RESUME BLOK 17

SKENARIO 5

Oleh : KELOMPOK B Fahryansyah Mega P Defyna Dwi Lestari Imas resa palupi Noverio Haris S Adelia Handoko Diniusi Saptiari Nimas F Riza Kharisma Rizqiah Puspa Ningrum Widya Waskito Sarah Kusuma Dewi Lintang Desi A P Rahman Efendi Taufan Margaret 072010101017 072010101018 072010101019 072010101020 072010101021 072010101022 072010101024 072010101025 072010101026 072010101027 072010101028 072010101029 072010101052 062010101060

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER 2010

SKEMA BELAJAR
Leukorea Sakit di kemaluan Lesi di vagina Benjolan di inguinal Riwayat 3 kali keguguran

PMS

Treponema pallidum Neisseria gonorhea Bakteri Clamidia trachomatis Gardnella vaginalis

HPV Virus HSV-2 HIV

Jamur

Candida albicans

Parasit

Trikomoniasis

Farmakologi Anti Jamur

SIFILIS (T. Pallidum)

Definisi Sifilis adalah penyakit yang pada umumnya berjangkit setelah hubungan seksual. Menahun dengan adanya remisi dan eksaserbasi, dapat menyerang semua organ dalam tubuh terutama system kardiovasikulasi, otak dan susunan saraf serta dapat terjadi kongenital. Etiologi Penyakit sipilis ini disebebkan oleh kuman Treponema Pallidum (Spirochaeta pallida), bakteri yang termasuk dalam golongan spirochaeta, berbentuk spiral halus dengan panjang 5-15 mikron dan garis tengah 0,009-0,5 mikron. Kuman ini bergerak secara aktif dan karena spiralnya sangat lembut maka hanya dapat dilihat dengan mikroskop lapang gelap atau dengan teknik imunofluorosensi. Sukar diwarnai dengan zat warna anlilin tetapi dapat mereduksi perak nitrat menjadi logam perak yang tinggal melekat pada permukaan sel kuman. Kuman ini berkembang biak dengan cara pembelahan melintang. Dalam keadaan anaerob pada suhu 25C, T pallidum dapat bergerak secara aktif dan tetap hidup selama 4-7 hari dalam perbenihan cair yang mengandung albumin, natrium karbonat, piruvat, sistein, ultrafiltrat serum sapi. Waktu pembelahan kuman ini kira-kira 30 jam. Ada tiga macam antigen T. Pallidum yaitu protein tidak tahan panas, polisakarida, dan antigen lipoid. Antigen treponema yang khas antara lain dapat diperiksa dengan tes imobilisasi T pallidum(TPI). Tes ini memerlukan komplemen dalam reaksinya pengeraman selama 18 jam dan suhu 35C. Selain dengan menggunakan tes ini, ada banyak tes-tes lain yang dapat dilakukan untuk memeriksa keberadaan bakteri ini berdasarkan antigennya. Klasifikasi Pembagian sifilis menurut WHO ialah Sifilis Dini dan Sifilis Lanjut dengan waktu diantaranya 2 tahun, ada yang mengatakan 4 tahun. 3

A.Sifilis dini 1.Sifilis primer (SI) 2.Sifilis skunder (II) 3.Sifilis laten dini B.Sifilis Lanjut 1.Sifilis laten lanjut 2.Sifilis tertier (SIII) 3.Sifilis kardiovaskuler 4.Neurosifilis Patogenesis Treponema dapat masuk (porte dentre) ke tubuh calon penderita melalui selaput lendir yang utuh atau kulit dengan lesi. Kemudian masuk ke peredaran darah dari semua organ dalam tubuh. Penularan terjadi setelah kontak langsung dengan lesi yang mengandung treponema. 34 minggu terjadi infeksi, pada tempat masuk T. pallidum timbul lesi primer(chancre primer) yang bertahan 15 minggu dan sembuh sendiri. Tes serologik klasik positif setelah 14 minggu. Kurang lebih 6 minggu (2 6 minggu) setelah lesi primer terdapat kelainan selaput lendir dan kulit yang pada awalnya menyeluruh kemudian mengadakan konfluensi dan berbentuk khas. Penyembuhan sendiri biasanya terjadi dalam 26 minggu. Keadaan tidak timbul kelainan kulit dan selaput dengan tes serologik sifilis positif disebut Sifilis Laten. Pada seperempat kasus sifilis akan relaps. Penderita tanpa pengobatan akan mengalami sifilis stadium lanjut (Sifilis III 17%, kordiovaskular 10%, Neurosipilis 8%) Gejala Klinis A.Sifilis dini 1.Sifilis primer Sifilis stadium I (Sifilis primer), timbul 10-90 hari setelah terjadi infeksi. Lesi pertama berupa makula atau papula merah yang kemudian menjadi ulkus (chancre), dengan pinggir keras, dasar ulkus biasanya merah dan tidak sakit bila dipalpasi. Sering disertai dengan pembengkakan kelenjar 4

getah bening regional. Lokalisasi chancre sering pada genitalia tetapi bisa juga ditempat lain seperti bibir, ujung lidah, tonsil, jari tangan dan puting susu. Diagnosis ditegakan berdasarkan gambaran klinis yang khas berupa chancre serta ditemui Treponema pallidum pada pemeriksaan stadium langsung dengan mikroskop lapangan gelap. Apabila pada hari pertama hasil pemeriksaan sediaan langsung negatif, pemeriksaan harus diulangi lagi selama tiga hari berturut-turut dan bila tetap negatip, diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan serologis. Selama dalam pemeriksaan sebaiknya ulkus dibersihkan atau dikompres dengan larutan garam faal fisiologis. 2.Sifilis sekunder (S II) Timbul setelah 6-8 minggu sejak S I. Pada beberapa kasus keadaan S II ini sering masih disertai S I. Pada S II dimulai dengan gejala konsistensi seperti anoreksia, demam, athralgia, angina. Pada stasium ini kelainan pada kulit, rambut, selaput lendir mulut dan genitalia, kelenjargetah bening dan alat dalam. Kelaianan pada kulit yang kita jumpai pada S II ini hampir menyerupai penyakit kulit yang lain, bisa berupa roseola, papel-papel, papulo skuamosa, papulokrustosa dan pustula. Pada SII yang dini biasanya kelainan kulit yang khas pada telapak tangan dan kaki. Kelainan selaput lendir berupa plakula atau plak merah (mucous patch) yang disertai perasaan sakit pada tenggorokan (angina sifilitica eritematosa). Pada genitalia sering kita jumpai adanya papul atau plak yang datar dan basah yang disebut kondilomata lata. Kelainan rambut berupa kerontokan rambut setempat disebut alopesia areata. Kelainan kuku berupa onikia sifilitaka, kuku rapuh berwarna putih, suram ataupun terjadi peradangan (paronikia sifilitaka). Kelaianan mata berupa uveitis anterior.Kelainan pada hati bisa terjadi hepatitis dengan pembesaran hati dan ikterus ringan. Kelainan selaput otak berupa meningitis dengan keluhan sakit kepala, muntah dan pada pemeriksaan cairan serebro spinalis didapati peninggian jumlah sel dan protein. Untuk menegakkan diagnosis, disamping kelainan fisik juga diperlukan pemeriksaan serologis. 5

3.Sifilis laten dini Gejala klinis tidak tampak, tetapi hasil pemeriksaan tes serologi untuk sifilis positip. Tes yang dilanjutkan adalah VDRL dan TPHA. B.Sifilis lanjut Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan sikatrik bekas S I pada genitalia atau makula atrofi bekas papul-papul S II. Pemeriksaan tes serologi sifilis positip. Sifilis tersier (S III) Lesi pertama timbul 3-10 tahun setelah S I berupa gumma yang sirkumskrip. Gumma sering perlunakan dan mengeluarkan cairan seropurulen dan kadang-kadang disertai jaringan nekrotik sehingga terbentuk ulkus. Gumma ditemukan pada kulit, mukosa mulut, dan organ-organ dalam terutama hati. Dapat pula dijumpai kelainan pada tulang dengan keluhan, nyeri pada malam hari. Pada pemeriksaan radiologi terlihat kelainan pada tibia, fibula, humerus, dan tengkorak berupa periostitis atau osteitis gummatosa. Pemeriksaan TSS positip. Sifilis kardiovaskuler Timbul 10-40 tahun setelah infeksi primer dan terdapat pada sekitar 10% kasus lanjut dan 40% dapat bersama neurosifilis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan berdasar gejala klinis, foto sinar X dan pemerikasaan pembantu lainnya. Sifilis kardiovaskuler dapat dibagi dalam 3 tipe: Sifilis pada jantung, pada pembuluh darah, pada pembuluh darah sedang. Sifilis pada jantung jarang ditemukan dan dapat menimbulkan miokarditis difus atau guma pada jantung. Pada pembuluh darah besar, lesi dapat timbul di aorta, arteri pulmonalis dan pembuluh darah besar yang berasal dari aorta. Aneurisma umumnya terdapat pada aorta asendens, selain itu juga pada aorta torakalis dan abdominalis. Pembuluh darah sedang, misalnya a.serebralis dan a.medulla spinalis paling sering terkena. Selain itu a.hepatitis dan a.femoralis juga dapat diserang . Sifilis kongenital dini Gambaran klinis sifilis kongenital dini sangant bervarasi, dan menyerupai sifilis stadium II. Karena infeksi pada janin melalui aliran darah maka tidak 6

dijumpai kelainan sifilis primer. Pada saat lahir bayi dapat tampak sehat dan kelainan timbul setelah beberapa minggu, tetapi dapat pula kelainan sudah sejak lahir. Pada bayi dapat dijumpai kelainan berupa: 1. Pertumbuhan intrauterine yang terlambat 2. Kelainan membra mukosa: mucous patch dapat ditemukan di bibir, mulut, farings, larings dan mukosa genital. Rinitis sifilitika (snuffles) dengan gambaran yang khas berupa cairan hidung yang mula-mula encer kemudian menjadi bertambah pekat, purulen dan hemoragik. 3. Kelainan kulit: makla, papulaapuloskuamosa dan bula. Bula dapat sudah ada sejak lahir, tersebar secara simetris, terutama pada telapak tangan dan kaki. Makula, papula atau papuloskuamosa tersebar secara generalisata dan simetris. 4. Kelainan tulang: osteokondritis, periostitis dan osteitis pada tulang-tulang panjang merupakan gambaran yang khas. 5. Kelenjar getah bening: limfadenitis generalisata. 6. Alat-alat dalam. 7. Mata : koreoretinitis, galukoma dan uveitis. 8. Susunan saraf pusat: meningitis sifilitika akuta. Sifilis Kongenital lanjut Kelainan umumnya timbul setelah 720 tahun. Kelainan yang timbul berupa: 1. Keratitis interstisial 2. Gumma 3. Neurosifilis 4. Kelainan sendi: yaitu artralgia difusa dan hidatrosis bilateral (cluttons joint). Stigmata Lesi sifilis congenital dapat meninggalkan sisa, berupa jaringan parut dan deformitas yang karakteristik yaitu:

