KUISIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

UNIT / INSTALASI / RUANGAN HARI / TANGGAL : Bengkel las Ahsan Putra : 06 07 Desember 2012

A. Identitas Responden 1.Umur 2.Jenis kelamin 3.Masa/Lama Kerja : : : : tahun

4.Saat ini, Anda bekerja di Seksi/Sub Bagian/Bidang

B. Pertanyaan
1. Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan mengenai pengaruh faktor

kimia terhadap kecelakaan kerja?

a. YA

b. TIDAK

2. Jika Ya berapa kali frekuensinya?

a. 1 bulan satu kali

b. 6 bulan satu kali c. 1 tahun satu kali

d. lain-lain (sebutkan)

3. Berapa lamakah anda bekerja dalam satu hari?

a. > 8 jam b. 8 jam

c. < 8 jam

4. Apakah anda pernah mengalami gejala penyakit atau keluhan yang pernah di rasakan selama bekerja? a. YA b. TIDAK

5. Jika Ya, uraikan gejala penyakit atau keluhan apa yang pernah anda alami? a. .. b. ..

6. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja? a. YA b. TIDAK

7.

Jika Ya, jenis kecelakaan apa yang pernah anda alami? (sebutkan )

a. .. b. ..

8. Apakah dalam bekerja anda pernah kontak langsung dengan bahan kimia dalam proses pengelasan? a. YA b. TIDAK

9.

Jika Ya jenis bahan kimia apa saja?

a. b. c. d. ........

10.

Apakah pernah dilakukan pengecekan alat sebelum melakukan

pekerjaan? a. YA b. TIDAK

11.

Jika Ya berapa kali frekuensinya setiap sebelum melakukan

pekerjaan? a. Seminggu satu kali b. Satu bulan satu kali c. 6 bulan satu kali d. Satu tahun satu kali

e. Setiap hari sebelum melakukan pekerjaan

12.

Apakah anda pernah mendapat penyuluhan/pelatihan mengenai

kedaruratan kerja ? a. YA b. TIDAK

13. a.

Apakah dalam bekerja anda menggunakan alat pelindung diri? YA b. TIDAK

14.

Jika Ya, alat pelindung diri apa saja yang anda gunakan?

a. Kacamata pengaman b. Pelindung wajah c. Helm Pengaman

d. Sepatu kerja

e. Sarung tangan f. Masker

g. Lain-lain (sebutkan) .

15. Keuntungan apa yang diperoleh dengan menggunakan alat pelindung diri? a. ................. b. ................

===TERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA===