitar 90% pasien kambuh setelah 3 tahun

Obat malaria yang sering digunakan adalah : Klorokuin Klorokuin mempunyai indeks terapetik yang sempit sehingga tidak dianjurkan pemberian secara parenteral untuk anak-anak. Dosis yang digunakan 150 mg (250 mg klorokuin fosfat) per hari. Efek samping yang terjadi meliputi ocular toksisitas (keratopati dan retinopati), saluran cerna, SSP, kardiovaskular, dll. Sebaiknya diberikan bersama dengan makanan karena bioavailabilitasnya bagus (absorpsi meningkat). Secara luas didistribusikan di seluruh tubuh, mengikat sel-sel yang mengandung melanin yang terdapat

dalam kulit dan mata, 50% 65% terikat dengan protein plasma. Diekskresi secara lambat di ginjal dan yang tidak terabsorpsi diekskresi dalam feses (McEvoy, 2002). Hidroksiklorokuin Dosis yang digunakan 155 310 mg (200 400 mg hidroksiklorokuin sulfat). Efek samping yang terjadi sama dengan klorokuin tetapi kardiomiopati jarang terjadi. Didistribusikan ke dalam air susu ibu (ASI) (McEvoy, 2002). 2.3.2.3 Kortikosteroid Penderita dengan manifestasi klinis yang serius dan tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat lain seperti NSAID atau antimalaria diberikan terapi kortikosteroid. Beberapa pasien yang mengalami lupus eritematosus pada kulit baik kronik atau subakut lebih menguntungkan jika diberikan kortikosteroid topikal atau intralesional. Kortikosteroid mempunyai mekanisme kerja sebagai antiinflamasi melalui hambatan enzim fosfolipase yang mengubah fosfolipid menjadi asam arakidonat sehingga tidak terbentuk mediator mediator inflamasi seperti leukotrien, prostasiklin, prostaglandin, dan tromboksan-A2 serta menghambat melekatnya sel pada endotelial terjadinya inflamasi dan meningkatkan influks neutrofil sehingga mengurangi jumlah sel yang bermigrasi ke tempat terjadinya inflamasi. Sedangkan efek imunomodulator dari kortikosteroid dilakukan dengan mengganggu siklus sel pada tahap aktivasi sel limfosit, menghambat fungsi dari makrofag jaringan dan APCs lain sehingga mengurangi kemampuan sel tersebut dalam merespon antigen, membunuh mikroorganisme, dan memproduksi interleukin-1, TNF-, metaloproteinase, dan aktivator plasminogen (Katzung, 2002). Tujuan pemberian kortikosteroid pada SLE adalah untuk antiinflamasi, imunomodulator, menghilangkan gejala, memperbaiki parameter laboratorium yang abnormal, dan memperbaiki manifestasi klinik yang timbul. Penderita SLE umumnya menerima kortikosteroid dosis tinggi selama 3 sampai 6 hari (pulse therapy) untuk mempercepat respon terhadap terapi dan menurunkan potensi efek samping yang timbul pada pemakaian jangka panjang. Yang sering digunakan adalah metil prednisolon dalam bentuk intravena (10 30 mg/kg BB lebih dari 30 menit). Terapi ini diikuti dengan pemberian prednison secara oral selama beberapa minggu. Penggunaan kortikosteroid secara intravena pada 75% pasien menunjukkan perbaikan yang berarti dalam beberapa hari meskipun pada awalnya marker yang menunjukkan penyakit ginjal (serum kreatinin, blood urea nitrogen) memburuk. Proteinuria membaik pada 4 sampai 10 minggu pemberian glukokortikoid. Kadar komplemen dan antibodi DNA dalam serum menurun dalam

1 sampai 3 minggu. Beberapa manifestasi seperti vaskulitis, serositis, abnormalitas hematologik, abnormalitas CNS umumnya memberikan respon dalam 5 sampai 19 hari.

