PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 01 Oktober 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini senin tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus tahun dua ribu dua belas saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
dr. Solikin
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas
nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran dengan suratnya nomor 307 / VER / VI
/ 2012 / LL / ResTA tng / 134, tertanggal empat belas juni dua ribu dua belas pukul sebelas lewat
sepuluh waktu indonesia barat. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh tujuh bulan
Juni tahun dua ribu dua belas. Atas seorang penderita yang menurut keterangan adalah sebagai
berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
TKP
Pengantar
Alamat pengantar

: Ny. Linda ---------------: 20 tahun-------------------: Perempuan-----------------------------------------------------------: -------------------------------------------------------------: ----------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: Komplek Ramyan, Serang--------------------------------------------: Jalan tol (merak serang)-------: -----------------------------------------------------: ----------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN---------------------Korban mengaku telah di aniaya pada malam senin tanggal dua puluh enam bulan agustus tahun
dua ribu dua belas pada pukul dua puluh satu di Jalan tol (merak serang). Korban di pukul dan
di tampar oleh mantan suami (Tn. Fahri).
Keadaan Umum
Tekanan darah

: Baik -----------------------------------------------------------------------------: 110 / 70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh)-----------

Nadi
Pernafasan
Suhu ketiak

: 88x / menit (delapan puluh delapan kali per menit).----------------: 20 x / menit (dua puluh kali per menit).-----------------------: 36 C (tiga puluh enam derajat celcius)---------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 2 halaman

PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi atas sisi kiri terdapat luka lecet dan memar dengan warna kulit kebiruan berukuran
nol koma satu kali nol koma satu sentimeter.
2. Pada kelopak mata atas sisi sudut kanan terdapat bengkak
Lain-lain

: ----------------------------------------------------------------------------------------.

Tindakan yang dilakukan : Tidak dilakukan tindakan medis-----------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang perempuan dengan usia dua puluh tahun di temukan lecet dan memar
di daerah dahi bagian kiri, dan bengkak di daerah kelopak mata bagian sudut kanan di sebabkan
oleh kekerasan tumpul.---------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat sumpah jabatan dan
sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana (KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dokter tersebut diatas,

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

dr. Solikin
NIP :