1. Muka: saddle nose terjadi akibat gangguan pertumbuhan septum nasi dan tulang-tulang hidung. Buldog jaw akibat maksila tidak berkembang secara normal sedangkan mandibula tidak terkena. 2. Gigi: pada gigi seri bagian tengah lebih pendek dari pada bagian tepi dan jarak antara gigi lebih besar (Hutchinsons teeth). 3. Regade: terdapat disekitar mulut 4. Tulang: osteoperiostitis yang menyembuh akan menimbulkan kelainan klinis dan radiologis, pada tibia berupa sabre tibia dan pada daerah frontal berupa frontal bossing. 5. Tuli: kerusakan N.VIII akibat labirintitis progresif 6. Mata: keratitis interstisialis. Diagnosis Dalam menegakkan diagnosis sifilis yang penting dilakukan adalah: Anamnesis: Adanya senggama tersangka, tanda-tanda pada kulit, kelainan pada genitalia, rambut dan alat lainnya. Pemeriksaan fisik: Seluruh permukaan kulit, rambut dan kuku, pembengkakan kelenjar getah bening, selaput lendir mulut, derah genitalia/anogenitalia. Pemeriksaan labolatarium: Pemeriksaan sediaan langsung dan serologis Anamnesis Pemeriksaan Sifilis Pada dewasa muda perlu di Tanya: o Di tanyakan pernah berhubungan seksual dengan pasangannya karena siflis merupakan penyakit dengan penularannya melalui senggama. o Jika ada ulkus atau lesi di Tanya bentuk dari lesinya karena ulkus yang khas pada sifilis yaitu ulkus durum. Kapan timbul gejala tersebut jika timbul 3 6 minggu setelah coitus suspectus di nyatakan positif sifilis terutama lesinya berbentuk ulkus durum dengan ciri pinggir pinggirnya meninggi, padat dan tidak sakit. Biasanya terdapat pada vulva dan terutama pada lambia, tetapi juga bisa terdapat di servik jika yang terkena wanita, jika pria biasanya 8

terdapat di sulkus koronarius. Dapat juga terdapat di ekstragenital misalnya di lidah, tonsil dan anus. o Di tanyakan gejala penyerta karena sifilis bisa nyerang di semua organ, termasuk system kardiovaskuler dan saraf. Pada bayi perlu di Tanya : o Riwayat apakah ibunya pernah atau sedang terkena sifilis pada saat hamil. o Tanya Riwayat persalinannya secara sc atau normal o Ditemukan kelainan pada bayi berumur beberapa minggu setelah lahir. o Dilihat gejala gejala penyerta untuk menyatakan stadiumnya. Edukasi Terhadap Pasien Sifilis Pada dewasa muda o Hindari melakukan coitus suspectus, jika terpaksa gunakan kondom pada saat senggama o Jika ada ulkus di daerah genital segera di periksa supaya tidak mencapai stadium lanjut, dan segera diatasi untuk mengurangi komplikasinya. Pada bayi o Ibunya di beri pengarahan tentang sifilis o Jika menderita waktu hamil maka persalinannya harus denngan SC. Uji Laboratorium Diagnostik untuk T pallidum A. Spesimen Cairan jaringan dikeluarkan dari lesi permukaan dini untuk menunjukkan spiroketa;serum darah untuk uji serologi B. Pemeriksaan Lapang Gelap

Setetes cairan jaringan atau eksudat diletakkna di atas slide dan penutup kaca ditekan di atasnya untuk membuat lapisan yang tipis. Preparattersebut kemudian diperiksa dengan minyak imersi menggunakan iluminasi lapangan gelap untuk spiroketa khas yang dapat bergerak. Treponema hilang dari lesi dalam waktu beberapa jam setelah dimulainya pengobatan antibiotik. C. Imunofluoresensi Cairan jaringan atau eksudat diusapkan di atas slide kaca, dikeringkan dan dikirim ke laboratorium. Sediaan ini difiksasi, diwarnai dengan serum antitreponema yang dilabel dengan fluoresein, dan diperiksa dengan mikroskop imunofluoresensi untuk spiroketa yang khas berfluoresensi D. Uji Serologi untuk Sifilis Uji ini digunakan untuk antigen nontreponema atau treponema 1. Uji antigen nontreponema Antigen yang digunakan adalah lipid yang diekstraksi dari jaringan mamalia normal. Kardiolipin yang dipurifikasi dari jantung sapi adalah difosfatidilgliserol. Lesitin dan kolesterol ditambahkan untuk mendorong terjadinya reaksi dengan antibodi reaginsifilis. Reagin adalah campuran antibodi IgM dan IgA yang ditujukan untuk melawan kompleks kardiolipin-kolesterol-lesitin. Uji VDRL (Veneral Disease Research Laboratoirium) dan uji RPR (Rapid Plasma Reagin) adalah uji antigen nontreponema yang paling sering digunakan. Uji reagin serum yang tidak dipanaskan (USR) dan uji serum toluidin merah yang tidak dipanaskan (TRUST) juga dapat digunakan. Keempat uji ini didasarkan atas fakta bahwa partikel antigen lipid tetap tersebar dengan serum normal tetapi mengalami flokulasi ketika dikombinasi dengan reagin. Uji VDRL dan USR memerlukan pemeriksaan mikroskopik untuk mendeteksi adanya flokulasi, sementara RPR dan TRUST telah ditambahkan partikel yang telah diwarnai dan dapat dibaca tanpa pembesaran mikroskopik. Hasilnya akan keluar dalam beberapa menit, terutama jika suspensinya diaduk. Uji ini dilakukan berdasarkan atas 10

otomatisasi dan digunakan untuk survei karena biayanya yang tidak mahal. Uji VDRL atau RPR yang positif terjadi setelah 2-3 minggu infeksi sifilis yang tidak diobati dan positif dengan titer yang tinggi pada sifilis sekunder. Uji VDRL atau RPR yang positif berubah menjadi negatif dalam waktu 6-18 bulansetelah pengobatan sifilis yang efektif. Uji VDRL dan RPR juga dapat dilakukan pada cairan spinal dan menjadi positif setelah 4-8 minggu infeksi. Antibodi reagin tidak dapat mencapai cairan serebrospinal dari aliran darah tetapi mungkin terbentuk dalam sistem saraf pusat sebagai respons terhadap infeksi sifilis. Uji flokulasi dapat memberikan hasil kuantitatif. Perkiraan jumlah reagin yang terdapat dalam serum dapat dibuat dengan melakukan uji dengan pengenceran serum dua kali lipat dan menyatakan titer dengan pengenceran tertinggi yang memberikan hasil yang positif. dan dalam mengevaluasi efek pengobatannya. Uji nontreponema sering memberikan hasil postif palsubiologi yang diakibatkan oleh adanyareagin pada berbagai gangguan manusia. Yang penting di antara berbagai gangguan pada manusia adalah penyakit infeksi lainnya (malaria, lepra,cacar, mononkleosis infeksiosa, dll), vaksinasi, penyakit vaskular-kolagen( sysstemic lupus erythematosus, poliarteritis nodosa, gangguan rematik), dan kondisi lainnya. 2. Uji antibodi Treponema a. Uji fluoresensi antibodi treponema (FTA-ABS) Uji ini adalah uji yang memerlukan imunofluresensi tidak langsung (T pallidum yang sudah mati+serum pasien+gamma globulin antimanusia ). Uji ini menunjukkan spesifisitas dan sensitivitas yang sekali untuk antibodi sifilis jika serum pasien telah diabsorbsi dengan spiroketa Reiter yang telah diolah dengan getaran frekuensi tinggi (sonicated) sebelum uji FTA. Uji FTA-ABS yang 11 Hasil kuantitatif berguna dalam menegakkan diagnosis terutama pada neonatus

pada sifilis dini awalnya positif, secara rutin selalu positif pada sifilis sekunder, dan biasanya tetap positif selama bertahun-tahun setelah pengobatan yang efektif. Jadi, tes ini tidak dapat digunakan untuk menilai efektifitas pengobatan. Adanya IgM FTA dalam darah bayi baru lahir adalah bukti utama infeksi in utero (sifilis kongenital). b. Uji aglutinasi partikel Treponema pallidum (TP-PA) Partikel gelatin disensitisasi dengan antigen T pallidum subspesies pallidum. Uji ini dilakukan dalam tray mikrodilusi dengan serum yang diencerkan. Antibodi terhadap T pallidum bereaksi dengan partikel gelatin yang sudah disensitisasi. Adanya sebuah tatakan partikel yang teraglutinasi menandakan hasil yang positif. Uji ini mempunyai spesfifitas dan sensitivitas yang mirip dengan FTAABS. Pemeriksaan serologis untuk sifilis pada dasarnya adalah: A.Test Antigen Non Treponema 1.Test Flokulasi: V.D.R.L, K a h n 2.Test Fiksasi Komplemen: Wasserman, Kolmer 3.Test Aglutinasi: Rapid Plasma Reagin (RPR) B.Test Treponema 1.Test Fiksasi Komplemen R.P.C.F. (Reiter Protein Complement Fixation). T.P.C.F. (Treponema Pallidum Complement Fixation) 2.Test Aglutinasi T.P.A. (Treponema Pallidum Aglutination) T.P.H.A. (Treponema Pallidum Haemaglutination Assay) 3.Test Immobilisasi T.P.I (Treponema Pallidum Immobilisation) 4. Test Immuno Fluoresence F.T.A. (Fluoresence Treponemal Antibody ) F.T.A. Abs (Fluoresence Treponemal Antibody Absorption test)

12

Gambar 1. Gambaran mikroskopik treponema pallidum

Penatalaksanaan Penisilin tetap merupakan obat pilihan utama, karena murah dan efektif. Berbeda dengan gonokokus, belum ditemukan resistensi treponema terhadap penisilin. Konsentrasi dalam serum sejumlah 0,03 UI/ml sudah bersifat treponemasidal namun harus menetap dalam darah selama 10-14 hari pada sifilis menular, 21 hari pada semua sifilis lanjut dan laten. Ikhtisar Penatalaksanaan Sifilis Stadium Pengobatan Pemantauan Serologi Sifilis Benzathine Penisilin G. Dosis 4,8 unitPada bulan I,III,VI dan XII secara I.M (2,4 juta) dan diberikandan setiap enam bulan pada satu kali seminggu 2.Prokain Penisilin G ini Aqua, Dosis total 6 juta unit, diberi 0,6 juta unit/hari selama 10 hari. P.A.M (Prokain Penisilin +2 % Aluminium Monostreat). Dosis total 4,8 juta unit. Diberikan 1,2 juta unit/kali 2 kali seminggu. Sifilis sekunder sama seperti sifilis primer tahun ke II.

13

Sifilis Laten

1. Benzathine Penisilin. Dosis total 7,2 juta unit. 2.Prokain Penisilin G in aqua. Dosis total 12 juta unit (0,6 juta unit/hari). 3.PAM dosis total 7,2 juta unit (1,2 juta unit/kali 2 kali seminggu). 1.Benzathine Penisilin G Dosis total 9,6 juta unit. 2.Prokain Penisilin G in aqua. Dosis total 18 juta unit (0,6 juta unit/hari). 3.PAM dosis total 9,6 juta unit (1,2 juta unit/kali 2 kali seminggu). Pada penderita sifilis yang alergis terhadap penisilin dapat diberikan

Sifilis S.III

pada sifilis S.I dan S.II: Tetrasiklin 4 x 500 mg per oral selama 15 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 15 hari Pada Late laten sifilis (> 1 tahun) sama seperti dosis diatas selama 4 minggu: Tetrasiklin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari atau Eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari.

14

Gonore
Gonore merupakan penyakit yang mempunyai insidensi yang tinggi di antara P.M.S. Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin, yaitu secara genitor-genital, orogenital, dan anogenital. Dapat juga secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, thermometer, dsb. Definisi Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Etiologi Gonore disebabkan oleh kuman grup Neisseria dan dikenal ada 4 spesies, yaitu N. gonorrhoeae, N. meningitides yang bersifat pathogen, serta N. catarrhalis, dan N. pharyngis yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi. Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8 u dan panjang 1, 6 u, bersifat tahan asam, bersifat gram negative, terlihat di dalam dan di luar leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 C, dan tidak tahan zat desinfectan. Secara morfologik gonok terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang sangat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah terkena infeksi adalah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immature), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. Gejala Klinis Pada Pria: Infeksi Pertama Uretritis Komplikasi Lokal : Tysonitis, parauretritis, cowperitis 15

Assendens : prostatitis, vesikulitis, vas deferenitis, epididimitis, trigonitis Pada wanita Infeksi Pertama Uretritis Servisitis Komplikasi Diseminata Pada pria dan wanita dapat berupa: Arthritis Miokarditis Endokarditis Perikarditis Meningitis Dermatitis Komplikasi Lokal : parauretritis, bartolinitis Assendens : salpingitis, P.I.D

Diagnosis Diagnosis didasarkan atas dasara anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri dari 5 tahapan. A. Sediaan Langsung Sediaan langsung dengan pewarnaan gram gram gonokok negative, intrasel dan ekstrasel. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholinitis, serviks, dan rectum. B. Kultur Digunakan untuk identifikasi, digunakan 2 macam media: a. Media transport Media Stuart Media Transgrow Mc Leods chocolate agar Media Thayer Martin 16

b. Media Pertumbuhan

Modified Thayer Martin Agar

C. Tes definitive 1. Tes Oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutran tetrametil-pfenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada gonokok tersangka. Semua Neisseria member hasil positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. 2. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa. D. Tes beta-laktamase Dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta laktamase. E. Tes Thomson Berguna untuk mengetahui sampai mana infeksi berlangsung. Syarat tes Thomson: Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi Urin dibagi dalam dua gelas Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II sukar dinilai karena b aru menguras uretra anterior. Pengobatan Penisilin Penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat tersebiut dapat menutupi gejala syphilis. KI alergi penisilin. 17

Ampisilin dan amoksisilin Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Suntikan ampisilin sudah tidak dianjurkan lagi. KI alergi penisilin. Untuk daerah dengan Neisseria gonorrhoeae Pengahsil Penisilin (N.G.P.P) tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisilin tidak dianjurkan. Sefalosporin Seftriakson (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m. sefoperazon dengan dosis 0,50 1,00 g secara i.m. Sefiksim 400 mg oral dosis tunggal member angka kesembuhan >95%. Spektinomisin Dosis 2 g i.m. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap pasien yang tersangka sifilis, karena obat ini juga menutupi gejala sifilis. Kanamisin Dosis 2 gram i.m. baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap pasien yang tersangka sifilis, karena obat ini juga menutupi gejala sifilis. Tiamfenikol Dosis 3,5 gram per oral. Tidak dianjurkan pada kehamilan. Kuinolon DOC ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 250-500 mg, dan norfloksasin 800 mg secara oral. Mengingat akhir-akhir ini banyak resistensi terhadap siprofloksasin dan ofloksasin, maka golongan kuinolon yang dianjurkan adalah levofloksasin 250 mg per oral dosis tunggal. Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi ialah tetrasiklin, streptomisin, dan spiramisin.