Oral prednison lebih sering digunakan daripada deksametason karena waktu paronya lebih pendek dan lebih mudah apabila akan diganti kealternate-day therapy. Jika tujuan terapi sudah tercapai maka untuk terapi selanjutnya didasarkan pada pengontrolan gejala yang timbul dan penurunan toksisitas obat. Setelah penyakit terkontrol selama paling sedikit 2 minggu maka dosisnya diubah menjadi satu kali sehari. Jika penyakitnya sudah asimtomatik pada 2 minggu berikutnya maka dilakukan tapering dosis

menjadi alternate-day dan adanya kemungkinan untuk menghentikan pemakaian. Yang perlu diperhatikan adalah ketika akan melakukan tapering dosis prednison 20 mg per hari atau kurang dan penggantian menjadi alternate-day sebaiknya berhati-hati karena dapat terjadi insufisiensi kelenjar adrenal yang dapat menyebabkan supresi hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA). Pada penyebaran penyakit tanpa kerusakan organ-organ besar (contoh demam, atralgia, lemas

atau serositis), tapering dosis dapat dilakukan dengan mudah yaitu dengan penambahan NSAID atau hidroksiklorokuin. Sedangkan untuk kerusakan organ-organ besar selama penyebaran (contoh

nefritis) tidak selalu dipertimbangkan untuk melakukan tapering dosis karena penggunaan dosis tinggi lebih efektif untuk mengontrol gejala (Herfindal et al., 2000). Penggunaan kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan diabetes melitus atau hipertensi sehingga diperlukan monitoring terhadap tekanan darah dan kadar glukosa darah selama penggunaan obat ini. Kortikosteroid dapat mensupresi sistem imun sehingga dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi yang merupakan salah satu penyebab kematian pada pasien SLE. Osteoporosis juga terjadi pada pasien yang menerima kortikosteroid karena kortikosteroid dapat menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dan peningkatan ekskresi kalsium dalam urin sehingga kalsium diambil dari tulang dan tulang kehilangan kalsium, oleh karena itu pada pasien SLE terapi kortikosteroid sering dikombinasikan dengan suplemen kalsium dan vitamin D (Rahman, 2001). 2.2.3.4 Siklofosfamid Digunakan untuk pengobatan penyakit yang berat dan merupakan obat sitotoksik bahan pengalkilasi. Obat ini bekerja dengan mengganggu proliferasi sel, aktivitas mitotik, diferensiasi dan fungsi sel. Mereka juga menghambat pembentukan DNA yang menyebabkan kematian sel B, sel T, dan neutrofil yang berperan dalam inflamasi. Menekan sel limfosit B dan menyebabkan penekanan secara langsung pembentukan antibodi (Ig G) sehingga mengurangi reaksi inflamasi. Terapi dosis tinggi dapat berfungsi sebagai imunosupresan yang meningkatkan resiko terjadinya neutropenia dan infeksi. Oleh karena itu dilakukan monitoring secara rutin terhadap WBC, hematokrit, dan platelet count. Yang perlu diperhatikan adalah dosis optimal, interval pemberian, rute pemberian, durasi pulse therapy, kecepatan kambuh, dan durasi remisi penyakit.

Siklofosfamid juga menurunkan proteinuria, antibodi DNA, serum kreatinin dan meningkatkan

kadar

komplemen (C3) sehingga dapat mengatasi lupus nefritis. Penggunaan siklofosfamid yang dikombinasi dengan steroid dosis tinggi pada penderita lupus nefritis yang refrakter menunjukkan penurunan progesivitas end-stage dari penyakit ginjal dan mengurangi dosis steroid. Obat ini mengalami absorpsi sebesar 74 22% dari dosis oral. Siklofosfamid dimetabolisme oleh hepatic microsomal mixed-function oxidasemenjadi bahan yang protein plasma sebesar 13%, sedangkan metabolitnya 50%. Eliminasi melalui ginjal untuk obat dalam bentuk utuh sebesar 6,5 4,3% dan 60% dalam bentuk metabolit. t1/2 7,4 4 jam. Efek samping lain pada penggunaan siklofosfamid adalah mual, muntah, diare, dan alopesia. Pengobatan mual dan muntah dapat dilakukan dengan cara pemberian obat antiemetik. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan kegagalan ovarian pada wanita yang produktif dan penurunan produksi sperma (Herfindal et al., 2000). 2.3.2.5 Obat lain Obat-obat lain yang digunakan pada terapi penyakit SLE antara lain adalah azatioprin, intravena aktif. Obat ini mempunyai ikatan dengan

