RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RSUD ADE MOHAMMAD DJOEN RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama pasien : Umur: Diagnosa medis: CM:

Diagnosa Keperawatan: kelebihan volume cairan tubuh

tgl Dx kep Berhubungan dengan: Kegagalan Mekanisme regulasi Intake cairan yang berlebihan Intake garam (natrium) yang berlebihan. Ditandai dengan : Suara nafas tambahan Perubahan nilai ekektrolit Anasarca Ansietas Azotemia Perubahan tekanan darah Perubahan status mental Perubahan pola nafas Penurunan hematokrit Penurunan hemoglobin Dyspnea Peningkaan tekanan vena sentral Intake melebihi output Distensi vena jugularis Oliguria Orthopnea Efusi pleura Reflek hepatojugular reflek positif Perubahan tekanan arteri pulmonalis Kongesti pulmonal Gelisah Perubahan berat jenis urine Suara jantung s3 Kenaikan berat badan dalam tempo yang singkat Tujuan (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .......................... diharapkan volume cairan tubuh dalam batas normal. Dengan criteria hasil : Cardiopulmonal status: Tekanan darah sistolik dbn Tekanan darah diastolic dbn Frekuensi jantung apical dbn Urine ouput dbn Saturasi oksigen dbn Fluid balance: Mean arterial pressure dbn Central venous pressure dbn Keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam Turgor kulit lembap Berat badan stabil; Membrane mukosa lembab Hematokrit dbn Berat jenis urine dbn Tidak ada suara nafas tambahan Asites berkurang atau hilang Edema perifer berkurang atau hilang Tidak ada cramp otot Tidak ada rasa haus Tidak ada pusing Intervensi (NIC) NIC: electrolyte management Monitor level serum elektrolit yang abnormal Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit Pertahankan patensi akses IV Berikan cairan sesuai kebutuhan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Berikan cairan IV yang mengandung elektrolit dalam kecepatan aliran yang konstan Berikan suplemen elektrolit sesua instruksi dokter Konsultasi dengan dokter dalam pemberian electrolyte-sparing (spironalactone) sesuai kebutuhan Dapatkan sampel untuk pemeriksaan elektrolit (AGD, Urine, level serum) Monitor kehilangan cairan yang banyak mengandung elektrolit ( residu lambung, drainase ileostomy, diare, drainase luka, keringat) Irigasi NGT dengan normal saline Berikan antipiretik untuk mengurangi kehilangan elektrolit yang berlebihan Minimalisir konsumsi batu es oleh pasien dengan NGT Berikan lingkungan yang aman pada pasien dengan manifestasi ketidakseimbangan elektrolit Monitor dengan ketat serum potassium pada pasien dengan pemberian digitalis dan diuretic Tangani aritmia jantung Persiapkan pasien untuk dialysis NIC: electrolyte management : hypercalcemia Monitor fungsi renal (ureum, creatinin) Jangan anjurkan pemberian intake calcium (produk susu, makanan laut, kacang-kacangan, brokoli, bayam, dan suplemen) Monitor indikasi pembentukan batu ginjal (nyeri intermitten, mual, muntah, dan hematuria) Anjurkan diet kaya buah (cranberries, prune/ buah prem yang dikeringkan, plums/prem) untuk meningkatkan keasaman urine dan mengurangi resiko pembentukan batu calcium Monitor manifestas SSP terhadap hiperkalsemia: lethargy, depression, kehilangan memori, sakit kepala, confuse, coma dan perubahan kepribadian Monitor manifestasi neuro muskuler terhadap hiperkalsemia: kelemahan, malaise, paresthesia, myalgia, hypotonia, penurunan reflek tendon dalam, koordinasi yang buruk) Monitor manifestasi GI terhadap hiperkalsemia: anoreksia, nausea, muntah, nyeri abdomen, dan konstipasi Monitor manifestasi kardiovaskuler terhadap hiperkalsemia: pemendekan segmen ST, dan interval QT, interval PR memanjang, cone-shaped T wave, sinus bradycardia, heart blocks, hipertensi, henti jantung. Monitor penyebab peningkatan level kalsium (dehidrasi dan gagal ginjal) Monitor pasien dengan resiko peningkatan level kalsium berhubungan dengan reabsorpsi tulang (cedera tulang belakang, solid tumor, transplantasi