18

Chlamydia Trakhomatis
Chlamydia Trachomatis adalah bakteri yang sangat kecil sekali, termasuk di dalam keluar Chlamydiaceae. Pada mulanya jasad renik ini dipersoalkan, apakah suatu virus atau suatu bakteri. Ternyata Chlamydia ini mempunyai dua tipe asam nukleat, DNA dan RNA, memiliki bahan-bahan yang terdapat pula pada dinding bakteri, berbelah secara biner, peka terhadap antibiotika, kepekaan yang tidak dimiliki oleh suatu virus Meskipun C, Trachomatis adalah sejenis bakteri, tetapi ia memiliki kekhususan yaitu bersifat mutlak sebagai sitoparasit atau tepatnya bakteri patogen intrasellular obligal. Sebagaimana virus yang bersifat parasitisme intrasellular obligat. Chlamydia juga tidak dapat berkembang diluar sel dan tergantung pada sel hospes. Sekarang ini dikenal ada 15 immunotipe C. trachomatis. Dewasa ini infeksi Chlamydia trakhomatis merupakan penyebab penyakit akibat hubungan seksual yang kekerapannya sekamkin tinggi. Prevalensi infeksi Chlamydia trakhomatis pada serviks wanita hamil berkisar antara 2-37%. Seperti gonorea, penjalaran Chlamydia trakhomatis pada saluran urogenital dimulai dari serviks ataupun ke atas, sehingga dapat menyebabkan terjadinya bartholinitis, endosservisitis, sindroma uretral akut, endometritis, salpingitis. Kejadian salpingitis akut dapat berkaitan dengan suatu keadaan perihepatitis akut, di mana terdapat proses inflamasi dan fibrinisasi pada permukaan anterior hepar serta peritoneum di sekitarnya yang menimbulkan perlekatan hepar dan diafragma. Keadaan tersebut dikenal sebagai sindroma Fitz-Hugh-Curtis. Beberapa penelitian menunjukkan pula berbagai kontroversi meningkatnya resiko kehamilan dan peresalinan pada ibu dengan infeksi Chlamydia, misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum waktunya serta endometritis postabortumm maupun postpartum. Bayi yang lahir pervaginam dari ibu dengan infeksi Chlamydia 20-50% dapat mengalami konjungtivitis inklusi dalam 2 minggu pertama kehidupannya. Pneumonia dapat terjadi pada usia 3-4 bulan 19

dengan prevalensi 10-20%. Selain itu dapat pula terjadi otitis media, obstruksi nasal, dan bronkiolitis. Risiko infeksi perinatal tidak terjadi bila persalinan berlangsung perabdominam, kecuali bila telah terjadi ketuban pecah sebelumnya. Diagnosis infeksi Chlamydia dapat ditegakkan bila sekret mukopurulen dari ostium uteri eksternum atau pun apusan serviks pada biakan menemukan mikroorganisme ini. Selain itu dapat dilakukan pula pemeriksaan sitologi yang memperlihatkan adanya badan inklusi intrasel, pemeriksaan secara serologic yang menunjukkan adanya kenaikan titer antibody, misalnya dengan cara ELISA. Pengobatan infeksi Chlamydia dalam kehamilan senantiasa perlu memperhatikan kemungkinan infeksi campuran dengan gonorea. Bila sarana diagnostic tidak ada, kasus dengan resiko tinggi perlu mendapat pengobatan dengan Erythromycin 500 mg secara oral 4 kali sehari selama 7 hari atau Erythromycin 250 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari. Bila terdapat intoleransi terhadap Erythromycin, dapat diberi Amoxicilin 500 mg 3 kali sehari secara oral selama 7 hari. Pencegahan terhadap ophtalmia neonatorum perlu dilakukan dengan memberikan salep mata Erythromycin (0,5%), atau Tetracycline (1%) segera setelah bayi lahir, paling tidak dalam 1 jam postpartum. Yang perlu menjadi catatan yaitu walaupun sang ibu telah terinfeksi Chlamydia, tetapi masih dapat menyusui bayinya.

20

VAGINOSIS BAKTERIALIS DEFINISI Vaginosis bakterialis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis. ETIOLOGI Organisme ini mula-mula dikenal sebagai H. vaginalis kemudian diubah menjadi genus Gardnerella atas dasar hasil penyelidikan mengenai fenotipik dan asam dioksi-ribonukleat. Tidak mempunyai kapsul, tidak bergerak, dan berbentuk batang Gram-negatif atau variabel-Gram, tes katalase, oksidase, reduksi nitrat, indole, dan urease semuanya negatif. Kuman ini bersifat anaerob fakultatif, dengan produk akhir utama pada fermentasi berupa asam asetat, banyak galur yang menghasilkan asam laktat dan asam format. Ditemukan juga galur anaerob obligat. Untuk pertumbuhannya dibutuhkan tiamin, riboflavin, niasin, asam folat, biotin, purin, dan pirimidin. Setelah inkubasi selama 48 jam pada suhu 37oC dalam kelembaban atmosfer 5%, tumbuh koloni pada agar darah manusia dengan diameter sekitar 0,5 mm, bulat, opak, dan halus. Timbul hemolisis beta pada darah manusia dan kelinci, tidak pada darah domba. PATOGENESIS Patogenesis masih belum jelas. G. vaginalis termasuk flora normal dalam vagina melekat pada dinding. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara kuman ini dengan bakteri anaerob pada patogenesis penyakit vaginosis bakterialis (VB). Analisis cairan lemak dalam cairan vagina dengan gas liquid chromatography menunjukkan bahwa pada wanita dengan V.B. perbandingan antasa suksinat dan laktat naik menjadi lebih besar atau sama dengan 0,4 bila

21

dibandingkan dengan wanita normal atau dengan yang menderita vaginitis oleh karena Candida albicans. Sekret vagina pada V.B. berisi beberapa amin termasuk di dalamnya putresin, kadaverin, metilamin, isobutilamin, fenetilamin, histamin, dan tiramin. Setelah pengobatan berhasil, sekret akan menghilang. Basil anaerob mungkin mempunyai peranan penting pada patogenesis V.B. karena setelah dilakukan isolasi, analisis biokimia sekret vagina dan efek pengobatan dengan metronodazol, ternyata cukup efektif terhadap G. vaginalis, dan sangat efektif untuk kuman anaerob. Dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis. Setelah pengobatan efektif, pH cairan vagina menjadi normal. Beberapa amin diketahui dapat menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau. Basil-basil anaerob yang menyertai V.B., diantaranya adalah Bacterioides bivins, B. capillosis, dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia, menghasilkan B. lactamase dan lebih dari setengahnya resisten terhadap tetrasiklin. Faktor hospes manakah yang menimbulkan gejala, belum diketahui. G. vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambah deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina. Organisme ini tidak invasif dan respons inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Tidak ditemukan imunitas. Timbulnya V.B. ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas. G. vaginalis dapat diisolasikan dari darah wanita dengan demam pascapartus dan pasca-abortus. Kultur darah seringkali menunjukkan flora campuran, bakteriemia G. vaginalis bersifat transient dan tidak dipengaruhi oleh pengobatan antimikrobal. Pada 2 penyelidikan mengenai infeksi traktus urinarius selama kehamilan, G. 22

vaginalis dapat diisolasikan dari urin dengan cara aspirasi suprapubik pada 1550% kasus. Penyakit ini biasanya menyerang laki-laki muda, dengan gejala piuria, hematuria, disuria, polakisuria, dan nokturia. Adanya organisme ini dalam uretra pria dapat terjadi tanpa gejala uretritis. MANIFESTASI KLINIS Wanita dengan V.B. akan megeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnoemal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), serta kemerahan dan edema pada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimptomatik. Pada pemeriksaan terlihat adanya duh yubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogen, berbau dan jarang berbusa. Gejala peradangan umum tidak ada. Pada pria dapat terjadi prostatitis ringan sampai sedang, dengan atau tanpa uretritis. Gejalanya berupa piuria, hematuria, disuria, polakisuria, dan nokturia. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan: 1. 2. Duh tubuh vagina berwarna abu-abu, homogen, dan berbau. Pada sediaan basah sekret vagina terlihat leukosit sedikit/tidak ada, sel epitel banyak, dan adanya kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Adanya sel epitel vagina yang granular diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas, yang disebut clue cells, adalah patognomotik. Ditemukannya clue cells sebagai kriteria diagnostik, dilaporkan sensitivitasnya 70-90% sedangkan spesifitasnya 95-100%. Kombinasi sediaan basah dan pewarnaan gram usapan vagina lebih dapat dipercaya. Pada pewarnaan gram dapat dilihat batang-batang kecil gram-negatif atau variabel-gram yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.

23

Gambaran pewarnaan Gram duh tubuh vagina diklasifikasikan menurut modifikasi kriteria SPIEGEL dkk. Sebagai berikut: a. Diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakkan kalau ditemukan campuran jenis bakteria termasuk morfotipe Gardnerella dan batang gram-positif atau gram-negatif yang lain atau kokus atau keduanya. Terutama dalam jumlah besar, selain itu dengan morfotipe Lactobacillus dalam jumlah sedikit atau tidak ada di antara flora vaginal dan tanpa adanya bentukbentuk jamur. b. Normal kalau terutama ditemukan morfotipe Lactobacillus di antara flora vaginal dengan atau tanpa morfotipe Gardnerella dan tidak ditemukan bentuk jamur. c. Indeterminate kalau diantara kriteria tidak normal dan tidak konsisten dengan vaginosis bakterial. Pada pewarnaan Gram juga dievaluasi ada atau tidak ada bentuk batang lengkung Mobiluncus spp. 3. 4. 5. Bau amis setelah diteteskan 1 tetes larutan KOH 10% pada sekret vagina. Tes ini disebut juga tes Sniff (tes amin). pH vagina 4,5-5,5. Pemeriksaan kromatografi Perbandingan suksinat dan laktat meninggi sedangkan asam lemak utama yang dibentuk adalah asam asetat. 6. Pemeriksaan biakan Biakan dapat dikerjakan pada media di antaranya: agar Casman, dan Protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 37oC selama 48-72 jam dengan ditambah CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transpor dapat digunakan media transpor Stuart atau Amies. 7. Tes biokimia Reaksi oksidase, indol, dan urea negatif, menghidrolisis hipurat dan kanji. Untuk konfirmasi harus disingkirkan infeksi karena T. vaginalis dan C. albicans. 24

25

PENATALAKSANAAN Secara topikal penyembuhan hanya bersifat sementara, preparat yang digunakan antara lain: 1. Krim sulfonamida tripel, penyembuhannya berkisar antara 14-86%. 2. Supositoria vaginalberisi tetrasiklin atau yodium povidon 76%. 3. Buffered acid gel telah dicoba, tetapi hasilnya tidak dipublikasikan. 4. Krim sulfonamida tripel sebagai acid cream base dengan pH 3,9 dipakai setiap hari, selam 7 hari. Secara sistemik digunakan: 1. Metronidazol, dengan dosis 2x500 mg setiap hari selama 7 hari, atau tinidazol 2x500 mg setiap hari selama 5 hari. 2. Ampisilin atau amoksisilin, dengan dosis 4x500 mg per oral selam 5 hari. Kegagalan pada pengobatan dapat diterangkan karena adanya laktamase beta yang diproduksi oleh spesies-spesies Bacteriodes. 3. Klindamisin 300 mg per oral 2x sehari selama 7 memberi angka kesembuhan hampir sama dengan metronidazol 500 mg per oral 2 kali sehari 7 hari.