gamma globulin, monoklonal antibodi, terapi hormon, mikofenolat mofetil dan pemberian antiinfeksi. Azatioprin Penggunaan azatioprin pada pengobatan pasien SLE ditujukan apabila pasien mengalami intoleran siklofosfamid. Dosis yang digunakan pada pasien SLE 2 3 mg/kg BB per hari. Mekanisme kerja azatioprin meliputi menurunkan limfosit sel B dan sel T dalam sirkulasi, sintesis IgM dan IgG, sekresi IL-2, serta gangguan ribonukleotida adenin dan guanin melalui supresi sintesis asam inosinat (Clements and Furst, 1994). Pada penggunaannya dapat dikombinasikan dengan steroid (Rahman, 2001). Apabila penyakitnya sudah terkontrol maka dilakukan tapering steroid sampai dosis serendah mungkin setelah itu baru dilakukan tapering azatioprin. Pasien dengan terapi azatioprin harus dimonitor toksisitas limforetikuler atau hemopoitik setiap 2 minggu pada 3 bulan pertama terapi sambil dilakukan penyesuaian dosis. Selain itu juga dilakukan monitoring fungsi hati setiap 6 bulan (Herfindal et al., 2000). Azatioprin diserap baik di saluran cerna dan dimetabolisme menjadi merkaptopurin. Efek imunosupresan dari azatioprin muncul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu dan masih berlanjut ketika obat sudah dihentikan. Tidak ada hubungan antara konsentrasi dalam serum dengan efetivitas atau toksisitasnya. Merkaptopurin dan sejumlah kecil obat dalam bentuk utuh diekskresikan melalui urin. t1/2 azatioprin 9,6 4,2 menit, sedangkan merkaptopurin 0,9 0,37 jam (Katzung, B.G., 2006). Azatioprin mempunyai efek samping pada saluran cerna dan supresi sumsum

tulang. Apabila supresi sumsum tulang sudah muncul maka pengobatan dihentikan atau dosisnya dikurangi. Blood count harus dimonitor secara rutin. Pada pemakaian kronik dapat meningkatkan resiko hematopoitik dan kanker limforetikuler. Efek samping lain yaitu infeksi herpes zoster, kemandulan, hepatotoksik (Herfindal et al., 2000). Metotreksat Merupakan analog asam folat yang dapat mengikat dehidrofolat reduktase, memblok pembentukan DNA, dan menghambat sintesis purin. Pada terapi SLE, digunakan dosis 7,5 15 mg secara oral satu kali seminggu (Herfindal et al., 2000). Pada pemakaian oral absorpsi obat bervariasi dan tergantung dosis tetapi rata-rata 30%. Obat ini didistribusikan secara luas ke dalam jaringan melalui mekanisme transpor aktif dengan konsentrasi terbesar berada dalam ginjal, limpa, hati, 90% dari dosis oral diekskresikan melalui ginjal dengan mekanisme transpor aktif dan filtrasi glomerolus dalam waktu 24 jam. t 1/2 metotreksat pada terapi dosis rendah (kurang dari 30 mg/m2) adalah 3-10 jam sedangkan pada terapi dosis tinggi 8-15 jam (McEvoy, 2002). Efek samping metotreksat meliputi defisiensi asam folat, gangguan gastrointestinal dengan stomatitis atau dispepsia, teratogenik (Brooks, 1995). Intravena gamma globulin Intravena gamma globulin digunakan purpura trombositopenia idiopatik, sindroma Gillae-Barre, miastenia gravis, sindroma Kawasaki, dan penyakit autoimun lain. Mekanisme kerja gamma globulin sangat kompleks meliputi perubahan ekspresi dan fungsi reseptor Fc, menganggu aktivasi komplemen dan sitokin, menyediakan antibodi antiidiopatik, dan mempengaruhi aktivasi, diferensiasi, dan fungsi efektor dari sel T dan sel B. Komponen-komponen dalam intravena gamma globulin yaitu molekul IgG yang utuh, IgA, CD4, CD8, molekul HLA, dan sitokin (Kazatchkine and Kaveri, 2001). Dosis yang digunakan 1-2 g/kg BB (Katzung, 2006). Intravena gamma globulin mempunyai t1/2 21-29 hari (McEvoy, 2002). Efek samping intravena imunoglobulin adalah mual, muntah, mialgia, letih, sakit kepala, urtikaria, hipertensi, dll. (McEvoy, 2002). Terapi hormon Dehidroepiandrosteron (DHEA) merupakan hormon pada pria masih fetus dan berhenti setelah dilahirkan. yang diproduksi pada saat kulit, dan saluran kemih. Lebih dari