ginjal) Berikan indomethacin (indocin), calcitonin, atau plicamycin (mithracin) sesuai instruksi dokter Anjurkan mobilisasi untuk mencegah bone resorption Hindari penggunaan obat antacid dalam situasi hiperkalsemia NIC: electrolyte management: hyperkalemia Monitor penyebab kenaikan level serum potassium : gagal ginjal, intake yang berlebihan dan acidosis Berikan obat sesuai instruksi dokter untuk memindahkan potassium ke dalam sel (D50% dan insulin, sodium bicarbonate, calcium chloride, calcium gluconat) Hindari penggunaan obat potassium-sparring medication ( spironalactone, aladactone, triamterene) Monitor gejala oksigenasi jaringan yang inadekuat (pucat, cyanosis, sluggish capillary refill) Berikan diuretic sesuai instruksi dokter Lakukan pemasangan kateter urinaria Berikan makanan rendah potassium : buah, daging sapi, gelatin, zaitun Monitor manifestasi neurologis hyperkalemia: kelemahan otot, penurunan sensasi, hyporefleksia, parasthesia Monitor manifestasi jantung untuk hiperkalemia: penurunan cardiac output, heart blocks, peaked T waves, fibrilasi atau asystole Lakukan respon penanganan terhadap cardiac arrest NIC: electrolyte management: hypermagnesia Monitor manifestasi cardiopulmonal : hipotensi, flushing (kemerahan pada wajah), bradicardia, depresi pernafasan, apnea, heart blocks Berikan calcium chloride (larutan 10%) sebagai efek antagonis neuromuskuler dari hipermagnesia NIC: electrolyte management: hypernatremia Monitor indikasi dehidrasi : penurunan keringat, penurunan urine, penurunan turgor kulit, dan kekeringan membrane mukosa. Monitor Insensible fluid loss (diaphoresis dan infeksi saluran pernafasan) Berikan normal saline dan plasma expander bila ada tanda hipernatremia yang terkait dengan hipovolemia Monitor manifestasi neuromuskuler: lethargy. Iritabilitas (mudah marah), kejang, coma, kaku otot, tremor, hyperreflaxia Berikan pencegahan kejang Monitor manifestasi cardiovascular: tachycardia, hipotensi orthostatic, vena leher flat NIC: electrolyte monitoring Monitor tanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, flattered or depressed T Wave, penurunan segment ST, adanya gelombang U, paresthesia, penurunan reflek, anoreksia, ventricular tachycardia atau fibrilasi, puncak gelombang T tinggi, flattered P wave, broad slurred QRS complex, block jantung yang mengarah ke henti jantung Monitor tanda dan gejala hiponatremia: disorientasi, muscle twitching, nausea, muntah, kramp abdomen, sakit kepala, kejang,lethargy, withdrawal. Coma. Monitor tanda dan gejala hipocalsemia: irritabilitas, muscle tetany, kram otot, penurunan cardiac output, segmen ST dan interval QT memanjang,perdarahan, fracture. Monitor tanda dan gejala hipomagnesia: depresi otot pernafasan, mental apathy, confusion, facial tics, spasticity, disritmia jantung Monitor tanda dan gejala hipopospathemia: kecenderungan perdarahan, kelemahan otot, parsthesia, anemia hemolitik, penurunan fungsi sel darah putih, nausea. Muntah, anoreksia dan bone demineralization. Monitor tanda dan gejala hipocloremia: hyperirritabilitas, tetany, muscular excitability, pernafasan lambat, hipotensi. NIC: hypervolemia management: Timbang BB tiap hari dan monitor kecenderungan nya Monitor status hemodinamik yang meliputi: CVP, MAP, PAP, PCWP Monitor serum albumin dan total level protein Monitor pola nafas (tanda kesulitan dalam bernafas, dyspnea, tachypnea, nafas pendek) Monitor nilai laboratorium yang berhubungan dengan retensi cairan : peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan hematocrit, dan peningkatan level osmolalitas urine. Berikan diuretic sesuai instruksi dokter Monitor level potassium setelah pemberian diuretik Tinggikan kepala tempat tidur untuk memperbaiki ventilasi Promosikan atau tingkatkan integritas kulit (monitor area yang beresiko rusak, ubah posisi dengan teratur, berikan nutrisi yang adekuat). paraf

Designed by Eka A.N., S.Kep.,Ns

Page 1