26

Human Papillomavirus (HPV)

Human papillomavirus (HPV) adalah virus dengan jenis lebih dari 100 sub-tipe dan dapat menyebabkan sejumlah penyakit yang mencakup kutil (atau papillomas) dan kanker ano-genital. Meskipun beberapa tipe HPV bisa menyebabkan kutil biasa pada tangan dan kaki, namun HPV genital ditularkan secara seksual dan dapat menyebabkan kutil di alat kelamin dan di daerah anus baik pada laki-laki dan wanita. HPV menyebabkan hampir semua penyakit kanker servikal pada wanita. Virus bisa tertular melalui kontak langsung selama melakukan hubungan seks dengan kutil atau kulit yang terinfeksi virus dari ibu ke bayinya. Terdapat kemungkinan adanya kutil di tangan dan di mulut melalui kontak ketika sedang melakukan pemanasan atau seks oral. Sekitar 50% dari individu yang terinfeksi HPV tidak pernah menderita kutil kelamin, namun tetap saja bisa menularkan virus ke orang lain. Gejala Klinis HPV bisa menyebabkan kutil dengan berbagai karakteristik. Kutil bisa berukuran besar atau kecil, datar atau menonjol, dan bahkan satu atau banyak. Terkadang kutil bahkan tidak terlihat. Tempat yang paling sering ditumbuhi kutil adalah di bagian luar vagina, di penis, dan di sekitar anus. Pada wanita, HPV bisa menyebabkan tumbuhnya kutil di dalam vagina dan juga di serviks. Pada sebagian atau semua kasus, orang yang terinfeksi HPV tidak memiliki kutil apapun. Pencegahan Kesempatan terinfeksi HPV bisa diperkecil dengan menghindari perilaku seksual berisiko. Untuk mengurangi risiko, maka:

Menggunakan kondom lateks atau poliuretan selama melakukan hubungan seksual (hal ini bisa mengurangi risiko penularan, namun penularan masih bisa terjadi jika kutil terdapat pada bagian tubuh yang tidak ditutupi kondom)

Batasi jumlah pasangan seksual atau kegiatan seksual Anda. 27

Diagnosis Banyak orang yang terinfeksi HPV tidak memperlihatkan adanya tandatanda infeksi. Meskipun demikian, jika terdapat kutil, dokter dapat mendiagnosis infeksi HPV melalui tampilan karakteristik dan riwayat bagaimana kutil ini tumbuh. Pada wanita, untuk mencari tahu apakah ada kutil pada serviks atau vagina, dokter bisa menggunakan kolposkop, yang merupakan alat seperti mikroskop. Selain itu, hasil Pap smear bisa menunjukkan infeksi HPV. Saat ini terdapat sejumlah tes yang bisa mendeteksi risiko tinggi dari sub-tipe HPV, namun tes ini sangatlah mahal. Jenis tes yang lebih murah saat ini sedang dikembangkan. Terapi Saat ini masih belum ada obat untuk HPV. Sekali individu terinfeksi, ia bisa membawa virus seumur hidupnya, bahkan jika kutil kelamin telah dibersihkan, akan tetapi orang tidak bisa membersihkan virus dari tubuh mereka. Vaksin untuk melawan HPV kini telah dikembangkan namun vaksin ini tidak tersedia dan/atau tidak dapat diusahakan di negara berkembang untuk saat ini. Jika dibiarkan tidak diterapi, beberapa jenis kutil kelamin bisa mengecil. Ada sejumlah terapi yang efektif untuk menghilangkan kutil kelamin. Menurut U.S. Centers for Disease Control and Prevention, tak ada satupun dari terapi berikut yang lebih baik dari yang lainnya, dan mungkin dibutuhkan lebih dari satu jenis terapi untuk dapat menghilangkan kutil secara efektif. Terapi-terapi tersebut mencakup:

Podofilox gel, yaitu terapi yang diberikan ke pasien untuk kutil kelamin eksternal. Imiquimod cream, yaitu terapi untuk kutil kelamin eksternal dan kutil perianal. Terapi kimiawi (mencakup asam triklorasetat dan podofilin), yang harus diberikan oleh seorang provider kesehatan terlatih, untuk membasmi kutil. Cryotherapy, yang menggunakan nitrogen cair untuk membekukan kutil. Terapi Laser, yang menggunakan sinar laser untuk membasmi kutil. 28

Electrosurgery, yang menggunakan arus listrik untuk membakar kutil. Operasi, yang bisa memotong kutil dalam satu kali kunjungan saja. Interferon, suatu jenis obat anti virus, yang bisa diinjeksikan secara langsung ke kutil.

Bagi perempuan yang terindikasi infeksi HPV sebaiknya menjelaskan hal ini kepada dokter kandungan, karena bisa menularkan ke bayi saat melahirkan dan guna mendapatkan terapi/dosis khusus yang tidak membahayakan janin.

29

Herpes Simpleks Virus

Menyebabkan penyakit menular dengan afinitas pada kulit, mukosa, dan system saraf. HSV-1 lebih sering menginfeksi orofaring, lesi di wajah, mulut dan bibir HSV-2 lebih sering menginfeksi daerah genital Patofisiologi: kontak langsung virus menginvasi sel berkembang biak menghancurkan sel pejamu virion lepas menginvasi sel sekitar menyebar lewat KGB regional limfadenopati MASA AKTIF Virus masuk dalam sel-sel sensorik yang mensarafi daerah yang terinfeksi migrasi di sepanjang akson untuk bersembunyi di dalam ganglion radixdorsalis virus berdiam tidak muncul gejala MASA LATEN Manifestasi klinis: Infeksi inisial primer o Gejala sistemik berupa demam, malaise, nyeri kepala o Gejala lokal berupa papul-papul eritematous kecil dan

berkelompok berkembang menjadi vesikel berisi cairan jernih menjadi pustul menjadi ulkus yang nyeri o Pada wanita sering mengenai labia dan mons pubis, sementara pada pria di glans atau batang penis o Disuria o Pembentukan krusta dan reepitelisasi lesi (terjadi dalam waktu 2-6 minggu) o Limfadenopati inguinal bilateral yang nyeri o Jika mengenai serviks sekret vagina dan perdarahan yang intermitten Infeksi inisisal non primer 30

o Adalah infeksi HSV-2 primer pada orang yang seropositif untuk antibody HSV-1. riwayat infeksi HSV-1 telah dibuktikan dapat menimbulkan imunitas parsial terhadap HSV-2. jadi gejalanya jauh lebih ringan dan lebih singkat disbanding infeksi primer. Infeksi herpes rekuren o Gejala lebih ringan dan singkat (5-10 hari) o Terasa gatal dan panas di tempat lesi o Vesikel lebih sedikit dan kecil-kecil o Gejala sistemik biasanya tidak ada Asimptomatik

Diagnosis: Sebelum ditemukannya uji amplifikasi DNA, biakan virus terhadap vesikel atau pustule merupakan gold standart untuk diagnosis. Tapi kini diketahui bahwa amplifikasi DNA merupakan metode yang lebih akurat, spesifik virus dan mahal dibandingkan dengan biakan virus. Terapi: Infeksi HSV tidak dapat disembuhkan, jadi terapi hanya ditujukan untuk mengendalikan gejala. Obat antivirus yang dianjurkan CDC adalah asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir. Obat antivirus harus dimulai sejak awal tanda kekambuhan untuk mengurangi dan mempersingkat gejala. Apabila obat tertunda sampai lesi kulit muncul, maka gejala hanya akan memendek satu hari. Pasien yang mengalami kekambuhan 6 kali atau lebih dalam setahun seyogyanya ditawari terapi supresif setiap hari yang dapat mengurangi frekuensi kekambuhan sebesar 75%.

31

Infeksi HIV
DEFINISI Infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus) adalah suatu infeksi oleh salah satu dari 2 jenis virus yang secara progresif merusak sel-sel darah putih yang disebut limfosit, menyebabkan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) dan penyakit lainnya sebagai akibat dari gangguan kekebalan tubuh. Pada awal tahun 1980, para peneliti menemukan peningkatan mendadak dari 2 jenis penyakit di kalangan kaum homoseksual di Amerika. Kedua penyakit itu adalah sarkoma Kaposi (sejenis kanker yang jarang terjadi) dan pneumonia pneumokista (sejenis pneumonia yang hanya terjadi pada penderita gangguan sistem kekebalan). Kegagalan sistem kekebalan tubuh yang mengakibatkan timbulnya 2 jenis penyakit yang jarang ditemui ini sekarang dikenal dengan AIDS. Kegagalan sistem kekebalan juga ditemukan pada para pengguna obatobatan terlarang yang disuntikkan, penderita hemofilia, penerima transfusi darah dan pria biseksual. Beberapa waktu kemudian sindroma ini juga mulai terjadi pada heteroseksual yang bukan pengguna obat-obatan, bukan penderita hemofilia dan tidak menerima transfusi darah. AIDS sudah menjadi epidemi di Amerika Serikat dengan lebih dari 500.000 orang terjangkit dan 300.000 meninggal sampai bulan Oktober 1995. WHO memperkirakan 30-40 juta penduduk dunia akan terinfeksi HIV pada tahun 2000. PENYEBAB Terdapat 2 jenis virus penyebab AIDS, yaitu HIV-1 dan HIV-2. HIV-1 paling banyak ditemukan di daerah barat, Eropa, Asia dan Afrika Tengah, Selatan dan Timur. HIV-2 terutama ditemukan di Afrika Barat. 32

PERJALANAN PENYAKIT Supaya terjadi infeksi, virus harus masuk ke dalam sel, dalam hal ini sel darah putih yang disebut limfosit. Materi genetik virus dimasukkan ke dalam DNA sel yang terinfeksi. Di dalam sel, virus berkembangbiak dan pada akhirnya menghancurkan sel serta melepaskan partikel virus yang baru. Partikel virus yang baru kemudian menginfeksi limfosit lainnya dan menghancurkannya. Virus menempel pada limfosit yang memiliki suatu reseptor protein yang disebut CD4, yang terdapat di selaput bagian luar. Sel-sel yang memiliki reseptor CD4 biasanya disebut sel CD4+ atau limfosit T penolong. Limfosit T penolong berfungsi mengaktifkan dan mengatur sel-sel lainnya pada sistem kekebalan (misalnya limfosit B, makrofag dan limfosit T sitotoksik), yang kesemuanya membantu menghancurkan sel-sel ganas dan organisme asing. Infeksi HIV menyebabkan hancurnya limfosit T penolong, sehingga terjadi kelemahan sistem tubuh dalam melindungi dirinya terhadap infeksi dan kanker. Seseorang yang terinfeksi oleh HIV akan kehilangan limfosit T penolong melalui 3 tahap selama beberapa bulan atau tahun: 1. Seseorang yang sehat memiliki limfosit CD4 sebanyak 800-1300 sel/mL darah. Pada beberapa bulan pertama setelah terinfeksi HIV, jumlahnya menurun sebanyak 40-50%. Selama bulan-bulan ini penderita bisa menularkan HIV kepada orang lain karena banyak partikel virus yang terdapat di dalam darah. Meskipun tubuh berusaha melawan virus, tetapi tubuh tidak mampu meredakan infeksi. 2. Setelah sekitar 6 bulan, jumlah partikel virus di dalam darah mencapai kadar yang stabil, yang berlainan pada setiap penderita. Perusakan sel CD4+ dan penularan penyakit kepada orang lain terus berlanjut. Kadar partikel virus yang tinggi dan kadar limfosit CD4+ yang rendah membantu dokter dalam menentukan orang-orang yang beresiko tinggi menderita AIDS. 3. 1-2 tahun sebelum terjadinya AIDS, jumlah limfosit CD4+ biasanya menurun drastis. Jika kadarnya mencapai 200 sel/mL darah, maka penderita menjadi rentan terhadap infeksi. 33