Hormon ini kembali aktif diproduksi pada usia 7

tahun, mencapai puncak pada usia 30 tahun, dan menurun seiring bertambahnya usia. Pasien SLE mempunyai kadar DHEA yang rendah. Pemberian hormon ini memberikan respon pada penyakit yang ringan saja dan mempunyai efek samping jerawat dan pertumbuhan rambut

(Isenberg and Horsfall, 1998). Secara in vitro, DHEA mempunyai mekanisme menekan pelepasan IL-1, IL-6, dan TNF- serta meningkatkan sekresi IL-2 yang dapat digunakan untuk mengaktivasi sel T pada murine. Meskipun demikian mekanisme secara in vivo belum diketahui (FDA Arthritis Advisory Comittee, 2001). Antiinfeksi/Antijamur/Antivirus Pemberian imunosupresan dapat menurunkan sistem imun sehingga dapat menyebabkan tubuh mudah terserang infeksi. Infeksi yang umum menyerang adalah virus herpes zoster, Salmonella,

dan Candida (Isenberg and Horsfall, 1998). Untuk herpes zoster dapat diatasi dengan pemberian antivirus asiklovir atau vidarabin secara oral 800 mg lima kali sehari selama 5 7 hari. Salmonella dapat diterapi dengan antibiotik golongan kuinolon, ampisilin, kotrimoksazol, dan kloramfenikol (Katzung, 2002).

Sedangkan golongan penisilin dan sefalosporin tidak digunakan karena menyebabkan rash yang sensitif sehingga dapat memperparah rash SLE (Isenberg and Horsfall, 1998). Adanya infeksi dari Candida dapat diatasi dengan pemberian amfoterisin B, flukonazol, dan itrakonazol (Katzung, 2002). Mikofenolat mofetil Efektif pada lupus nefritis terutama pada pasien yang tidak menunjukkan respon dan intoleran terhadap siklofosfamid. Mikofenolat mofetil mempunyai mekanisme kerja antara lain menekan secara selektif proliferasi limfosit T dan B, pembentukan antibodi, menghambat sintesis purin dan deplesi monosit dan limfosit (Chan et al., 2000). Selain itu mikofenolat mofetil merupakan selektif, reversibel, dan inhibitor nonkompetitif dari enzim inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) yaitu enzim yang berperan dalam sintesis de novo nukleotida guanosin dari limfosit sel B dan T (Sanquer, et al., 1999). Toksisitas dari mikofenolat mofetil meliputi gangguan saluran cerna (mual dan muntah, diare, dan nyeri abdomen) dan supresi myeloid (terutama neutropenia) (Katzung, 2002) tetapi efek samping yang dimiliki tetap lebih rendah daripada siklofosfamid serta tidak mempunyai efek mutagenik (Chan et al., 2000). Dosis yang diberikan dua kali sehari sebesar 1 g dan setelah 12 bulan pemakaian dihentikan, diganti dengan azatioprin (Rahman, 2001). BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN OPERASIONAL 3.1 Kerangka Konseptual SLE disebabkan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi kerentanan individu melalui mekanisme yang berbeda. Faktor-faktor yang berpengaruh antara lain faktor genetik, hormonal, lingkungan, ras dan induksi

