BUKU REKAM MEDIK Pasien unit Rawat Jalan (URJ) Unit Rawat Inap (URNA) ILMU KESEHATAN KULIT

DAN KELAMIN FK WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Nama DM : Bagus Ngurah Mahakrishna NIM : 06700097

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA URJ / URNA KSEHATAN KULIT DAN KELAMIN RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN No. Register : 1533170 Nama Umur Alamat : Tn. M : 34 tahun : Jemundo Tawan RT 03/01 Pekerjaan Agama Suku bangsa : Guru Swasta : Islam : Jawa

Tgl Pemeriksaan : 23-10-2012

DATA DASAR Anamnesis

Keluhan utama

: Benjolan berwarna kemerahan pada kelopak mata

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan berwarna kemerahan pada kelopak mata sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun lama-lama benjolan dirasakan membesar, dan terasa agak nyeri. Di samping itu juga mulai muncul bintilbintil kecil di bagian dahi pasien.

Pasien kurang menjaga kebersihan di daerah muka, dimana pasien hanya mencuci muka satu kali sehari, dan menggunakan sabun badan. Sebelumnya pasien belum pernah berobat, namun oleh pasien benjolan diolesi minyak tawon, serta diberi propolis. Pasien tidak memiliki riwayat terhadap alergi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti ini.

Pemeriksaan fisik

Status generalis

Keadaan umum : Cukup Kesadaran Tanda Vital : Compos mentis : Tensi : 120/70 mmhg

Nadi : 90 kali/menit Kepala/Leher : A/I/C/D : -/-/-/Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Thorax Pulmo Abdomen : Cor : S1.S2 Tunggal Reguler : Rh -/- Wh-/: Nyeri tekan : Bising Usus : + (normal) Hepar dan ginjal tidak teraba

Ekstremitas

: AKH + + + +

Edema - - -

Status Lokalis

Regio

: Kelopak mata sebelah kanan

Efloresensi

: Tampak nodus eritematosa yang berbentuk kerucut, dan di

tengahnya terdapat pustul. Dan di sekitarnya beberapa tampak papulae Pemeriksaan Penunjang

DL Gram

DAFTAR MASALAH

Benjolan berwarna kemerahan pada kelopak mata sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan agak nyeri.

RINGKASAN

Pasien Tn. M, 34 tahun datang dengan keluhan benjolan berwarna kemerahan pada kelopak mata sejak 1 minggu yang lalu.

Benjolan dirasakan agak nyeri Pasien kurang menjaga kebersihan di daerah muka ( pasien hanya mencuci muka satu kali sehari, dan menggunakan sabun badan ).

Status generalis : dalam batas normal Status Lokalis :

o o

Regio : Kelopak mata sebelah kanan Efloresensi : Tampak nodus eritematosa yang berbentuk kerucut, dan di tengahnya terdapat pustul. Dan di sekitarnya beberapa tampak papulae

DIAGNOSIS

: Furunkolosis

DIAGNOSIS BANDING

: Folikulitis

RENCANA AWAL

Diagnosis

: Furunkolosis

Terapi

: Cefadroxil 500 mg Asam fusidat 2% cream

Sidoarjo , Tgl 23-10-2012

/ Cefadroxil 500 mg

No. X

2 dd tab 1

Asam fusidat 2% cream

No.I tube

u.e

Pro Umur

: Tn. M : 34 tahun

Monitoring : Bagaimana perkembangan penyakitnya setelah mendapat pengobatan

Edukasi

: Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya. Menjaga kebersihan badan, terutama di bagian muka.

Mengetahui, tanggal : 23 Oktober 2012

Tanda tangan

(dr. Rudy Wartono Sp.KK )