Infeksi HIV juga menyebabkan gangguan pada fungsi limfosit B (limfosit yang menghasilkan antibodi) dan seringkali menyebabkan produksi antibodi yang berlebihan. Antibodi ini terutama ditujukan untuk melawan HIV dan infeksi yang dialami penderita, tetapi antibodi ini tidak banyak membantu dalam melawan berbagai infeksi oportunistik pada AIDS. Pada saat yang bersamaan, penghancuran limfosit CD4+ oleh virus menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem kekebalan tubuh dalam mengenali organisme dan sasaran baru yang harus diserang. PENULARAN Penularan HIV terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh yang mengandung sel terinfeksi atau partikel virus. Yang dimaksud dengan cairan tubuh disini adalah darah, semen, cairan vagina, cairan serebrospinal dan air susu ibu. Dalam konsentrasi yang lebih kecil, virus juga terdapat di dalam air mata, air kemihi dan air ludah. HIV ditularkan melalui cara-cara berikut: Hubungan seksual dengan penderita, dimana selaput lendir mulut, vagina atau rektum berhubungan langsung dengan cairan tubuh yang terkontaminasi Suntikan atau infus darah yang terkontaminasi, seperti yang terjadi pada transfusi darah, pemakaian jarum bersama-sama atau tidak sengaja tergores oleh jarum yang terkontaminasi virus HIV Pemindahan virus dari ibu yang terinfeksi kepada anaknya sebelum atau selama proses kelahiran atau melalui ASI. Kemungkinan terinfeksi oleh HIV meningkat jika kulit atau selaput lendir robek atau rusak, seperti yang bisa terjadi pada hubungan seksual yang kasar, baik melalui vagina maupun melalui anus. Penelitian menunjukkan kemungkinan penularan HIV sangat tinggi pada pasangan seksual yang menderita herpes, sifilis atau penyakit menular seksual lainnya, yang mengakibatkan kerusakan pada permukaan kulit. Penularan juga bisa terjadi pada oral seks (hubungan seksual melalui mulut), walaupun lebih 34

jarang. Virus pada penderita wanita yang sedang hamil bisa ditularkan kepada janinnya pada awal kehamilan (melalui plasenta) atau pada saat persalinan (melalui jalan lahir). Anak-anak yang sedang disusui oleh ibu yang terinfeksi HIV bisa tertular melalui ASI. Beberapa anak tertular oleh virus ini melalui penganiayaan seksual. HIV tidak ditularkan melalui kontak biasa atau kontak dekat yang tidak bersifat seksual di tempat bekerja, sekolah ataupun di rumah. Belum pernah dilaporkan kasus penularan HIV melalui batuk atau bersin penderita maupun melalui gigitan nyamuk. Penularan dari seorang dokter atau dokter gigi yang terinfeksi terhadap pasennya juga sangat jarang terjadi. GEJALA Beberapa penderita menampakkan gejala yang menyerupai mononukleosis infeksiosa dalam waktu beberapa minggu setelah terinfeksi. Gejalanya berupa demam, ruam-ruam, pembengkakan kelenjar getah bening dan rasa tidak enak badan yang berlangsung selama 3-14 hari. Sebagian besar gejala akan menghilang, meskipun kelenjar getah bening tetap membesar. Selama beberapa tahun, gejala lainnya tidak muncul. Tetapi sejumlah besar virus segera akan ditemukan di dalam darah dan cairan tubuh lainnya, sehingga penderita bisa menularkan penyakitnya. Dalam waktu beberapa bulan setelah terinfeksi, penderita bisa mengalami gejala-gejala yang ringn secara berulang yang belum benar-benar menunjukkan suatu AIDS. Penderita bisa menunjukkan gejala-gejala infeksi HIV dalam waktu beberapa tahun sebelum terjadinya infeksi atau tumor yang khas untuk AIDS. Gejalanya berupa: - pembengkakan kelenjar getah bening - penurunan berat badan - demam yang hilang-timbul - perasaan tidak enak badan - lelah - diare berulang 35

- anemia - thrush (infeksi jamur di mulut). Secara definisi, AIDS dimulai dengan rendahnya jumlah limfosit CD4+ (kurang dari 200 sel/mL darah) atau terjadinya infeksi oportunistik (infeksi oleh organisme yang pada orang dengan sistem kekebalan yang baik tidak menimbulkan penyakit). Juga bisa terjadi kanker, seperti sarkoma Kaposi dan limfoma non-Hodgkin. Gejala-gejala dari AIDS berasal dari infeksi HIVnya sendiri serta infeksi oportunistik dan kanker. Tetapi hanya sedikit penderita AIDS yang meninggal karena efek langsung dari infeksi HIV. Biasanya kematian terjadi karena efek kumulatif dari berbagai infeksi oportunistik atau tumor. Organisme dan penyakit yang dalam keadaan normal hanya menimbulkan pengaruh yang kecil terhadap orang yang sehat, pada penderita AIDS bisa dengan segera menyebabkan kematian, terutama jika jumlah limfosit CD4+ mencapai 50 sel/mL darah. Beberapa infeksi oportunistik dan kanker merupakan ciri khas dari munculnya AIDS: 1. Thrush Pertumbuhan berlebihan jamur Candida di dalam mulut, vagina atau kerongkongan, biasanya merupakan infeksi yang pertama muncul. Infeksi jamur vagina berulang yang sulit diobati seringkali merupakan gejala dini HIV pada wanita. Tapi infeksi seperti ini juga bisa terjadi pada wanita sehat akibat berbagai faktor seperti pil KB, antibiotik dan perubahan hormonal. 2. Pneumonia pneumokistik. Pneumonia karena jamur Pneumocystis carinii merupakan infeksi oportunistik yang sering berulang pada penderita AIDS. Infeksi ini seringkali merupakan infeksi oportunistik serius yang pertama kali muncul dan sebelum ditemukan cara pengobatan dan pencegahannya, merupakan penyebab tersering dari kematian pada penderita infeksi HIV 3. Toksoplasmosis. 36

Infeksi kronis oleh Toxoplasma sering terjadi sejak masa kanak-kanak, tapi gejala hanya timbul pada sekelompok kecil penderita AIDS. Jika terjadi pengaktivan kembali, maka Toxoplasma bisa menyebabkan infeksi hebat, terutama di otak. 4. Tuberkulosis. Tuberkulosis pada penderita infeksi HIV, lebih sering terjadi dan bersifat lebih mematikan. Mikobakterium jenis lain yaitu Mycobacterium avium, merupakan penyebab dari timbulnya demam, penurunan berat badan dan diare pada penderita tuberkulosa stadium lanjut. Tuberkulosis bisa diobati dan dicegah dengan obat-obat anti tuberkulosa yang biasa digunakan. 5. Infeksi saluran pencernaan. Infeksi saluran pencernaan oleh parasit Cryptosporidium sering ditemukan pada penderita AIDS. Parasit ini mungkin didapat dari makanan atau air yang tercemar. Gejalanya berupa diare hebat, nyeri perut dan penurunan berat badan. 6. Leukoensefalopati multifokal progresif. Leukoensefalopati multifokal progresif merupakan suatu infeksi virus di otak yang bisa mempengaruhi fungsi neurologis penderita. Gejala awal biasanya berupa hilangnya kekuatan lengan atau tungkai dan hilangnya koordinasi atau keseimbangan. Dalam beberapa hari atau minggu, penderita tidak mampu berjalan dan berdiri dan biasanya beberapa bulan kemudian penderita akan meninggal. 7. Infeksi oleh sitomegalovirus. Infeksi ulangan cenderung terjadi pada stadium lanjut dan seringkali menyerang retina mata, menyebabkan kebutaan. Pengobatan dengan obat anti-virus bisa mengendalikan sitomegalovirus. 8. Sarkoma Kaposi.

37

Sarkoma Kaposi adalah suatu tumor yang tidak nyeri, berwarna merah sampai ungu, berupa bercak-bercak yang menonjol di kulit. Tumor ini terutama sering ditemukan pada pria homoseksual. 9. Kanker. Bisa juga terjadi kanker kelenjar getah bening (limfoma) yang mula-mula muncul di otak atau organ-organ dalam. Wanita penderita AIDS cenderung terkena kanker serviks. Pria homoseksual juga mudah terkena kanker rektum. DIAGNOSA Pemeriksaan yang relatif sederhana dan akurat adalah pemeriksaan darah yang disebut tes ELISA. Dengan pemeriksaan ini dapat dideteksi adanya antibodi terhadap HIV, hasil tes secara rutin diperkuat dengan tes yang lebih akurat. Ada suatu periode (beberapa minggu atau lebih setelah terinfeksi HI) dimana antibodi belum positif. Pada periode ini dilakukan pemeriksaan yang sangat sensitif untuk mendeteksi virus, yaitu antigen P24. Antigen P24 belakangan ini digunakan untuk menyaringan darah yang disumbangkan untuk keperluan transfusi. Jika hasil tes ELISA menunjukkan adanya infeksi HIV, maka pada contoh darah yang sama dilakukan tes ELISA ulangan untuk memastikannya. Jika hasil tes ELISA yang kedua juga positif, maka langkah berikutnya adalah memperkuat diagnosis dengan tes darah yang lebih akurat dan lebih mahal, yaitu tes apusan Western. Tes ini juga bisam enentukan adanya antibodi terhadap HIV, tetapi lebih spesifik daripada ELISA. Jika hasil tes Western juga positif, maka dapat dipastikan orang tersebut terinfeksi HIV. PENGOBATAN Pada saat ini sudah banyak obat yang bisa digunakan untuk menangani infeksi HIV: 1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - AZT (zidovudin) 38

- ddI (didanosin) - ddC (zalsitabin) - d4T (stavudin) - 3TC (lamivudin) - Abakavir 2. Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Nevirapin - Delavirdin - Efavirenz 3. Protease inhibitor - Saquinavir - Ritonavir - Indinavir - Nelfinavir. Semua obat-obatan tersebut ditujukan untuk mencegah reproduksi virus sehingga memperlambat progresivitas penyakit. HIV akan segera membentuk resistensi terhadap obat-obatan tersebut bila digunakan secara tunggal. Pengobatan paling efektif adalah kombinasi antara 2 obat atau lebih, Kombinasi obat bisa memperlambat timbulnya AIDS pada penderita HIV positif dan memperpanjang harapan hidup. Dokter kadang sulit menentukan kapan dimulainya pemberian obat-obatan ini. Tapi penderita dengan kadar virus yang tinggi dalam darah harus segera diobati walaupun kadar CD4+nya masih tinggi dan penderita tidak menunjukkan gejala apapun. AZT, ddI, d4T dan ddC menyebabkan efek samping seperti nyeri abdomen, mual dan sakit kepala (terutama AZT). Penggunaan AZT terus menerus bisa merusak sumsum tulang dan menyebabkan anemia. ddI, ddC dan d4T bisa merusak saraf-saraf perifer. ddI bisa merusak pankreas. Dalam kelompok nucleoside, 3TC tampaknya mempunyai efek samping yang paling ringan. Ketiga protease inhibitor menyebabkan efek samping mual dan muntah, diare dan gangguan perut. 39

Indinavir menyebabkan kenaikan ringan kadar enzim hati, bersifat reversibel dan tidak menimbulkan gejala, juga menyebabkan nyeri punggung hebat (kolik renalis) yang serupa dengan nyeri yang ditimbulkan batu ginjal. Ritonavir dengan pengaruhnya pada hati menyebabkan naik atau turunnya kadar obat lain dalam darah. Kelompok protease inhibitor banyak menyebabkan perubahan metabolisme tubuh seperti peningkatan kadar gula darah dan kadar lemak, serta perubahan distribusi lemak tubuh (protease paunch). Penderita AIDS diberi obat-obatan untuk mencegah infeksi ooportunistik. Penderita dengan kadar limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/mL darah mendapatkan kombinasi trimetoprim dan sulfametoksazol untuk mencegah pneumonia pneumokistik dan infeksi toksoplasma ke otak. Penderita dengan limfosit CD4+ kurang dari 100 sel/mL darah mendapatkan azitromisin seminggu sekali atau Mycobacterium avium. Penderita yang bisa sembuh dari meningitis kriptokokal atau terinfeksi candida mendapatkan flukonazol jangka panjang. Penderita dengan infeksi herpes simpleks berulang mungkin memerlukan pengobatan asiklovir jangka panjang. PROGNOSIS Pemaparan terhadap HIV tidak selalu mengakibatkan penularan, beberapa orang yang terpapar HIV selama bertahun-tahun bisa tidak terinfeksi. Di sisi lain seseorang yang terinfeksi bisa tidak menampakkan gejala selama lebih dari 10 tahun. Tanpa pengobatan, infeksi HIV mempunyai resiko 1-2 % untuk menjdi AIDS pada beberapa tahun pertama. Resiko ini meningkat 5% pada setiap tahun berikutnya. Resiko terkena AIDS dalam 10-11 tahun setelah terinfeksi HIV mencapai 50%. Sebelum diketemukan obat-obat terbaru, pada akhirnya semua kasus akan menjadi AIDS. Pengobatan AIDS telah berhasil menurunkan angka infeksi oportunistik dan meningkatkan angka harapan hidup penderita. 40