obat tertentu. Faktor genetik mempunyai peran yang signifikan dalam perkembangan penyakit autoimun. Hal ini disebabkan adanya gangguan pada haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3, komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi pengikatan komplemen serta gen-gen yang mengkode reseptor sel T, imunoglobulin, dan sitokin. Hormonal juga dapat menyebabkan terjadinya penyakit autoimun melalui hormon estrogen dengan mekanisme menekan imunitas yang diperantarai oleh sel T dan

menyebabkan proliferasi sel B limfosit. Faktor lingkungan yang menyebabkan timbulnnya SLE yaitu sinar UV yang mengubah struktur DNA di daerah yang terpapar dan dapat menyebabkan apoptosis dari sel keratonosit sehingga menyebabkan perubahan sistem imun di daerah tersebut. Infeksi virus dapat menyebabkan peningkatan antibodi antiviral sehingga mengaktivasi sel B limfosit nonspesifik. Adanya induksi obat tertentu khususnya pada asetilator lambat yang mempunyai gen HLA DR-4 menyebabkan asetilasi obat menjadi lambat, obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan kesempatan obat untuk berikatan dengan protein tubuh. Hal ini direspon sebagai benda asing oleh tubuh sehingga tubuh membentuk kompleks antibodi antinuklear (ANA) untuk menyerang benda asing tersebut. Ras pada etiologi SLE berkaitan dengan kerentanan genetik dan induksi obat. Semua mekanisme tersebut dapat mengakibatkan abnormalitas dari sistem imun berupa proliferasi autoimun yang menyebabkan tejadinya produksi autoantibodi. Produksi tersebut juga dapat disebabkan karena terjadinya defek pada apoptosis sehingga tejadi kematian sel secara besar-besaran. Autoantibodi yang terbentuk akan berikatan dengan antigen membentuk kompleks imun. Gangguan klirens kompleks imun yang dapat disebabkan oleh defisiensi komplemen mengakibatkan kompleks imun semakin lama berada di dalam tubuh dan terdeposisi sehingga dapat mengaktifkan komplemen dan menimbulkan kerusakan jaringan. Hal ini memicu lepasnya mediator-mediator inflamasi yang dapat menyebabkan terjadinya inflamasi yang bersifat kronik. Inflamasi inilah yang menimbulkan penyakit SLE. Karena sistemik, maka penyakit ini mempunyai manifestasi yang sangat luas meliputi muskuloskeletal, kulit, ginjal, saluran cerna, hati dan limpa, kelenjar getah bening, kelenjar parotis, dll. Oleh sebab itu terapi yang diberikan juga sangat kompleks meliputi NSAID, kortikosteroid, imunosupresan, antimalaria, alternatif lain seperti antibodi monoklonal, anti-DNA, intravena gamaglobulin, dll. Banyaknya obat yang diberikan menuntut peran farmasis yang lebih besar dalam melakukan asuhan kefarmasian. Oleh karena itu dilakukan penelitian studi penggunaan obat (drug utilization study) untuk mengetahui pola penggunaan obat dalam aplikasi praktis dalam rangka peningkatan peran farmasis klinik di pelayanan.

http://perawattegal.wordpress.com/2009/09/01/systemic-lupus-erytematosus-sleatau-lupus-eritematosus-sistemik-les/