Kombinasi beberapa jenis obat berhasil menurunkan jumlah virus dalam darah sampai tidak dapat terdeteksi. Tapi belum ada penderita yang terbukti sembuh. Teknik penghitungan jumlah virus HIV (plasma RNA) dalam darah seperti polymerase chain reaction (PCR) dan branched deoxyribonucleid acid (bDNA) test membantu dokter untuk memonitor efek pengobatan dan membantu penilaian prognosis penderita. Kadar virus ini akan bervariasi mulai kurang dari beberapa ratus sampai lebih dari sejuta virus RNA/mL plasma. Pada awal penemuan virus HIV, penderita segera mengalami penurunan kualitas hidupnya setelah dirawat di rumah sakit. Hampir semua penderita akan meninggal dalam 2 tahun setelah terjangkit AIDS. Dengan perkembangan obat-obat anti virus terbaru dan metode-metode pengobatan dan pencegahan infeksi oportunistik yang terus diperbarui, penderita bisa mempertahankan kemampuan fisik dan mentalnya sampai bertahun-tahun setelah terkena AIDS. Sehingga pada saat ini bisa dikatakan bahwa AIDS sudah bisa ditangani walaupun belum bisa disembuhkan. PENCEGAHAN Program pencegahan penyebaran HIV dipusatkan terutama pada pendidikan masyarakat mengenai cara penularan HIV, dengan tujuan merubah kebiasaan orang-orang yang beresiko tinggi untuk tertular. Cara-cara pencegahan ini adalah: 1. Untuk orang sehat - Abstinens (tidak melakukan hubungan seksual) - Seks aman (terlindung) 2. Untuk penderita HIV positif - Abstinens - Seks aman - Tidak mendonorkan darah atau organ - Mencegah kehamilan - Memberitahu mitra seksualnya sebelum dan sesudah diketahui terinfeksi 41

3. Untuk penyalahguna obat-obatan - Menghentikan penggunaan suntikan bekas atau bersama-sama - Mengikuti program rehabilitasi 4. Untuk profesional kesehatan - Menggunakan sarung tangan lateks pada setiap kontak dengan cairan tubuh - Menggunakan jarum sekali pakai Bermacam-macam vaksin sudah dicoba untuk mencegah dan memperlambat progresivitas penyakit, tapi sejauh ini belum ada yang berhasil. Rumah sakit biasanya tidak mengisolasi penderita HIV kecuali penderita mengidap penyakit menular seperti tuberkulosa. Permukaan-permukaan yang terkontaminasi HIV dengan mudah bisa dibersihkan dan disucihamakan karena virus ini rusak oleh panas dan cairan desinfektan yang biasa digunakan seperti hidrogen peroksida dan alkohol.

42

Kandidiasis
Penyakit jamur, yang bersifat akut atau sub akut disebabkan oleh spesies

Candida, biasanya oleh spesies candida albicans dan dapat mengenai mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan septikemia, endokarditis, atau meningitis. Dapat menyerang semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Jamur penyebabnya terdapat pada orang sehat sebagai saprofit Etio : Candida albicans yang dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa vagina, dan feses orang normal. Sebagai penyebab endokarditis kandidosis ialah C.parapsilosis dan penyebab kandidosis septikemia adalah C.tropicalis. Klasifikasi : Kandidiasis Selaput Lendir a) Kandidiasis oral (thrush) b) Perleche c) Vulvovaginitis d) Balanitis atau balanopostitis e) Kandidiasis mukokutan kronik f) Kandidiasis bronkopulmonar dan paru Kandidiasis Kutis a) Lokalisata : -daerah intertriginosa, daerah perianal b) Generalisata c) Paronikia dan onikomikosis d) Kandidiasis kutis granulomatosa Kandidiasis Sistemik a) Endokarditis b) Meningitis c) Pielonefritis d) Septikemia 43

 Reaksi id (kandidid) Patogenesis : Infeksi kandida dapat terjadi, apabila ada faktor predisposisi endogen maupun eksogen. Faktor Endogen : 1. Perubahan fisiologik a. Kehamilan, karena perubahan pH dalam vagina b. Kegemukan, karena banyak keringat c. Debilitas d. Iatrogenik e. Endokrinopati, gangguan gula darah kulit f. Penyakit kronik : TB, SLE dengan keadaan umum yang buruk 2. Umur : Orang tua dan bayi lebih mudah terkena infeksi karena status imunologiknya tidak sempurna 3. Imunologik : Penyakit genetik Faktor Eksogen : a. Iklim, panas, dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat b. Kebersihan kulit c. Kebiasaan berendam kaki dalam air yang terlalu lama menimbulkan maserasi dan memudahkan masuknya jamur d. Kontak dengan penderita, misalnya pd thrush, balanopostitis Gejala Klinis : I. Kandidosis Selaput Lendir a. Thrush : Biasanya mengenai bayi, tampak pseudomembran putih coklat muda kelabu yang menutup lidah, palatum mole, pipi bagian dalam, dan permukaan rongga mulut yang lain. Lesi dapat terpisah pisah dan tampak seperti kepalan susu pada rongga mulut. Bila pseudomembran terlepas dari dasarnyatampak daerah yang basah dan merah. Pada glositis kronik, lidah tampak halus dengan papila yang atrofik atau lesi berwarna putih di tepi atau dibawah 44

permukaan lidah. Bercak putih ini tidak tampak jelas bila penderita sering merokok b. Perleche : Lesi berupa fisur pada sudut mulut; lesi ini mengalami maserasi, erosi, basah, dan dasarnya eritematosa. Faktor predisposisinya ialah defisiensi riboflavin. c. Vulvovaginitis : Biasanya sering trdapat pada px DM karena kadar gula darah dan urin yang tinggi dan pada wanita hamil karena penimbunan glikogen dalam epitel vagina. Keluhan utama ialah gatal di daerah vulva. Pada yang berat terdapat pula rasa panas, nyeri sesudah miksi, dan dispareunia. Pada pemeriksaan yang ringan tampak hiperemia di labia minora, introitus vagina, dan vagina terutama 1/3 bagian bawah. Sering pula terdapat kelainan yang khas ialah bercak-bercak putih kekuningan. Pada kelainan yang berat juga terdapat edema pada labia minora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia minora dan sekitar introitus vaginal. Fluor albus berwarna kekuningan . Tanda yang khas ialah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan. Gumpalan tersebut berasal dari massa yang terkelupas dari dinding vulva atau vagina terdiri atas bahan nekrotik, sel-sel epitel dan jamur. II. Kandidosis Kutis a) Kandidiasis intertriginosa : lesi di daerah lipatan kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki, glans penis, dan umbilikus, berupa bercak yang berbatas tegas, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilingi oleh satelit berupa vesikel dan pustul kecil atau bula yang bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, dengan pinggir yang kasar dan berkembang seperti lesi primer. b) Kandidiasis perianal : Lesi berupa maserasi seperti infeksi dermatofit tipe basah. Penyakit ini menimbulkan pruritus ani.

45

c) Kandidiasis kutis generalisata : Lesi terdapat pada glabrous skin (kulit tidak berambut), biasanya juga di lipat payudara, intergluteal dan umbilikus. Sering disertai glositis, stomatitis dan paronikia. III. Balanitis atau balanopostitis : Px mendapat infeksi dari kontak seksual dengan wanitanya yang menderita vulvovaginitis, lesi berupa erosi, pustula dengan dinding yang tipis, terdapat pada glans penis dan sulkus koronarius glandis. IV. Kandidiasis Mukokutan Kronik : Penyakit ini timbul karena adanya kekurangan fungsi leukosit atau sistem hormonal, biasanya terdapat pada penderita dengan bermacam-macam defisiensi yang bersifat genetik, umumnya terlihat pada anak-anak. Gambaran klinisnya mirip penderita dengan defek poliendokrin. V. Paronikia dan Onikomikosis : Diderita oleh orang-orang yang pekerjaanya berhubungan dengan air, bentuk ini tersering didapat. Lesi berupa kemerahan, pembengkakan yang tidak bernanah, kuku menjadi tebal, mengeras dan berlekuk lekuk, kadang berwarna kecoklatan, tidak rapuh tetap berkilat dan tidak terdapat sisa jaringan di bawah kuku seperti pada tinea unguium. VI. Diaper rash : Sering terdapat pada bayi yang popoknya selalu basah dan jarang diganti yang dapat menimbulkan dermatitis iritan, juga sering diderita neonatus sebagai gejala sisa dermatitis oral dan perianal. VII. Kandidiasis granulomatosa : Sering menyerang anak-anak, lesi berupa papul kemerahan tertutup krusta tebal berwarna kuning kecoklatan dan melekat erat pada dasarnya. Krusta dapat menimbul seperti tanduk sepanjang 2 cm, lokalisasinya sering terdapat di muka, kepala, badan, tungkai, dan farings. VIII. Kandidosis Sistemik : a. Endokarditis : Sering pada px morfinis sebagai akibat komplikasi penyuntikan yang dilakukan sendiri, juga dapat diderita oleh px sesudah operasi jantung.

46

b. Meningitis : Karena penyebaran hematogen jamur, gejalanya sama dengan meningitis TB, atau karena bakteri lain. c. Reaksi id (kandidid) : Karena adanya metabolit kandida, klinisnya berupa vesikel-vesikel yang bergerombol, terdapat pada sela jari tangan atau bagian badan yang lain mirip dermatofitid. Di tempat tersebut tidak ada elemen jamur. Bila lesi kandidiasis diobati, kandidid akan menyembuh. Jika dilakukan uji kulit dengan kandidin (Ag kandida) membei hasil positif. Dx : Pemeriksaan langsung : Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu (pseudohifa). Pemeriksaan biakan : Ditanam dalam agar dekstrosa glukosa Saboraud, dapat pula agar dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Perbenihan dismpan dalam suhu kamar atau 37o C, koloni tumbuh setelah 24-48 jam berupa yeast like colony. Identifikasi kandida albicans dilakukan dengan membiakkan tumbuhan tersebut pada commeal agar. Pengobatan : Menghindari atau menghilangkan faktor predisposisi. Topikal : a. Larutan ungu genthion -1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit, dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari. b. Nistatin : krim salep, emulsi c. Amfoterisin B d. Grup azol : mikonazol 2% berupa krim atau bedak, klotrimazol 1% berupa bedak, larutan dan krim. e. Tiokonazol, bufonazol, isokonazol f. Siklopiroksolamin 1% larutan krim g. Antimikotik yang lain yang berspektrum luas 47

 Sistemik : a. tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi lokal dalam saluran cerna, obat ini tidak diserap oleh usus. b. Amfoterisin B diberikan IV untuk kandidosis sistemik. c. Kandidiasis vaginalis dapt diberi kotrimazol 500mg pervaginam dosis tunggal, sistemik dapat diberikan ketokonazol 2x200mg selama 5 hari atau dengan itrakonazol 2x200mg dosis tunggal atau dengan flukonazol 150mg dosis tunggal. d. Itrakonazol : Bila dipakai untuk kandidosis vulvovaginitis dosis untuk orang dewasa 2x100mg sehari, selama 3 hari. Prognosis : Umumnya baik, bergantung pada berat ringannya faktor predisposisi.

48

Trikomoniasis
DEFINISI Trikomoniasis Trichomonas. ETIOLOGI Genus Trichomonas yang merupakan parasit pada manusia : o Trichomonas hominis GIT o Trichomonas tenax rongga mulut o Trichomonas vaginalis UGT MORFOLOGI Bentuk lonjong / pyriformis Ukuran : 7-23 x 5-23 Mempunyai satu nukleus bentuk oval dan mengandung kromatin inti berupa butir-butir halus yang tersebar rata. Sitoplasma mengandung granula siderophil Cytostome tidak nampak jelas Mempunyai alat gerak : 1. 4 flagella anterior berpangkal pada blepharoplast 2. Undulating membran pd panjang tubuh dengan 1 flagella di bagian tepinya 3. Axostyle berjalan di pertengahan tubuh dan menonjol di ujung posterior Siklus hidup : Habitat : - wanita :vagina & sekitarnya - laki-laki : kelenjar Prostat & sekitarnya - uretra Berkembang biak dengan longitudinal binary fission 49 merupakan infeksi yang disebabkan oleh parasit

pH vagina optimal : 3,8-4,9 (lebih basa) Di dalam vagina memakan bakteri, leukosit dan sisa epitel. Diluar habitat : pd suhu 0C tahan 5 hari, suhu 50C mati Jumlah penderita wanita > pria RSCM Jakarta : 16 % pasien klinik Obstetri 25 % pasien klink Ginekologi. USA Eropa Timur : 18-25 % wanita hamil : 30-40% pasien klinik Ginekologi

EPIDEMIOLOGI

Wanita usia 20-44 th > remaja dan lansia Cara Penularan : 1. Secara langsung melalui hub. seksual (STD). 2. Secara tidak langsung : alat-alat mandi dan tempat duduk toilet 3. Melalui jalan lahir pada neonatus

PATOLOGI Masa inkubasi : 4-28 hari Pada wanita : terjadi reaksi radang dan erosi pada mukosa vagina terjadi degenerasi dan deskuamasi sel-sel epitel infiltrasi sel-sel radang : limfosit, netrofil dan sel plasma vagina mengeluarkan sekret yang mengandung lekosit, sel epitel

dan Trichomonas vaginalis, sekret tsb menutupi mukosa vagina dan cervix serta banyak berkumpul di fornix post. Pemeriksaan in spekulo : mukosa tampak hiperemi disertai peteki Pada infeksi lanjut : terjadi granulasi dan nekrosis GEJALA KLINIS 1. Leukorrhea/ fluor albus/ keputihan 50

Sekret seropurulen, putih kekuningan atau kehijauan, berbuih, bau tidak enak 2. Pruritus vagina dan vulva Rasa gatal dan panas di daerah vagina dan vulva 3. Disuria Nyeri saat kencing, bila terjadi uretritis 4. Dispareunia Nyeri saat hubungan seksual Gejala- gejala tersebut bisa bertambah dan mengalami eksaserbasi setelah menstruasi. Pada laki-laki : Infeksi sering berjalan laten dan tidak timbul gejala. Dapat menyebabkan uretritis, prostatitis, dan prostatovesikulitis DIAGNOSIS Berdasarkan : 1. Gejala klinis 2. Diagnosa pasti : menemukan Trichomonas vaginalis dari pemeriksaan mikroskopis sekret vagina, uretra dan prostat, serta urin dengan membuat sediaan basah/ hapusan yang diwarnai Giemsa. Biakan dari sekret vagina dapat dilakukan apabila hasil pemeriksaan mikroskopis negatif PENATALAKSANAAN Prinsip terapi : 1. Pasangan seks juga harus diterapi untuk menghindar fenomena ping-pong . 2. Memperhatikan fokus-fokus infeksi di luar vagina (kelenjar Bartholini dan uretra) dengan memberikan terapi per oral dan lokal. D.O.C : Metronidazole Dosis : wanita 3x250 mg p.o selama 10 hr 2 gr dosis tunggal 500 mg vag. supp. 10 hr 51

laki-laki 2x250 mg p.o 10 hari 2 gr dosis tunggal Obat-obat lain : Tinidazole, Seknidazole, Nimorazole, Ornidazole PENCEGAHAN 1. Menjaga hygiene seksual,yaitu tidak berganti-ganti pasangan seks dan menghindari berhubungan dengan sumber infeksi. 2. Penderita dan pasangan diobati dengan tuntas 3. Menjaga hygiene alat mandi dan toilet 4. Tidak melakukan hub. seks bebas (no married, no sex)

52

Obat Jamur
PENDAHULUAN Penyakit infeksi yang disebabkan jamur disebut mikosis dan biasanya bersifat kronik. Kebanyakan infeksi jamur biasanya superfisial dan hanya melibatkan kulit, tetapi dapat juga menembus kulit, yang dapat menyebabkan infeksi subkutaneus. Infeksi jamur yang paling sulit diobati yaitu mikosis sistemik yang sering mengancam kehidupan. Tidak seperti bakteri jamur biasanya sel eukariotik. Jamur mempunyai dinding sel kaku yang mengandung kitin dan juga polk sakarida, dan membran selnya terdiri dari ergosterol. Karena itu, infeksi jamur biasanya resisten terhadap antibiotika yang digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Sebaliknya, bakteri resisten terhadap obat-obat anti jamur. Insidens penyakit infeksi jamur meningkat pada sejumlah individu dengan penekanan imun (misalnya, kanker, pasien transplantasi) serta pada penderita AIDS. Penderita-penderita ini sering kali menderita infeksi dan jamur oportunistik, selalu seperti menjadi meningitis masalah di kriptokokus beberapa atau aspergilus. Mikosis endemik seperti blastomikosis, koksidioidomikosis histoplasmosis daerah. Kemampuan anti jamur azol merupakan kemajuan pengobatan infeksi sistemik karena obat ini kurang toksik dibandingkan amfoterisin B. Gambar 42.1 menunjukkan secara klinis manfaat obat-obat anti jamur. 11. OBAT-OBAT UNTUK INFEKSI JAMUR SUBKUTANEUS DAN SISTEMIK Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan mikosis subkutan dan sistemik adalah amfoterisin B, flusitosin dan grup barn azol sepert ketokonazol, flukonazol dan itrakonazol. A. Amfoterisin B Amfoterisin B dibuat dari Streptomyces nodosus berupa antibiotika makrolid polien alamiah. Selain potensi toksiknya, amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk pengobatan infeksi mikosis sistemik. Obat ini 53

kadang-kadang digunakan dalam bentuk kombinasi dengan flusitosin sehingga menurunkan (kurang toksik) kadar amfoterisin B.

1. Mekanisme kerja: Beberapa molekul polien berikatan denganergosterol yang berada dalam membran sel pada sel jamur sensitif untuk membentuk lubang atau saluran yang melibatkan ikatan hidrofobik antara segmen lipofilik antibiotika polien dan grup sterol . Hal ini mengganggu fungsi membran, menyebabkan elektrolit (terutama kalium) dan molekul-molekul kecil keluar dari sel sehingga menimbulkan kematian set. Karena antibiotika polien lebih suka mengikat ergosterol dibandingkan kolesterol, sterol ini dijumpai padamembran mamalia yang memberikan suatu spesifisitas relatif(tidak absolut). 2. Spektrum anti jamur: Amfoterisin B bersifat fungsisidal atau fungistatika, tergantung organisms can konsentrasinya. Obat ini efektif untuk kebanyakan jamur seperti Candida albicans, Histoplasma capSulatum,
Cryptococcus

neoformans,

coccidiodies immtis, banyak strain aspergilus dan blastomuces dermatitidis. 3.Resistensi: Resistensi jamur (meskipun tidak sering) berkaitan dengan menurunnya ergosterol pada membran jamur. 4. Farmakokinetik: Amfoterisin B diberikan melalui infus intravena. Pemberian intratekal kadang-kadang dilakukan untuk pengobatan meningitis yang disebabkan oleh jamur yang sensitit terhadap obat ini. Obat ini secara ekstensif berikatan dengan protein plasma dan dicistribusikan ke seluruh tubuh yang akan berikatan kuat dengan jaringan tubuh. Adanya inflamasi menyebabkan penetrasi obat ini bervariasi dalam cairan tubuh tetapi sedikit dijumpai dalam cairan serebrospinaslis, cairan vitreus atau cairan amnion. Namun demikian, obat ini tidak melewati plasenta. Kadar obat yang rendah terutama metabolitnya dijumpai dalam urine dalam waktu yang cukup lama beberapa diantaranya juga dieliminasi melalui empedu. Penyesuaian dosis tidak diperlukan pada penderita gangguan hati atau ginjal. Preparat-preparat amfoterisin B liposomal juga tersedia dan menunjukkan efektivitas terapeutika. 5. efek samping: Amfoterisin B mempunyai indeks terapeutika yang rendah. 54

Dosis total harian tidak boleh melebihi 1,5 mg kgBB. Uji dengan dosis kecil selalu diberikan untuk mengetahui tingkat negatif respons pasien, misalnya, anafilaktik atau konvulsi. Manifestasi toksik lainnya termasuk yang di bawah ini: a. demam meninggi: efek ini timbul pada pemberian intravena tetapi biasanya menghilang pada pemberian obat yang berulang. Premedikasi dengan steroid dan antipertik dapat mencegah kejadian ini b. gangguan ginjal:meskipun kadar obat yang rendah dieksresikan dalam urin pasien dapat mengalami gangguan fungsi ginjal(menurunya laju filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus) c. Hipotensi: Dapat terjacii penurunan tekanan clarah yang berkaitan dengan adanya hipokalemia, sehingga memerlukan pemberian kalium clan harus hati-hati pada penderita yang menclapat digitalis. d. Anemia: Anemia normositik, normokromik yang disebabkan oleh supresi produksi eritrosit reversibel clapat terjadi. Hal ini mungkin
e.

dieksaserbasi

pada

penderita

dengan

HIV

yang

mendapatkan zidovudin. Efek neurologik: Pemberian intratekal dapat menyebabkan gangguan neurologik yang bervariasi.
f.

Tromboflebitis: Dengan menambah heparin ke dalam infus clapat mengurangi gejala ini.

g. dapat mengurangi gejala ini. B. Flusitosin Flusitosin [floo SYE toe seen] (5-FC) adalah suatu antimetabolit pirimidin sintetik yang digunakan hanya dalam bentuk kombinasi dengan amfoterisin untuk mengobati mikosis sistemik clan meningitis yang disebabkan oleh Criptococcus neoformans clan Kandida. Mekanisme kerja: Obat ini memasuki sel melalui enzim permease sitosin spesifik clan enzim ini tidak dijumpai dalam sel mamalia. Obat ini kemudian dirubah secara bertahap menjadi asam 555

fluorodeoksiuridilat; nukleotida palsu ini menghambat timidilat sintetase, sehingga meniadakan asam timidilat organisms, suatu komponen esensial DNA (Gambar 34.3). Pirimidin tak alamiah juga dimetabolisme menjadi nukleotida (5-FUTP) clan bergabung kedalam RNA jamur sehingga merusak sintesis asam nukleat clan protein. Kombinasi flusitosin clan amfoterisin B bersifat sinergistik [Catatan: Amfoterisin B mempengaruhi permeabilitas sel, sehingga memudahkan flusitosin mempenetrasi sel].
2.

Spektrum anti jamur: Flusitosin adalah fungistatika clan efektif mengobati kromoblastomikosis clan dalam bentuk kombinasi, efektif untuk kandidiasis clan kriptokokosis. Resistensi: Resistensi clapat berkembang selama pengobatan clan dengan alasan ini flusitosin tidak diberikan secara tunggal sebagai obat antimikotik kecuali untuk kromoblastomikosis. Laju kejadian sel jamur yang resisters lebih renclah dengan kombinasi amfoterisin B clibandingkan flusitosin tunggal. Menurunnya kadar setiap enzim dalam perubahan 5-FC menjadi 5-FU atau meningkatkan sintesis sitosin clapat mencegah resistensi. Farmakokinetik: Flusitosin diabsorbsi dengan baik pada pemberian oral, didistribusikan ke seluruh cairan tubuh clan p enetrasinya baik ke dalam cairan serebrospinalis (CSS). 5- Fluorourasil clapat dideteksi pada pasien clan mungkin disebabkan oleh metabolisms 5-FC oleh bakteri intestinum. Ekskresi kedua obat ini clan metabolitnya melalui fitrasi glomerulus clan dosis harus disesuaikan pada penderita gangguan ginjal. 5. Efek samping: Beberapa dari efek samping ini mungkin berkaitan dengan pembentukan 5-FU oleh organisms intestinal dari 5-FU.
a.

2.

2.

Toksisitas hematologik: Flusitosin menyebabkan neutropenia, trombositopenia, reversibel dan biasanya menyebabkan penekanan sumsum tulang. Perlu perhatian yang serius pada penderita yang mendapatkan radiasi atau kemoterapi dengan obat-obat yang menekan 56

sumsum tulang.
b.

Gangguan hati: Gangguan hati reversibel dengan elevasi transaminase serum dan alkalin fosfatase dapat terjadi.

r. Gangguan saluran cerna: Mual, muntah dan diare sering terjadi, dan enterokolitis berat dapat terjadi. C. Ketokonazol Ketokonazol [kee toe KON a zole], suatu pengganti imidazol, merupakan satu keluarga azol yang bermanfaat dalam pengobatan mikosis sistemik. Selain terhadap aktivitas anti jamurnya, ketokonazoljuga menghambat sintesis steroid gonadal dan adrenal manusia dengan menghambat liase C17-20, 11/3-hid roksi lase dan pecahnya rantai samping kolesterol; sehingga, dapat menekan sintesis testosteron dan kortisol.
1.Mekanisme kerja: Ketokonazol

berinteraksi dengan C-14 demetilase

(enzim P-450 sitokrom) untuk menghambat demetilasi lanosterol menjadi ergosterol yang merupakan sterol penting untuk membran jamur (Gambar 34.4). Penghambat ini mengganggu fungsi membran dan meningkatkan permeabilitas. Ketokonazolbekerja secara adiktif dengan flusitosin terhadap Kandida tetapi mengantagonis aktivitas anti jamur amfoterisin B
2.Spektrum

anti

jamur:

Ketokonazol

bersifat

fungistatika

atau

fungisida tergantung dosis. Meskipun obat ini aktif terhadap jamur yang sama dengan amfoterisin B, ketokonazol lebih berguna untuk pengobatan histoplasmosis. Ketokonazol juga efektif terhadap koksidiomikosis non-meningeal dan blastomikosis. Kandida dan beberapa infeksi dermatofitik lain termasuk yang resisters terhadap griseofulvin juga rentan terhadap obat ini.
3.Resistensi: Belum 4.Farmakokinetik:

ditemukan resistensi selama diobservasi. Ketokonazol hanya diberikan per-oral. Obat ini larut

dalam asam lambung dan diabsorpsi melalui mukosa lambung. 57

Makanan,

antasida,

simetidin

dan

rifampisin

mengganggu

absorbsinya. Coca-cola yang bersifat asam meningkatkan absorbsi obat ini. Obat ini berikatan kuat dengan protein plasma. Meskipun penetrasinya ke jaringan terbatas, obal ini efektif dalam mengobati histoplasmosis di paru-paru, tulang, kulit dan jaringan lunak. Obat ini tidak menembus cairar serebrospinalis. Metabolisms yang ekstensif terjadi di hati. Induksi sistem enzim P-450 di hati (lihat hal. 14) memendekkar waktu paruh ketokonazol, tetapi obat ini dapat juga menghambat sitokrom P-450 tertentu untuk meningkatkan efek beberapa obat lain. Ekskresinya terutama melalu empedu. Kadar obat induk dalam urine sangat rendah sehingga tidak efektif terhadap infeksi mikotik saluran kemih. 5. Efek samping , Efek- efek tersebut terutama dalarn saluran cerna. Seiain terhadap reaksi alergi , efek toksik lain meliputi hal di bawh ini:
a.

Gangguan saluran Cerna: merupakan efek camping yang paling seeing. Efek endokrin: Gangguan ini disebabkan oleh ponghambatan sintesis steroid dan adrenal oleh ketokonazol. Efekefek ini berupa ginekomastia menstruasi enurunan libido, impotensi dan ketidak-teraturan

a.

b.

Gangguan fungsi hati: Meskipun insiders rendah, gangguan fungsi hati disertai peningkatan kadar transminase serum merupakan manifestasi toksik yang serius. Ketokonazol dapat berakumulasi pada penderita gangguan fungsi hati. Konsentrasi obat dalarn plasma harus dinionitor pada penderita terse-but.

b . Kontraindikasi:

Ketokonazol dan amfoterisin B tidak boleh

diberikan bersamaan.
c.

Interaksi obat: Dengan menghambat sitokrom P-450, ketokonazo.!dapat meningkitkan efek toksik siklosporin, fenitoir dan 58

antagonis anfibistamin-H I I, terfenadin dan astemizol. Obat ini juga meningkatkan kadar sukralfat. Tolbu t amid dan warfarin. Rifampisin, suatu!nduser sistem sitokrom P-450 dapat memperpendek masa Keria ketokonazol dan azol lainnya.. Obat-obat ya n g me n u r u n k a n k e asaman lambung seperti penyekat H,-receptor dan antasida juga menurunkan absorbsi obat ini. D. Flukonazol Flukonazol [flooo KON a zolel secara klinik penting karna efek camping endokrinnya yang keoil dihandingkan ketokonazol dan penetrasinya yang baik ke dalamm CSF flukonazol diberikan untuk profilaktik, memberkan hasil yang baik untuk menurunkan infeksi jamur pada penerima trarisplantasi Surnsum tulang.
1.

Mekanisme kerja: Obat ini menghambat sintesis ergostpro membran jamur seperti ketokonazol. Spektrum antijamur: Obit ini mertipakan obat pilihan untuk Criptococcus domikosis. blastomikosis, neoformans, Flukonazol kandidiasis untuk dan kandidemia histoplasmois. dan koksidioi pengobatar juga bermanfaat dalarn

1.

Infeksi-infeks

tersebut ditandai dengan tingginya laju relaps, dan flokonazlo terbukti efektif pada, pongobatan ineksi kronik
2.

Resistensi: Gagalnya pengobatar perna dilaporkan pads penderita HiV. Farmakokinetik: Flukonazola diberikan per-oral atau intravena

2.

Absorbsinya baik, obat ini t i dak tergantung pada keasaman lambung seperti haInva kctokonazol, ikatannya mini mal dengan protein plasma
p

Pengikatan tidak

ini

penting

terutama

dalarn obat ini

kemampuanlya mempenetrasi CSS meningen normal dan yang mengalami eradangan. seperti ketokonazol metabolismenya jelek. Obat ini diekskresikan melalu ginjal dan dosis harus diturunkan pada penderita gangguan fungsi ginjal. 59

5. Efek samping: Efek samping ini lebih kecil dibandingkan dengan ketokonazol. Obat ini ticlak rriempuriyai efek endokrinologik karena flukonazol tidak menghambat sitokrom P-450 yang bertanggung jawab pada sintesis androgen. Namun demikian, obat ini dapat menghambat sitokrom P-450 yang memetabolisme obat-obat lain yang terclaftar pada hal. 345 dalam uraian tentang ketokonazol. Selain mual dan muntah, Wit kemerahan sering terjadi. He p atitis D jarang terjadi. Laporan barn-barn ini menunjukkan bahwa flukonazol adalah suatu teratogen poten dan azol lain kemungkinan juga bersifat teratogenik. E. Itrakonazol Itrakonazol [it ra KON a zole] merupakan obat antijamur keluarga azol yang barn. Seperti flukonazol, obat ini adalah suatu triazol sintetik dan juga efek samping endokrinologiknya lebih kecil dibandingkan ketokonazol. Mekanisme kerja sama seperti azol lainnya. Itrakonazol sekarang ini merupakan obat pilihan untuk pengobatan blastomikosis. Tidak seperti ketokonazol, obat ini efektif untuk pengobatan aspergilosis, kandidemia, koksidioidomikosis serta kriptokokosis. Karena itu, obat ini mempunyai spektrum anti jamur yang lugs.
1.

Farmakokinetik: Itrakonazol diabsorbsi dengan baik pada pemberian oral dan makan dapat meningkatkan ketersediaan hayatinya. Obat ini berkaitan kuat dengan protein plasma dan distribusinya baik melalui kebanyakan jaringan tubuh termasuk tulang, sputum dan jaringan adiposa. Namun demikian, konsentrasi terapeutika tidak tercapai dalam CSS. Seperti ketokonazol, obat ini dimetabolisme secara ekstensif dalam hati. tetapi tidak menghambat sintesis androgen. Hanya dalam jumlah kecil obat ini dijumpai dalam urin sehingga ticlak pethu menurunkan closisnya pada penderita gaga) ginjal.

1.

Efek samping: Efek samping ini termasuk mual dan muntah. kulit kemerahan (termasuk pada p enderita dengan tanggap imun yang 60

lemah), hipokalemia, hipertensi, edema clan sakit kepala. Interaksi obat berikut ini juga mungkin dengan Itrakonazol. Gambar 34.5 rneringkaskan obat-obat antijamur azol. III. OBAT-OBAT UNTUK INFEKSI MIKOTIK SUPERFISIAL Jamur yang menyebabkan infeksi kulit superfisiai disebut dermatofit. Dermatofit yang sering terjadi, seperti infeksi tinea sering disalahartikan dan dirujuk sebagai infeksi racing gelang, karena jamur berbeda dengan racing dalam hal menyebabkan penyakit. A. Griseofulvin Mekanisme kerja: Obat ini masuk ke dalam sel jamur yang rentan dengan proses yang tergantung energi. Hal ini diyakini bahwa obat ini berinteraksi dengan mikrotubulus dalam jamur yang merusak serat mitotik dan menghambat mitosis . Obat ini berakumulasi di daerah yang terinfeksi, disintesis kembali dalam jaringan yang mengandung keratin, sehingga menyebabkan pertumbuhan jamur terganggu. Terapi harus dilanjutkan sampai jaringan normal menggantikan jaringan yang terinfeksi dan biasanya membutuhkan beberapa minggu sampai bulan.
2.

Spektrum antijqmur: Obat ini secara prinsip bersifat fungsistatika. ini hanya efektif terhadap trikofiton, mikrosporum clan

Obat

epidermofiton. Obat ini digunakan untuk pengobatan infeksi tinea berat yang tidak memberikan respons terhadap obat-obat anti jamur lainnya.
2.

Resistensi: Resistensi terjadi karena adanya sistem asupan tergantung energi. Farmakokinetik: makanan Preparat-preparat dengan lernalk ultra tinggi. kristalin diabsorbsi dapat

3.

secara adekuat dari saluran cerna. Absorbsinya ditingkatkan apabila disertai Fenobarbital mempengaruhi absorbsi griseofulvin. Secama topikal griseofulvin 61

tidak efektif. Griseofulvin berdistribusi balk ke jaringan keratin yang terinfeksi dan akan berikatan; karena itu, obat ini cocok untuk pengobatan infeksi dermatofitik. Konsentrasinya dalam jaringan lain dan cairan tubuh lebih rendah. Griseofulvin secara ekstensif dirnetabolisme menjadi bentuk demetilisasi dan glukoronidase. Griseofulvin menginduksi aktivitas sitokrom P-450 hepatik dan dapat meningkatkan laju metabolisme sejumlah obat termasuk antikoagulan oral (lihat hal. 199). Ekskresi obat ini melalui ginjal, terutama sebagai metabolic.
4.

Efek samping: Toksisitas umumnya tidak menimbulkan masalah kepala, mual) pernah dilaporkan. Griseofulvin dapat

klinis, meskipun reaksi alergi dan sejurnlah efek samping (misainya, sakit menyebabkan hepatotoksisita s , dan obat ini dikontraindikasikan pada penderita porfiria intermiten Akut. Obat ini meningkatkan intoksikasi efek alkohol. Dalam laboratorium binatang, obat ini terbukti besjfat teratogenik.
B. Nistatin

Nistatin adalah suatu antibiotika polien: strUktUr. rumusan kimia, mekanisme kerja dan resistensi mirip dengan amfoterisin B. Penggunaannya terhadap kandida secara topikal terbatas karena toksisitas sistemiknya. Oba t ini tidak dabsorhsi di saluran cerna dan tidak pernah dipergunakan secara parenteral. Obat ini diberikan per-oral (swish and swallow) untuk pengobatan kandidiasis oral. Ekskresinya da!am tinja secara kuantitatif. Ffek samping jarang karena absorbsinya yang jelek tetapi biasanya menimbulkan mual dan rnuntah.
C. Mikonazol dan obat topikal lain

Mikonazol, klotn i r p azol dan ekonazol merupakan obat-oba t yang aktif secara topikal dan jarang digunakan secara parenteral karena toksisitasnya yang berat. Mekanisme , kcrja, spektruffi anti jamur, distribusi dan tips metabolisme sama rjengan ketokonazol.

62